一例赫賽汀治療HER-2陽性乳腺癌患者的護(hù)理體會(huì)

●李杰

一例赫賽汀治療HER-2陽性乳腺癌患者的護(hù)理體會(huì)

●李杰

目前手術(shù)治療已成為乳腺癌根治的有效治療方法，但針對(duì)人類表皮生長因子受體-2（Her-2）陽性乳腺癌患者，在化療方案表柔比星+環(huán)磷酰胺4個(gè)療程，再加紫杉醇4個(gè)療程，共8個(gè)療程。聯(lián)合化療第5個(gè)療程開始聯(lián)合靶向藥物赫賽汀治療，維持1a，可明顯提高Her-2陽性乳腺癌的無復(fù)發(fā)生存率。由于赫賽汀藥物昂貴，患者治療費(fèi)用的增高，我科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在主任的帶領(lǐng)下，積極幫助患者向中國癌癥基金會(huì)赫賽汀患者援助項(xiàng)目發(fā)出申請(qǐng)，并成功申請(qǐng)赫賽汀援助項(xiàng)目，因此選取此個(gè)案，運(yùn)用個(gè)案化管理方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，將化療聯(lián)合赫賽汀治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下進(jìn)行匯報(bào)，為以后的護(hù)理人員護(hù)理赫賽汀藥物治療患者進(jìn)行指導(dǎo)。

陽性；乳腺癌患者；護(hù)理體會(huì)

1 前言

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，占所有女性癌癥的16%，由于預(yù)期壽命增加，生活方式改變，乳腺癌發(fā)病率也在逐年上升[1]。在我國，據(jù)估計(jì)每年女性乳腺癌發(fā)病約為16.9萬，是女性第二位最常見惡性腫瘤[2]。目前，外科手術(shù)仍為乳腺癌治療的主要手段，但基礎(chǔ)與臨床研究均證實(shí)，乳腺癌在臨床確診時(shí)50%—60%已有微小轉(zhuǎn)移灶存在，單純的手術(shù)治療無法將乳腺癌根治。故作為全身治療的化療治療手段，已日益?zhèn)涫苤匾?，繼而做好化療病人的護(hù)理對(duì)病患尤為重要。而乳腺癌中的15%—25%的乳腺癌存在人類表皮生長因子受體-2（Her-2）基因擴(kuò)增或HER-2蛋白過表達(dá)[3]。國內(nèi)外臨床試驗(yàn)顯示，赫賽汀治療不僅能提高HER-2陽性乳腺癌的無復(fù)發(fā)生存率[4]，還能提高HER-2過度表達(dá)晚期乳腺癌的化療反應(yīng)率，延長疾病無進(jìn)展時(shí)間[5-6]。

秉承中國癌癥基金會(huì)的一貫宗旨，為促進(jìn)中國癌癥防治事業(yè)的發(fā)展，提高患者獲得赫賽汀的可及性，使乳腺癌患者獲得更大的支持，中國癌癥基金會(huì)接受上海羅氏制藥有限公司的援贈(zèng)的赫賽汀藥品，并成立了赫賽汀患者援助項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)援助流程的管理工作。項(xiàng)目自2011年8月正式啟動(dòng)，申請(qǐng)條件必須符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1、患者必須是經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的浸潤性乳腺癌，且免疫組化或ISH檢測為HER2陽性；2、HER2陽性標(biāo)準(zhǔn)：免疫組化+++，或免疫組化++同時(shí)ISH+，或ISH+；3、經(jīng)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)赫賽汀適應(yīng)癥的患者。附加標(biāo)準(zhǔn)：1、低收入家庭的患者或被縣、區(qū)級(jí)民政部門認(rèn)可的城市低保戶和農(nóng)村特困戶；2、早期乳腺癌患者，包括局限性早期和局部晚期乳腺癌，分期為任何T、任何N、M0，已經(jīng)接受過赫賽汀治療，并且使用赫賽汀滿6支的患者；轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，分期為任何T、任何N、M1，每年接受過赫賽汀治療，并使用赫賽汀滿6支；3、本次援助對(duì)象為持有中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者；4、患者接受本次援助藥品前自費(fèi)使用的赫賽汀必須是中國大陸包裝；5、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及附加標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足。

本文為一名56歲女性，診斷為乳腺癌，在我院行乳腺癌改良根治術(shù)，病理回報(bào)右乳外上象限浸潤性癌，非特殊類，II級(jí)，腋窩淋巴結(jié)見2/25癌轉(zhuǎn)移，并伴高血壓2級(jí)。術(shù)后行EC+TH方案，個(gè)案化療周期較長，EC方案行四個(gè)療程，每個(gè)療程間隔20天， 紫杉醇化療4療程，共8療程，化療第5療程時(shí)配合使用乳腺癌靶向藥物赫賽汀治療，協(xié)助患者申請(qǐng)中國癌癥基金會(huì)赫賽汀援助項(xiàng)目。此流程手續(xù)多、表單多，赫賽汀藥物費(fèi)用昂貴，使用劑量精準(zhǔn)不容浪費(fèi)，從申請(qǐng)到使用需要醫(yī)護(hù)人員的

