經外周靜脈置入中心靜脈導管機械性靜脈炎的研究進展

●王敬

經外周靜脈置入中心靜脈導管機械性靜脈炎的研究進展

●王敬

機械性靜脈炎是PICC并發(fā)癥中發(fā)生率最高的一種，輕者增加患者身體痛苦、經濟負擔，重者可導致患者在治療結束前拔管，而影響治療。為了加強臨床護理人員對PICC相關機械性靜脈炎的了解，本文介紹了PICC相關機械性靜脈炎的形成機理、診斷標準、發(fā)生率、危險因素。

PICC；機械性靜脈炎；形成；診斷標準；發(fā)生率；危險因素

1 PICC相關機械性靜脈炎形成特點

1.1 PICC相關機械性靜脈炎形成

機械性靜脈炎是指因血管內異物活動導致血管內膜損傷和炎癥的發(fā)生，屬于急性無菌性炎癥，臨床表現為導管穿刺點局部和/或沿靜脈走向皮膚紅斑、腫脹、發(fā)熱、壓痛，嚴重者靜脈呈條索狀物，常發(fā)生在置管后一周內，它是置管后最常見的并發(fā)癥。靜脈炎的發(fā)生與血管內膜有密切相關性。靜脈內膜為一層扁平的內皮細胞，其表面由含糖蛋白和粘蛋白(prote091ycans)的多糖-蛋白質復合物(glycocalyx)所覆蓋。多糖-蛋白質復合物中含有大量肝素，具有良好的抗凝和防止血小板粘附的作用；內皮細胞本身不但能合成一些抗凝物質，而且能產生前列腺素，也能與某些重要的抑制血栓形成的物質如α2-巨球蛋白等相結合，從而具有抗血小板粘附和擴血管作用。內皮細胞的表面有蛋白質C存在，其可通過第Va和VⅢa因子滅能以及抑制血小板的第Xa因子受體，而發(fā)揮強烈的抗凝活力。此外，內皮細胞還能合成一些基底膜的組成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ類膠原等。因此，完整的血管內膜是防止纖維蛋白沉積的必備條件。在某些病理因素條件下，損傷、破壞了血管內膜會導致靜脈炎的發(fā)生。造成靜脈炎的危險因子包括：（1）導管針的材質、長度與管徑大??；（2）操作技術不良；（3）不適當的穿刺部位；（4）導管針留置的時間太長；（5）固定方法不當；（6）輸液的濃度的酸、堿性太強，或不兼容造成沉淀；PICC為侵入性操作，穿刺針管徑較粗，穿刺針、導管鞘、等易損傷血管內膜是機械性靜脈炎的發(fā)生的機制之一；PICC置入血管后會占據血管一部分空間，如果所置入的導管型號與血管管徑不對稱，導管會損傷血管內膜；PICC置入血管后會隨著肢體的運動而運動，如果運動幅度過大會導致機械性靜脈炎的發(fā)生等。

1.2 PICC相關機械性靜脈炎的診斷標準

靜脈炎的診斷分級和分型目前尚無統一標準。最早的診斷標準是英國醫(yī)學研究委員會于1957年提出，之后相繼出現了Maddox標準，Ritenberg標準，目前，臨床上普遍采用的是美國靜脈輸液護理學會靜脈炎嚴重程度分級標準。本研究也采用此標準。

表1 美國靜脈輸液護理學會靜脈炎嚴重程度分級標準

1.3 PICC相關機械性靜脈炎的發(fā)生時間

Simon Turcotte等報道了PICC相關機械性靜脈炎會導致大約6%的患者提前拔管，靜脈炎大約發(fā)生在置管后第4天至第8天，之后極少發(fā)生。另一項研究顯示機械性靜脈炎的發(fā)生時間集中在PICC置管后10天之內。

2 PICC相關機械性靜脈炎的危險因素

2.1 影響PICC相關靜脈炎的形成的因素

2.1.1 年齡與PICC相關靜脈炎的關系

老年人機體老化，血管彈性相對差，加之紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿粘度增高，易促進血液凝固和血栓形成，增加血栓性靜脈炎發(fā)生的幾率。鄧健等人對19例惡性腫瘤化療病人進行PICC分析，年齡越小，發(fā)生率越高。但也有文獻報道，年齡越大靜脈炎的發(fā)生率越高。

2.1.2 疾病與PICC相關靜脈炎的關系

Mellisa等認為腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，而靜脈炎的基本病理變化是：血管壁損傷、血流狀態(tài)改變，血液高凝狀態(tài)。所以腫瘤患者相比非腫瘤患者可能更容易患機械性靜脈炎。

