單純性單臍動(dòng)脈對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及圍產(chǎn)結(jié)局的影響

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

蔡?hào)|閣　 萬(wàn)秋園　 張　欣　 周　妮　王蘭君　薛　翔

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單純性單臍動(dòng)脈對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及圍產(chǎn)結(jié)局的影響

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

蔡?hào)|閣 萬(wàn)秋園 張欣 周妮王蘭君薛翔

摘要目的：探討單純性單臍動(dòng)脈(ISUA) 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：選擇42例ISUA孕婦為觀察組，選擇同時(shí)間段內(nèi)80例B超檢查為正常臍帶的健康孕婦為對(duì)照組，比較正常臍帶及單臍動(dòng)脈胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及圍產(chǎn)期結(jié)局。結(jié)果：ISUA組胎兒出生體重平均較對(duì)照低 (3017±248、3359±274，P<0.05)、孕齡平均較對(duì)照組小約9d(265±6、279±3d，P<0.05)；ISUA組胎兒窒息發(fā)生率高(4.76%、6.25%，P<0.05)；FGR及SGA發(fā)生率高(14.29%、2.50%，14.29%、3.755%，P<0.05)；ISUA組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組(57.14%、37.50%，P<0.05)。ISUA組S/D、RI值增高所占比例較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：ISUA易影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、造成不良妊娠結(jié)局，孕期需加強(qiáng)胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等情況并積極進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)。

主題詞單臍動(dòng)脈 胚胎和胎兒發(fā)育 妊娠結(jié)局

單臍動(dòng)脈為常見(jiàn)的臍帶先天性發(fā)育畸形，發(fā)生率約為0.2%～2.0%[1]。單臍動(dòng)脈可單獨(dú)存在即單純性單臍動(dòng)脈(Isolated single umbilical artery，ISUA)，亦可存在其他臟器畸形和染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目的改變。通常認(rèn)為由于缺失1條臍動(dòng)脈，可能會(huì)造成胎兒循環(huán)障礙影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，造成圍產(chǎn)期不良結(jié)局如胎兒生長(zhǎng)受限 (Fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、小于胎齡兒(Small generational age，SGA)、圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)等[2]，但研究結(jié)果不一；另有研究認(rèn)為單臍動(dòng)脈的血流速度較正常臍動(dòng)脈快，因此與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有相關(guān)[3]。本研究旨在分析ISUA胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性，為指導(dǎo)產(chǎn)前咨詢與干預(yù)提供依據(jù)。

資料和方法

1一般資料選取2010年1月至2014年12月在我院住院出生、超聲檢查及出生后證實(shí)為ISUA胎兒42例為研究對(duì)象，雙胎或多胎、其它器官畸形、胎盤異常者予以剔除。隨機(jī)選擇同時(shí)段內(nèi)在本院出生的產(chǎn)期超聲檢查的80例正常胎兒為對(duì)照組，單胎，均無(wú)妊娠合并癥，孕婦分娩時(shí)年齡、產(chǎn)次與觀察組相匹配，確認(rèn)孕婦身體健康，無(wú)吸煙、嗜酒史，無(wú)畸形胎兒生育史和家族史(表1)。

表1　兩組患者的基本情況

2方法孕期采用彩色多普勒超聲(GE730)經(jīng)腹探查，臍動(dòng)脈與臍靜脈呈平行走向，在膀胱一側(cè)僅顯示一條臍動(dòng)脈，且至少兩次產(chǎn)前超聲證實(shí)和未見(jiàn)其他系統(tǒng)異常則診斷為ISUA，生后檢查臍帶血管為一根靜脈一根動(dòng)脈。記錄孕婦年齡、孕周、體重、分娩方式、新生兒性別、胎齡、出生體重、APGAR評(píng)分、臍動(dòng)脈S/D、RI值，計(jì)算胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、小于胎齡兒(SGA)發(fā)生率，F(xiàn)GR為出生體重低于同孕齡、同性別胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重小于2500 g。SGA是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。

結(jié)果

1胎兒情況及分娩方式情況對(duì)比見(jiàn)表2。ISUA組胎兒男嬰17例，女嬰25例，對(duì)照組男嬰31例，女嬰49例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ISUA組胎兒出生體重平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕齡平均較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ISUA組胎兒窒息、FGR和SGA發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ISUA組剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ISUA組因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組新生兒結(jié)局和分娩方式情況

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2臍動(dòng)脈S/D、RI值見(jiàn)表3。ISUA組S/D、RI值增高所占比例較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組臍血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比情況

