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    硬膜外穿刺正壓注射器的臨床應(yīng)用

    2016-06-01 08:17:42李韶芳石慶科崔劍侯俊梅
    河北醫(yī)藥 2016年10期
    關(guān)鍵詞:穿刺術(shù)裝置

    李韶芳 石慶科 崔劍 侯俊梅

    054000 河北省邢臺(tái)市,邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍);河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

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    ·論著·

    硬膜外穿刺正壓注射器的臨床應(yīng)用

    李韶芳石慶科崔劍侯俊梅

    054000河北省邢臺(tái)市,邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳、石慶科、崔劍);河北省東光縣中醫(yī)院(侯俊梅)

    【摘要】目的通過(guò)臨床應(yīng)用觀察硬膜外穿刺正壓注射器的顯示效果。方法將行擇期手術(shù)需硬膜外麻醉的患者300例,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組150例。對(duì)照組行硬膜外穿刺時(shí)使用普通的低阻注射器,采用傳統(tǒng)的阻力消失法判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔,試驗(yàn)組穿刺時(shí)使用硬膜外穿刺正壓注射器,通過(guò)注射器針?biāo)ㄋ查g明顯前移來(lái)判斷穿刺是否成功。記錄2組穿刺成功和失敗的例數(shù)并計(jì)算出百分率。結(jié)果試驗(yàn)組硬膜外一次穿刺成功的有148例,成功率為98.67%,有2例顯示欠佳,假陽(yáng)性率為1.33%;無(wú)穿破硬脊膜者。對(duì)照組有2例刺入蛛網(wǎng)膜下腔,失敗率占1.33%;有9例在穿刺過(guò)程中未感到明顯的落空感或阻力消失感,占6.00%;一次穿刺成功的有139例,成功率為92.67%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外穿刺正壓注射器在穿刺成功時(shí)可發(fā)出客觀信號(hào),顯示效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

    【關(guān)鍵詞】硬膜外腔;穿刺術(shù);正壓指示法;裝置

    硬膜外麻醉是外科手術(shù)中選用最多的一種麻醉方式,穿刺針尖準(zhǔn)確到達(dá)硬膜外間隙和將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔,是保證硬膜外麻醉成功的關(guān)鍵[1]。硬膜外穿刺是一種盲探式操作,成功與否全憑操作者的經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)以及采用某些傳統(tǒng)的判斷方法:如阻力消失、懸滴判斷法、氣泡外涌等[2-4],其中最常采用的是阻力消失法,由于個(gè)體差異,許多患者的韌帶比較松軟,導(dǎo)致操作者在穿刺中的“落空感、阻力消失感”等感覺(jué)不明顯,易穿破硬脊膜誤入蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)致硬膜外麻醉失敗,還有可能引起全脊麻、 神經(jīng)損害、截癱、氣胸、甚至死亡[5,6]等風(fēng)險(xiǎn)。這種情況在初學(xué)者更易發(fā)生。為了提高穿刺的成功率,我們研制了一款硬膜外穿刺正壓注射器(國(guó)產(chǎn)專利號(hào):ZL 2013 2 0679672.0),用于提高硬膜外穿刺的成功率,將其應(yīng)用于臨床,并對(duì)其使用效果進(jìn)行了認(rèn)真觀察,報(bào)告如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料選取2013年2月至2015年10月行硬膜外麻醉患者300例,男122例,女178例;年齡16~80歲;ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);硬膜外穿刺點(diǎn)選擇在T12~L5;患者無(wú)脊柱畸形、出凝血障礙等硬膜外穿刺禁忌證;其中婦產(chǎn)科手術(shù)115例,骨科手術(shù)70例,泌尿外科55例,普外科60例?;颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組150例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或家屬簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 2組患者性別比、年齡及體重比較 n=300

    1.2方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:由低年資住院醫(yī)師實(shí)施操作,行硬膜外穿刺前先準(zhǔn)備好搶救的物品及藥品,開(kāi)放靜脈,監(jiān)測(cè)生命體征,囑患者取側(cè)臥位,雙手抱膝,下頜緊貼前胸,成屈曲狀,選取T12~L5穿刺間隙,以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾,局麻后用18 G硬膜外穿刺針采用正中法入路進(jìn)行穿刺。

    1.2.2穿刺方法:①對(duì)照組:行硬膜外穿刺時(shí)使用普通低阻力注射器,采用傳統(tǒng)的阻力消失法來(lái)判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔。②試驗(yàn)組:當(dāng)穿刺針到達(dá)韌帶時(shí)進(jìn)針阻力加大,此時(shí)在穿刺針尾部接上抽取了2~3 ml空氣的硬膜外穿刺正壓注射器(國(guó)產(chǎn)專利號(hào):ZL201320679672.0),并將針筒尾部的皮筋拉長(zhǎng)放置于針?biāo)ㄎ捕说陌磯菏直嗣嬲械陌疾蹆?nèi),然后繼續(xù)進(jìn)針,由于硬膜外腔壓力小,一旦針尖突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔,皮筋的回彈力便會(huì)將注射器內(nèi)的空氣推入硬膜外腔內(nèi),同時(shí)針?biāo)ㄇ耙?,回抽或移開(kāi)注射器無(wú)腦脊液流出,提示穿刺成功。

