正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用

●扎西措毛

正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用

●扎西措毛

目的：探討正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用。方法：我院于2015年1月開始針對住院病案首頁填寫的錯誤進行分析并制定相應(yīng)的改進措施，要求醫(yī)師必須認識到正確填寫病案的重要性并對其進行監(jiān)督，將我院病案填寫改進工作實施3個月后與實施前3個月的病案信息錯誤率及醫(yī)護人員滿意度進行統(tǒng)計對比。結(jié)果：患者實施病案信息管理后病案信息利用錯誤事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%）（P＜0.05），同時實施灌流醫(yī)護人員滿意度也明顯高于實施前（P＜0.05）。結(jié)論：正確填寫病案首頁內(nèi)容對降低病案信息利用錯誤率、提升醫(yī)護人員工作滿意度等均有良好效果，值得臨床推廣。

病案首頁；正確填寫；病案信息填寫錯誤率；醫(yī)護人員滿意度

病案首頁內(nèi)容作為整個病案信息的核心內(nèi)容，其對醫(yī)生了解患者當(dāng)前病情發(fā)展、經(jīng)濟情況并以此來判定患者接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等均有重要意義，錯誤的病案首頁內(nèi)容填寫對患者整體病情治療都會造成非常嚴重的不利影響【1】。本次研究將探討探討正確填寫病案首頁對有效利用病案信息的作用，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月開始實施住院病案首頁填寫內(nèi)容錯誤分析并制定相應(yīng)的改進措施。抽選2014年9月-2015年3月在我院積極工作的醫(yī)護人員90名為觀察對象，其中男35名、女55名，年齡20-60歲，平均（32.2±4.5）歲。上述對象工作崗位包括醫(yī)生27名、護士63名。

1.2 實施方法

針對我院病案首頁填寫內(nèi)容錯誤的現(xiàn)象采取以下改進措施：

（1）病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的發(fā)生原因：結(jié)合當(dāng)前我院實際情況進行綜合分析，認為我院醫(yī)師病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的發(fā)生原因首先在于入院登記人員責(zé)任心不強，沒有認真詢問患者實際情況而出現(xiàn)隨意填寫登錄信息、病案信息的現(xiàn)象；其次在于部分醫(yī)師對病歷資料的書寫規(guī)范不夠熟悉，不能依照相關(guān)規(guī)范完成對病案首頁內(nèi)容的填寫；最后為醫(yī)院缺乏專業(yè)的病案管理人員，導(dǎo)致病案填寫歸檔后無人閱讀記錄，統(tǒng)籌歸納。

（2）病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的改進措施：針對上述問題，首先我院加強了對入院患者的宣傳，在門診大廳上告知患者入院必須攜帶相關(guān)身份證件以確保病案首頁內(nèi)容填寫的真實性，要求相關(guān)人員必須認真詢問患者實際情況并提供相關(guān)證件，若存在特殊情況導(dǎo)致無法填寫個人信息的患者則要求其家屬必須在一定時間內(nèi)攜帶個人證件補辦住院手續(xù)，完成對患者病案信息的填寫；其次醫(yī)院應(yīng)該加強對病案首頁內(nèi)容填寫規(guī)范的宣傳，要求各級醫(yī)護人員必須明確認識到正確填寫患者病案首頁信息內(nèi)容的重要性，掌握正確填寫患者病案首頁信息內(nèi)容的規(guī)范要求，針對病案首頁信息內(nèi)容的填寫工作進行嚴格監(jiān)督把控。我院針對病案首頁信息內(nèi)容的填寫實施三級監(jiān)督制度，要求科室負責(zé)病案首頁信息內(nèi)容的一級、二級監(jiān)督并由病案管理人員進行最終監(jiān)督，加強對病案信息正確性的管控力度，針對病案首頁內(nèi)容信息填寫期間存在的問題進行及時改進；最后我院加強對病案首頁內(nèi)容填寫期間相關(guān)細節(jié)的關(guān)注力度，要求所有醫(yī)護人員必須注重對病案信息內(nèi)容的核實檢查，認真核對患者信息并將病案信息的正確性、規(guī)范性納入到日常工作監(jiān)督范疇中來，同時要求相關(guān)醫(yī)護人員加強交流以更加全面、深入的填寫患者病理內(nèi)容，確?；颊卟±畔㈨樞颉?nèi)容的正確性。病歷檔案管理人員也應(yīng)該針對每天錄入的病案首頁信息內(nèi)容進行詳細核實與稽查，最大程度的降低病案首頁內(nèi)容填寫錯誤的事件發(fā)生。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計我院病案信息管理實施3個月后與未實施前3個月病案信息利用錯誤事件的發(fā)生率；

（2）統(tǒng)計我院醫(yī)護人員對病案信息管理實施前后的病案信息滿意度差異，主要使用醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表進行統(tǒng)計，問卷調(diào)查內(nèi)容包括病案信息的正確性、規(guī)范性、應(yīng)用效果等，評分范圍0-60分，得分越高則說明醫(yī)護人員滿意度越高【2】。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究使用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計，計量資料使用（）進行表達的同時使用t檢驗，計數(shù)資料使用（%）進行表達的同時使用x2檢驗。檢驗結(jié)果顯示P＜0.05者表示兩者對比存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者實施病案信息管理后病案信息利用錯誤的事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%）（P＜0.05），同時實施灌流醫(yī)護人員滿意度也明顯高于實施前（P＜0.05）。見表1。

表1 施病案信息管理前后錯誤事件發(fā)生率[n（%）]

3 討論

隨著當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進行，患者病案信息已經(jīng)成為醫(yī)院臨床研究、日常管理、資金付款乃至保險、司法介入進程中不可或缺的重要憑據(jù)之一，對醫(yī)院管理質(zhì)量的優(yōu)化有非常重要的意義【3】。而只有高質(zhì)量的病案信息內(nèi)容才能提升病案信息的利用程度，更好的為患者及醫(yī)護人員服務(wù)。病案信息能否被有效利用的關(guān)鍵就在于病案首頁內(nèi)容的準確性與全面性【4】。本次研究中實施病案信息改進后病案信息利用錯誤事件發(fā)生率（4.4%）明顯低于實施前（30.0%），說明正確填寫病案首頁內(nèi)容對降低病案信息利用錯誤率、提升醫(yī)護人員工作滿意度等均有良好效果，值得臨床推廣。

（作者單位：青海省紅十字醫(yī)院）

[1]郭風(fēng)，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（31）：168-169.

[2]張蓉.正確填寫病案首頁,有效利用病案信息[J].中國病案，2011，12（6）：29-30.

[3]張紅，韋秀碧，朱銘.病案首頁填寫中人為因素對HQMS數(shù)據(jù)的影響[J].中國病案，2014，15（8）：12-14.

[4]陳合輝，馮信堅.病案首頁缺陷對統(tǒng)計信息質(zhì)量的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（4）：639-640.