齊心協(xié)力，患者也是承擔(dān)很大的心理壓力，護(hù)理方面不僅需要做好化療期間的藥物正確使用，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，更要重視心理護(hù)理，給予赫賽汀藥物結(jié)余藥物保存方法指導(dǎo)，建立赫賽汀藥物使用登記本，針對(duì)此案例個(gè)案化護(hù)理模式更為適用。在住院期間給予個(gè)性健康衛(wèi)教，講解疾病知識(shí)、化療藥物并發(fā)癥的預(yù)防及藥物使用過程中的個(gè)人管理注意事項(xiàng)，從而陪伴患者完成治療方案，得到疾病的最佳控制。

此個(gè)案化療至第三周期時(shí)伴有明顯的化療藥物毒副作用的表現(xiàn)，治療過程中給予個(gè)案常規(guī)化療藥物給藥護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征，關(guān)心患者心理變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋，化療前后給予保肝藥物、止吐藥物及改善胃功能藥物，做好有效用藥改善并發(fā)癥，減輕患者癥狀。積極配合醫(yī)生處置，并與醫(yī)生工作做好患者的心理疏導(dǎo)，最終患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)心理問題，順利出院。

2 文獻(xiàn)查證

2.1 蒽環(huán)類化療藥物護(hù)理觀察

（1）生命體征觀察：文獻(xiàn)表明蒽環(huán)類藥物在乳腺癌患者化療中具有明顯的心肌毒性影響，可造成患者心肌細(xì)胞受損。藥物造成心肌受損的機(jī)制與自由基產(chǎn)生具有密切聯(lián)系，自由基的產(chǎn)生造成了患者心肌支架結(jié)構(gòu)的破壞[4]。因此使用表柔比星、環(huán)磷酰胺化療期間，一定給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率及血壓情況，勤巡視患者有無胸悶、憋氣、心慌等不適反應(yīng)，做好基礎(chǔ)生命征的監(jiān)測。

（2）管路護(hù)理：化療藥物外滲可導(dǎo)致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，也給患者帶來額外痛苦。此患者留置PICC置管，經(jīng)PICC行化療藥物輸液治療，護(hù)理中嚴(yán)密執(zhí)行PICC輸液流程，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，并做好PICC管路維護(hù)及定期換藥。藥物外滲重在預(yù)防，輸液前嚴(yán)格執(zhí)行PICC管路使用原則，先回抽，見回血后以生理鹽水沖管確認(rèn)管路通暢、在位，可以使用后，再給予化療相應(yīng)藥物輸液，輸液速度嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，輸液過程中勤巡視，多觀察，輸液速度不宜過快，避免外滲產(chǎn)生靜脈炎。一旦發(fā)現(xiàn)外滲，立即停止給藥，可遵醫(yī)囑給予地塞米松藥物使用，切忌熱敷，可以冷敷，必要時(shí)可加用膏劑涂抹加速治愈預(yù)防潰瘍發(fā)生。

（3）血象監(jiān)測：化療藥物可引起骨髓抑制，其副作用主要是對(duì)造血細(xì)胞的損傷，血小板和白細(xì)胞半衰期縮短，細(xì)胞系干細(xì)胞數(shù)量減少[5]，蒽環(huán)類化療藥物對(duì)白細(xì)胞影響較大，其次是血小板。用藥期間，要注意預(yù)防感染，注意病室內(nèi)的消毒和嚴(yán)格的無菌操作。同時(shí)給予患者健康宣教，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身防護(hù)，提高衛(wèi)生觀念，做好口腔護(hù)理，及時(shí)刷牙，及時(shí)清理嘔吐物。也做好家屬的宣教，減少探視人數(shù)及頻次，得到家屬的配合。定期檢測血常規(guī)，必要時(shí)根據(jù)病情給予升白藥物治療。

（4）胃腸道不良反應(yīng)護(hù)理：化療藥物均能引起患者不同程度的胃腸道反應(yīng)，食欲不振、 惡心、嘔吐是化療后常見的胃腸道反應(yīng)。治療期間，應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，并觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐，如有嘔吐發(fā)生，觀察嘔吐物的性狀，做好與醫(yī)生溝通，給予相應(yīng)補(bǔ)液治療，防止誰電解質(zhì)紊亂?；熯^程中應(yīng)用止吐、保護(hù)胃黏膜用藥治療，可有效減輕患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。

