243顆根管再治療患牙的診治與分析

仇成豪， 徐培成， 于曉萍

1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所, 上?！?00032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔科, 上?！?00032

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·論著·

243顆根管再治療患牙的診治與分析

仇成豪1， 徐培成1， 于曉萍2

1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所, 上海200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔科, 上海200032

[摘要]目的： 探討拆除根管充填物后根管再治療的療效，分析影響再治療療效的因素。方法： 選擇2011年1月—2012年10月221例首次根管治療失敗后進(jìn)行再治療的患者，總計(jì)243顆患牙。依據(jù)X線標(biāo)準(zhǔn)及臨床常見醫(yī)源性因素將243顆患牙分為4組。A組：根管欠填；B組：根管漏充填；C組：根管超填且根尖有透射區(qū)；D組：根管充填不密合。為了進(jìn)一步了解非醫(yī)源性因素對(duì)根管再治療的影響，再將243顆患牙按照年齡、牙位、根管是否通暢進(jìn)行分類。采用臨床癥狀及X線片進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果： 243顆患牙根管再治療成功222顆，成功率為91.36%。A、B、C、D組成功率分別為93.45%(157/168)、91.67%(22/24)、56.25%(9/16)、97.14%(34/35)。在非醫(yī)源性因素中，根管通暢和根管欠通暢的再治療成功率分別為96.49%(165/171)、79.17%(57/72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡≥60歲和年齡<60歲的成功率分別為89.47%(136/152)、94.51%(86/91)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前牙和后牙的成功率分別為93.75%(105/112)、89.31%(117/131)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 根管再治療能取得較好療效，但根管超填的失敗率很高；根管是否通暢是影響再治療成功的重要因素。

[關(guān)鍵詞]根管再治療；根管欠填；根管超填；根管欠通暢

根管治療術(shù)是目前國內(nèi)外治療牙髓病和根尖周病的主要方法。只要根管充填完善，根管治療術(shù)的療效即可保證。研究[1]報(bào)道，根管治療術(shù)的成功率為40%～97%。部分患牙治療后可再次出現(xiàn)疼痛、局部腫脹，較為嚴(yán)重的可出現(xiàn)面部間隙感染等，給患者帶來更大的痛苦。因療效受臨床醫(yī)師操作水平、患牙部位和根管形態(tài)等的影響，根管再治療成功率尚不明確。本研究通過分析243顆根管再治療患牙，探討根管再治療成功率的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月—2012年10月在上海市徐匯區(qū)牙病防治所口腔內(nèi)科門診進(jìn)行根管再治療的患者202例，共219顆患牙；在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔科進(jìn)行根管再治療的患者21例，共24顆患牙。223例中，男性81例，女性142例；年齡18～80歲?；佳腊ㄇ醒?、尖牙、前磨牙和磨牙。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)患牙有根管治療史且X線片示根管內(nèi)有充填物；(2)疼痛且長期不能緩解的患牙；(3)長期有瘺管且不能自行愈合的患牙；(4)因樁冠修復(fù)需要，根管充填不能達(dá)到要求的患牙；(5)牙周組織健康或輕度牙周炎經(jīng)治療后炎性反應(yīng)穩(wěn)定的患牙；(6)X線片示根尖部有不同形狀的透影區(qū)；(7)排除其他心理因素和精神因素。具備(1)、(5)、(7)和其他任意一組即可入選。按照X線片根管充填標(biāo)準(zhǔn)[2]，將患牙進(jìn)行分組，A組：根管欠填(根管充填物達(dá)根尖不足0.5～2 mm且根尖出現(xiàn)透射區(qū))168顆；B組：根管漏填(個(gè)別根管內(nèi)沒有充填物，X線攝片不能明確根管漏治但根尖出現(xiàn)透射區(qū))24顆； C組：根管超填(根管充填物超出根尖且根尖出現(xiàn)透射區(qū))16顆；D組：根管充填不密合(根管內(nèi)充填物稀疏，充填物內(nèi)部或充填物和根壁之間有空隙，或1/3根尖只有糊劑而無牙膠)35顆。為了進(jìn)一步了解非醫(yī)源性因素對(duì)根管再治療的影響，將243顆患牙按照部分非醫(yī)源性因素(年齡、牙位、根管是否通暢)再次進(jìn)行分類：年齡≥60歲者共152顆，年齡<60歲者共91顆；前牙(包括恒切牙和恒尖牙)112顆，后牙(包括恒前磨牙和恒磨牙)131顆；根管通暢171顆、根管欠通暢72顆，根管欠通暢包括鈣化、阻塞、明顯彎曲、狹窄。具體牙位分布見表1。