討論

大量研究表明單臍動(dòng)脈己經(jīng)被認(rèn)為是合并臟器畸形、圍產(chǎn)結(jié)局差的一種提示，對(duì)于孕期超聲發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈時(shí)，要對(duì)胎兒全身各系統(tǒng)進(jìn)行全面仔細(xì)的掃查，以便早期發(fā)現(xiàn)畸形決定胎兒去留，降低出生缺陷。而對(duì)于不合并畸形的ISUA的胎兒則需嚴(yán)密檢測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育情況。本組資料顯示與臍帶正常的對(duì)照組胎兒相比，母親的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、產(chǎn)科情況等方面無(wú)差異，新生兒出生體重較對(duì)照組輕、孕齡較對(duì)照組小，ISUA組新生兒窒息發(fā)生率較對(duì)照組高，SGA及FGR發(fā)生率較對(duì)照組高，表明單純性單臍動(dòng)脈會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育有影響，造成不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高。本研究與Khalil等[4]、Hua等[1]和Ashwal等[5]的研究一致，在這些研究中，IUGR在單臍動(dòng)脈中的發(fā)生率約為20%～50%，而本研究發(fā)現(xiàn)FGR的發(fā)生率為14.29%，較之前的研究發(fā)生機(jī)率低，原因可能是本研究所針對(duì)的是低危人群即不合并臟器畸形及染色體畸形的單純性單臍動(dòng)脈胎兒。Mailath等[2]在一項(xiàng)研究中通過(guò)對(duì)136例單純性單臍動(dòng)脈的胎兒行回顧性研究結(jié)果表明，與對(duì)照相比，ISUA胎兒出生體重顯著降低、胎齡較小，行多因素分析結(jié)果顯示，單臍動(dòng)脈是IUGR及SGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示單臍動(dòng)脈可能因?yàn)樘ケP回流血量的減少，影響到胎兒發(fā)育所需的血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩出現(xiàn)低體重及圍產(chǎn)期不良結(jié)局。Christensen等[6]也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象，認(rèn)為單純性單臍動(dòng)脈增加低出生體重、早產(chǎn)、死胎的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究得出相反的結(jié)果，有研究采用病例對(duì)照方法結(jié)果表明，單臍動(dòng)脈并不增加IUGR及其他不良妊娠結(jié)局，并認(rèn)為常規(guī)的系統(tǒng)超聲對(duì)ISUA胎兒的檢查是不必要的[3]。但這些研究中缺乏病例數(shù)、缺乏新生兒出生體重的統(tǒng)計(jì)以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息的均衡，從而造成結(jié)果的偏差。

在對(duì)ISUA胎兒分娩方式的研究發(fā)現(xiàn)，ISUA組因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)的比率較對(duì)照組明顯升高，為54.17%。Ashwal 等[5]的研究結(jié)果表明單臍動(dòng)脈組的剖宮產(chǎn)率為19%，較本研究的發(fā)生率高，究其原因可能本研究中社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率高有關(guān)。推測(cè)在ISUA胎兒容易處于缺氧缺血狀態(tài)，易發(fā)生胎心異常，特別在進(jìn)入產(chǎn)程后，宮縮的作用影響胎盤血供，ISUA胎兒耐受性差，更易出現(xiàn)胎兒窘迫。因此，在ISUA胎兒分娩過(guò)程中，需密切觀察胎心變化及及是否存在胎兒窘迫，一旦發(fā)現(xiàn)有異常，均建議剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。

對(duì)于胎兒-胎盤循環(huán)的分析，理論認(rèn)為單臍動(dòng)脈胎兒雖僅通過(guò)一條臍動(dòng)脈從母體獲得營(yíng)養(yǎng)，但其血液供應(yīng)卻不受影響，當(dāng)一條臍動(dòng)脈閉鎖或缺失， 另一條臍動(dòng)脈會(huì)逐漸反應(yīng)性增粗，從而確保胎兒血氧供應(yīng)。本研究采用S/D及RI值來(lái)評(píng)估單臍動(dòng)脈胎兒臍血流的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，兩者反映的是胎兒-胎盤血液循環(huán)情況，會(huì)隨著孕周的增加而下降。本研究對(duì)單臍動(dòng)脈的S/D和RI值異常檢出率較正常臍帶的胎兒低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)ISUA時(shí)，臍動(dòng)脈反應(yīng)性增粗，血流阻力減小，以最大限度的保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)支持，以期維持其正常的生長(zhǎng)發(fā)育。但有研究發(fā)現(xiàn)，與正常胎兒相比，ISUA胎兒的胎盤質(zhì)量小。由此推測(cè)雖然單臍動(dòng)脈可通過(guò)代償性擴(kuò)張來(lái)增加血供，但仍不能達(dá)到和正常兩條臍動(dòng)脈的運(yùn)輸血液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功效，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及圍生期結(jié)局。

本研究存在一些局限，首先本研究為回顧性研究。其次，所有病例均未行染色體檢查排除染色體畸形，但有研究表明ISUA胎兒合并染色體異常的概率為0[7]，且本研究隨訪新生兒均未發(fā)現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)畸形，所以認(rèn)為對(duì)于不合并結(jié)構(gòu)畸形的胎兒進(jìn)行染色體檢查是不必要的。再次，本研究缺乏產(chǎn)后臍帶的組織病理學(xué)證實(shí)，因此可能造成假陽(yáng)性高，對(duì)此有研究對(duì)比產(chǎn)前超聲與術(shù)后病檢診斷單臍動(dòng)脈，超聲診斷單臍動(dòng)脈的靈敏度及特異度分別為86%和99%[8]。

ISUA胎兒易出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，并且導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高，因此孕期發(fā)現(xiàn)SUA時(shí)應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行全面的超聲檢查，以排除畸形，并加強(qiáng)胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩等情況并積極進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)，圍產(chǎn)期密切注意ISUA胎兒的胎心變化，為臨床對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)和正確的產(chǎn)科處理提供可靠的依據(jù)，減少圍產(chǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生，并進(jìn)一步對(duì)單臍動(dòng)脈的兒童進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪了解其生后生長(zhǎng)發(fā)育情況。

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(收稿：2015-05-04)

【中圖分類號(hào)】R714.56

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.018