（5）心理護(hù)理：術(shù)后女性第二性征缺失，加之化療藥物導(dǎo)致女性脫發(fā)，都是女性外貌體征的巨大改變，靶向藥物一支藥物劑量為440mg，市面價(jià)格為2萬余元一支，每次使用劑量根據(jù)公斤體重計(jì)算后每次治療量未必是整支藥物，會(huì)有結(jié)存，存在患者個(gè)人居家儲(chǔ)存保管，保存不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥物破損或失效，蒙受經(jīng)濟(jì)損失，也是患者的心理負(fù)擔(dān)來源之一。此時(shí)護(hù)理過程中的心理疏導(dǎo)及有效指導(dǎo)類衛(wèi)教單張尤為重要。

3 護(hù)理過程

3.1 個(gè)案簡介

李某，女，56歲，北京人，大專畢業(yè)，已婚，育有一女，均體健，宗教信仰：無，慣用普通話，工薪階層，乳腺癌術(shù)后飲食、精神較差，近兩月體重下降6公斤，本次住院由女兒照顧，個(gè)案與女兒溝通可?；颊卟〕梯^長，治療過程長，手術(shù)一側(cè)乳房切除，化療導(dǎo)致脫發(fā)嚴(yán)重，個(gè)人形象改變，患者存在嚴(yán)重地焦慮，因患者個(gè)人為知識(shí)分子，善于偽裝內(nèi)心真實(shí)想法安慰家屬，依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)（HAD），患者A得分12分：存在焦慮；D得分8分：癥狀可疑。

3.2 本次住院原因及治療經(jīng)過

患者2016年4月體檢可疑癥狀后就診我院確診乳腺癌，遂于我院行乳腺癌改良根治術(shù)。5月30日因“乳腺術(shù)后24天”收入院，病理回報(bào)：右乳外上象限浸潤性癌，非特殊類，分期為pT2N1M0，分子分型為HER-2過表達(dá)型，入院后5月31日行EC方案第一周期化療（表柔比星80mg D1+環(huán)磷酰胺1000mg D1），化療過程中應(yīng)用保肝、止吐等對(duì)癥支持治療，注意觀察化療不良反應(yīng)。6月1日行EC方案第一周期化療D2，化療過程患者無不良反應(yīng)，無不適主訴，化療結(jié)束后辦理出院。于6月21日、7月12日行AC-TH方案第二、第三療程，第二、三化療療程中明顯伴有惡心、無嘔吐，有腹痛、腹瀉，無其他不適感。于8月2日行第四周期再次入院。因個(gè)案的病理分型適合靶向藥物治療，在科主任的幫助下向中國癌癥基金會(huì)之赫賽汀患者援助項(xiàng)目遞交申請(qǐng)，成功申請(qǐng)赫賽汀援助項(xiàng)目。遂于8月22日再次入院，行紫杉醇結(jié)合赫賽汀化療治療，結(jié)合保肝、保胃、止吐、抗敏治療，治療過程順利，患者無不適主訴。于9月13日行第二次赫賽汀靶向藥物治療，無不適主訴后順利出院回家修養(yǎng)，將結(jié)存藥物帶回家保存，等待下次赫賽汀治療再次使用。

4 護(hù)理評(píng)估

筆者在護(hù)理期間擔(dān)任個(gè)案責(zé)護(hù)，照護(hù)過程與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過與個(gè)案交流觀察及查看護(hù)理記錄，運(yùn)用Gordon十一項(xiàng)健康功能評(píng)估工具，進(jìn)行資料收集作整體持續(xù)性評(píng)估，以確立個(gè)案健康問題，整理如下：

（1）健康感受、健康處理型態(tài)：患者長期分次行化療治療，治療期長，化療藥物副作用給患者帶來巨大痛苦，體態(tài)消瘦，白細(xì)胞降低，免疫力下降。

（2）排泄型態(tài)：患者第二、三次化療期間出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹痛存在，最多一日腹瀉四次，腹痛評(píng)估可達(dá)5分，影響身心狀態(tài)。

（3）營養(yǎng)、代謝型態(tài)：第二次化療和第三次化療期間存在惡心感，食欲減退，體重有輕微下降趨勢。

（4）（活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：自2016年5月手術(shù)后，患側(cè)上肢活動(dòng)受限，1月內(nèi)患側(cè)上肢逐步提高功能鍛煉，幅度由淺至深，不可過多運(yùn)動(dòng)，ADL得分80分，輕度需要他人協(xié)助。

（5）睡眠、休息型態(tài)：化療期間明顯存在惡心、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，睡眠中斷增多，加之病情使之憂慮，睡眠質(zhì)量差。