2.1.3 置管靜脈與PICC相關靜脈炎的關系

梅思娟等研究顯示機械性靜脈炎發(fā)生率貴要靜脈為22.58%，正中靜脈為23.39%，而頭靜脈35.29%，發(fā)生率差異有統計學意義。張廣新等通過解剖30具置PICC導管的尸體研究顯示PICC相關機械性靜脈炎的發(fā)生與置管部位有關，貴要靜脈位置較深．解剖結構直、管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，在置管體位下是導管頂端到位最直、最短的途徑，利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的幾率相對較低；頭靜脈表淺，有分支，且管腔由下而上逐漸變細，靜脈瓣多，增加了置管的難度。易發(fā)生靜脈炎；肘正中靜脈位于皮下靜脈短粗(4mm)，不利于行PICC，但可以作為PICC置管的一個通道，當肘正中靜脈是“M”型配布時，可選擇兩端置管，近橈側置管，進針應斜向外上走頭靜脈通道；近尺側置管，進針應斜向內上，走貴要靜脈通道。由于肘正中靜脈走行與關節(jié)屈肘運動方向呈斜角，這種形態(tài)能防止導管對折及靜脈管壁和導管之間的摩擦。但導管在肘正中靜脈內的走行也相應增加，加大了接觸面，關節(jié)運動時導管受擠壓，使導管與靜脈內膜摩擦，也相應增加了機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1.4 導管移位與PICC相關機械性靜脈炎的關系

姜紅【35】等認為導管漂移與導管細軟、活動過度、血管收縮、血液流動、體位改變引起胸腔壓力改變等因素有關，并在其研究中發(fā)現1例穿刺處固定牢固無移位的導管發(fā)生多處漂移現象，即從上腔靜脈漂移至頭臂靜脈、又從頭臂靜脈漂移至頸靜脈、從頸靜脈滑下又至上腔靜脈、經上腔靜脈又漂至右心房。導管漂移不僅導致導管位置改變，影響治療效果，更是由于漂移的導管易造成對血管內膜的機械性損傷，而引起機械性靜脈炎。導管的脫出則是由于聚酯纖維套一般需34周才能被結締組織包裹固定，手臂屈伸時，肌肉帶動導管在穿刺點內外來回進出。造成對穿刺點的刺激引起出血及感染．同時增加了導管與血管的機械性摩擦，引起機械性靜脈炎【2】。

3 PICC相關機械性靜脈炎的藥物預防

目前，報道的預防PICC相關機械性靜脈炎的方法非常多，呂玉芳等報道濕熱敷預防PICC相關機械性靜脈炎發(fā)生率為7.84%。張娜等、夏彩蓮等報道水膠體敷料預防PICC相關機械性靜脈炎發(fā)生率分別為2.5%和5.56%。周欣等報道應用水膠體敷料后PICC相關機械性靜脈炎的發(fā)生率為10%。周玲麗等、何佩儀等報道多磺酸粘多糖乳膏預防PICC相關機械性靜脈炎發(fā)生率為4%。李金花報道賽膚潤預防PICC相關機械性靜脈炎發(fā)生率為1.14%。林金香[48]等報道濕熱敷聯合賽膚潤預防PICC相關機械性靜脈炎發(fā)生率為6.6%。葉秀琴利用紅花具有活血、祛瘀、消腫、止痛的功效和75%乙醇穿透性強的機理，于置管后4 h用浸濕75%紅花醇的紗布進行局部濕敷，實驗組發(fā)生率5.36%，明顯低于對照組20.37%。

4 待解決的問題當前的靜脈炎的診斷標準、嚴重程度分級不明確，應進一步研究，將其明確化，使護理人員早發(fā)現，早診斷，早治療；當前，PICC相關機械性靜脈炎的危險因素研究多是描述性研究、回顧性分析，許多危險因素與機械性靜脈炎的關系不確定，缺少前瞻性隨機對照研究；當前用于PICC置管后機械性靜脈炎的預防方法非常多，但是對各種方法的效果及成本的研究少。

（作者單位：青島大學）

[1]Vivien R,Ggriffiths,Peter Philpot. Peripherallyinserted central catheters(PICCs)： Do they have a role in the care of the critical ill patient [J]. Intensive and Critical Care Nursing,2002,18(1)：37-47.

[2]Tilton D.How to fine-tune your PICC care[J].RN.2006,69(9)：30-35.

[3]鄧群波.PICC臨床應用及護理進展[J].現代護理，2008，5（22）：136-137.

[4]Harter C,Ostendorf T，Bach A，et a1．Peripherally insetted central venous catheters for autclogous blood progenyitor cell transplantation patients with haematological malignancies [J]．Supoport Care Cance，2003，11(12)：790-794．

[5]鄒勤，杜曉紅，陳民宵，等．早期功能鍛煉預防PICC置管后肢體腫脹效果觀察[J]．護理學雜志,2008，5(23)：49-50．