    1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的年齡、體重及穿刺間隙;記錄1次穿刺成功的例數(shù)、穿破硬脊膜的例數(shù)(認(rèn)定為失敗)及反復(fù)穿刺成功的例數(shù)(認(rèn)定為假陽(yáng)性)并計(jì)算出百分率。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.12組患者穿刺間隙比較2組患者穿刺間隙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 2組患者穿刺間隙比較 n=150,例(%)

    2.22組硬膜外穿刺成功率比較試驗(yàn)組148例一次性穿刺成功,陽(yáng)性指示率98.67%;2例指示欠佳:1例因患者肥胖反復(fù)穿刺,1例韌帶組織松軟,經(jīng)退針后再次穿刺方成功,假陽(yáng)性率為1.33%,無(wú)刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對(duì)照組中,139例一次性穿刺成功,陽(yáng)性率92.67%,9例在穿刺過(guò)程中未感到明顯的落空感或阻力消失感,經(jīng)反復(fù)試壓、重新穿刺和試置管后確定,假陽(yáng)性率占6.00%,并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔,失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3

    表3 硬膜外穿刺成功率 n=150,例(%)

    注: 與對(duì)照組比較,*P<0.05

    3討論

    硬膜外腔是指脊椎及黃韌帶與硬脊膜之間的一個(gè)潛在性封閉狹窄的腔隙,腔隙內(nèi)含有豐富的椎內(nèi)靜脈叢、淋巴管疏松結(jié)締組織和脂肪,通常呈負(fù)壓,負(fù)壓在上、中胸部最明顯,腰部次之(可能為穿刺過(guò)程中硬膜被推開(kāi)所致[7]),而骶部硬膜外腔一般無(wú)負(fù)壓表現(xiàn),并且負(fù)壓在坐位時(shí)增大,側(cè)臥位時(shí)減小。將局麻藥注入硬膜外腔實(shí)施硬膜外麻醉能夠滿足下腹部以下所有的手術(shù)操作,并且對(duì)患者生理影響小,能持續(xù)間斷給藥[8],整體費(fèi)用較低。但硬膜外麻醉對(duì)硬膜外穿刺技術(shù)要求較高,在腰部椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺,常采取側(cè)臥位,因此其腔內(nèi)負(fù)壓極為不明顯,用懸滴判斷法指示效果欠佳。還有部分患者韌帶疏松,層次感不明顯,采用黃韌帶突破感、阻力消失的方法判斷穿刺是否成功也有一定難度。再者,這些方法的陽(yáng)性率并不高,有研究報(bào)道稱黃韌帶突破感陽(yáng)性率為54.8%[9];氣泡外涌陽(yáng)性率為71.7%[10];而氣泡回溢試驗(yàn)陽(yáng)性率報(bào)告波動(dòng)在48.4%~98%[11]。研究結(jié)果有差異可能由于試驗(yàn)方法不同,或作者觀察的標(biāo)準(zhǔn)和所用的器材不一所致。在日常工作中,常需要采用多種方法共同判斷。

    近幾年來(lái),為了提高穿刺的成功率,準(zhǔn)確判斷針尖所在的深度,減少穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療工作者進(jìn)行了大量研究,設(shè)計(jì)了許多便于識(shí)別針尖到達(dá)硬膜外腔的穿刺工具,有人曾經(jīng)研究出硬膜外麻醉穿刺測(cè)壓報(bào)警針或判斷裝置,但結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,需要附加連接管、傳感器和壓力表或判定儀等附加裝置[12,13]。

    本研究使用硬膜外穿刺正壓注射器與最常使用的阻力消失法作了對(duì)比。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組有148例一次性穿刺成功,陽(yáng)性指示率98.67%,無(wú)刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病例。對(duì)照組150例中,有139例一次性穿刺成功,陽(yáng)性率92.67%,并有2例穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔,失敗率占1.33%。2組硬膜外穿刺成功率、失敗率、假陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。硬膜外穿刺正壓注射器是一款新型硬膜外腔穿刺器械,臨床使用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺方法,操作方便,顯示準(zhǔn)確,不影響手感,對(duì)傳統(tǒng)操作習(xí)慣改動(dòng)較小,可持續(xù)觀察到針尖處阻力(壓力)變化,通過(guò)眼睛能直接看到壓力變化的瞬間,幫助及時(shí)判斷硬膜外穿刺成功與否。

    綜上所述,本注射器可用于硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉,在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)穿刺時(shí)也有較大價(jià)值,尤其適合穿刺不熟練的初學(xué)者使用。該注射器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,成本低,易于制作,可廣泛的用于各級(jí)醫(yī)療單位,有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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    (收稿日期:2016-03-10)

    【中圖分類號(hào)】R 246.222

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1575-02

    通訊作者:崔劍,054000河北省邢臺(tái)市,邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科;

    doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.043

    E-mail:cj6670@sina.com

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