（6）認(rèn)知、感受型態(tài)：該患者為高級(jí)知識(shí)分子，退休前工作于清華大學(xué)某處教職工，對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)程度高，文化程度高，有修養(yǎng)有素質(zhì)，對(duì)整個(gè)病史及轉(zhuǎn)歸清晰明了，因此情感轉(zhuǎn)變比較隱晦，不易被察覺內(nèi)心的不接受，外表接受實(shí)際內(nèi)心存在心理焦慮和憂慮。

問題一：潛在并發(fā)癥：免疫力下降/與化療藥物降低白細(xì)胞有關(guān)

問題二：并發(fā)癥：a.惡心/與化療藥副作用有關(guān)B.腹瀉/與化療藥副作用有關(guān)

問題三：心理問題/赫賽汀藥物昂貴之結(jié)存量計(jì)算及保存、個(gè)人形象改變有關(guān)

（7）自我感受、自我概念型態(tài)：因手術(shù)切除一側(cè)乳房，導(dǎo)致女性第二性征缺失，化療導(dǎo)致脫發(fā)嚴(yán)重，女性形象嚴(yán)重?fù)p害，患者是一名知識(shí)分子，非常掩飾內(nèi)心實(shí)際的不安與灰暗。

（8）角色、人際關(guān)系型態(tài)：住院期間，家中的所有事情都交給丈夫一人打理，其女兒請(qǐng)假陪床護(hù)理，患者雖外在表現(xiàn)接受病情，坦然面對(duì)，但在后續(xù)的護(hù)理過程中能明顯感知患者內(nèi)心深處實(shí)則存在恐懼和不安。

（9）性、生殖型態(tài)：已婚，育有一女，生病后主要由女兒照顧，與患者關(guān)系良好，是患者的精神后盾。住院后其女兒、丈夫一直陪護(hù)，家庭關(guān)系和睦。

（10）應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：赫賽汀靶向藥物是此類型乳腺癌患者在化療AC方案后至TH方案結(jié)合靶向時(shí)的唯一用藥，藥物價(jià)格昂貴，是一般工薪階層難以承受的負(fù)擔(dān)，即便是有了癌癥基金會(huì)的贊助，仍然費(fèi)用昂貴，患者的家庭經(jīng)濟(jì)壓力巨大；赫賽汀共需使用數(shù)次，根據(jù)病人實(shí)際病情及醫(yī)生評(píng)估使用次數(shù)，并按體重計(jì)算每次使用劑量，存在單次治療后的結(jié)余存藥，就涉及藥物剩余劑量計(jì)算及患者居家保存問題，是患者第一次面對(duì)的新問題，也存在心理負(fù)擔(dān)。

（11）價(jià)值、信念型態(tài)：患者雖然表現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)，面對(duì)疾病坦然不抗拒，但內(nèi)心仍然存在對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的未知和對(duì)自己未來的擔(dān)憂。

5 護(hù)理問題及措施

綜合以上護(hù)理評(píng)估，確立個(gè)案以下幾個(gè)重要的健康問題，依次重要性排列優(yōu)先順序如表1、表2、表3。

6 小結(jié)

乳腺癌化療藥配合靶向藥物治療是針對(duì)乳腺癌特殊分型病例的有效治療方案，可以顯著延長疾病復(fù)發(fā)概率，提高生活質(zhì)量。但化療藥物的副作用是患者治療期間最大的痛苦之處，以及女性個(gè)人形象改變，明顯加重心理問題，孤獨(dú)，不愿外出與人交流等心理問題。加之靶向藥物費(fèi)用巨大，對(duì)于工薪階層人家經(jīng)濟(jì)能力的承受力而言，是很大的難題，而藥物使用劑量根據(jù)公斤體重計(jì)算，存在藥液結(jié)余之表象，一旦因個(gè)人保存不當(dāng)導(dǎo)致藥物藥效損壞而不能繼續(xù)使用，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)損失而言也是巨大的難題，并會(huì)加重心理壓力。

由此照顧經(jīng)驗(yàn)，筆者深刻體會(huì)在化療期間如何降低化療藥副作用的出現(xiàn)，并通過健康宣教和有效溝通、交流，分散患者注意力來減緩病情。運(yùn)用心理療法，傾聽音樂，舒緩心情，達(dá)到放松的目的，通過交流使患者釋放壓力，訴說痛苦，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，降低心理問題。

同時(shí)提供患者赫賽汀藥物使用及保存的相關(guān)知識(shí)衛(wèi)教單張，讓患者及家屬充分了解藥物使用原理及保存方法，使患者和家屬能夠在有充分準(zhǔn)備的情況下更有效地配合治療，使治療效果更加明顯，因此此患者的整體護(hù)理過程可以讓每個(gè)護(hù)士了解到健康宣教在護(hù)理過程中的重要意義及重要性。

（作者單位：北京清華長庚醫(yī)院）

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