1.3治療方法用裂鉆拆除冠部及髓腔內(nèi)充填物，暴露根管口；用1號(hào)G鉆去除根管上段的牙膠充填物，氯仿溶膠，H銼取出充填物。暴露根管口后，視病例情況也可單獨(dú)使用ProTaper鎳鈦器械(瑞士Dentsply公司)拆除根管充填物，用P-max超聲根管治療儀(法國Satelec公司)去除殘留充填物。拆除充填物后，用根尖定位儀和X線插針定位法進(jìn)行根管再預(yù)備，根管封藥1周，常規(guī)進(jìn)行根管充填。

1.4療效判定患者于再治療術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月復(fù)診。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]，治療成功：無癥狀和體征，咬合功能正常，有完整的咬合關(guān)系，X線片顯示根管充填嚴(yán)密合適、根尖周透射區(qū)消失、牙周膜間隙正常、硬板完整；或無癥狀和體征，咬合功能良好，X線片示根尖周透射區(qū)縮小、密度增加。失?。簾o癥狀和體征、咬合輕度不適，X線片示根尖透射區(qū)變化不大，能部分行使咀嚼功能；或有較明顯的癥狀和體征，不能行使正常的咀嚼功能、X線示根尖透射區(qū)變大或原來尖周無異常者出現(xiàn)透射區(qū)。

表1　醫(yī)源性影響因素的牙位分布

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

243顆患牙根管中，再治療成功222顆，總成功率為91.36%。A、B、C、D組成功率分別為93.45%(157/168)、91.67%(22/24)、56.25%(9/16)、97.14%(34/35)。非醫(yī)源性因素中，243顆患牙根管通暢和根管欠通暢的根管再治療成功率分別為96.49%(165/171)、79.17%(57/72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡≥60歲、年齡<60歲的根管再治療成功率分別為89.47%(136/152)、94.51%(86/91)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前牙、后牙的根管再治療成功率分別為93.75%(105/112)、89.31%(117/131)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

根管再治療是保留患牙的重要手段之一，根管再治療情況復(fù)雜。根管再治療成功的影響因素值得探討。本研究納入的病例因根管阻塞、彎曲、根管超填、根管內(nèi)形成臺(tái)階、根尖形成缺陷等進(jìn)行根管再治療。對(duì)于無法用常規(guī)器械疏通的難治性根管，建議進(jìn)行顯微超聲技術(shù)或顯微外科治療。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，顯微超聲技術(shù)在恒、磨牙根管再治療中的成功率為76.1%，顯微外科根尖手術(shù)治療成功率為91.67%。

國內(nèi)研究[5]報(bào)道，醫(yī)源性因素是導(dǎo)致根管治療失敗的重要因素，占根管治療失敗因素的67.08%，包括根管欠充和充填不密合、根管遺漏、根管內(nèi)器械折斷等。一般來講，根管欠填時(shí)由于根充物在根管內(nèi)，便于全部取出，根管再治療的成功率較高。本研究的11顆患牙治療失敗多由根管中下方鈣化阻塞或根管彎曲較為明顯所致。

本研究中，根管漏填主要發(fā)生在上頜第一磨牙和下頜第一前磨牙。呂俊峰等[6]發(fā)現(xiàn)，91.95%的上頜第一磨牙根管存在彎曲，有85.06%的髓腔近中壁上有繼發(fā)性或修復(fù)性牙本質(zhì)覆蓋，而髓腔鈣化使細(xì)小的根管變得隱蔽，這些因素造成根管治療中遺漏根管的發(fā)生。此外，根管鈣化會(huì)使根管類型更加復(fù)雜。上頜第一磨牙中，近頰根管為雙管型或單雙管型約占63%；下頜第一前磨牙中，根管中部形成雙管型或單雙管型約占17%；此外，也存在根尖1/3分成頰舌兩管第2根管的情況[7]。遺漏根管的治療在熟悉牙齒解剖的基礎(chǔ)上，須采用小號(hào)擴(kuò)大銼仔細(xì)探查。本研究中2顆失敗的患牙由于根管口嚴(yán)重閉塞，常規(guī)器械無法疏通，建議用顯微超聲技術(shù)治療。

門診根管超填的患牙較少。錢文昊等[8]報(bào)道，根管超填占根管治療失敗患牙的4.20%。本研究中，超填患牙數(shù)占總數(shù)的6.85%。16顆根管超填的患牙中，上磨牙3顆均為腭側(cè)根管超填、下磨牙3顆為遠(yuǎn)頰根管超填。有7顆超填患牙治療失敗，主要原因?yàn)椋撼龈獠康难滥z尖未能全部取出致感染組織無法徹底去除；首次根管治療中根尖開口位置被無意擴(kuò)大。對(duì)于超出根尖部分的充填物及根尖透射區(qū)，建議進(jìn)行根尖手術(shù)治療，而多數(shù)患者拒絕手術(shù)，致使治療失敗。本研究中，根管充填不密合主要發(fā)生在前牙。黃軼峰等[5]認(rèn)為，充填不密合多見于前牙，可能與前牙髓腔較寬大有關(guān)，常規(guī)冷牙膠充填的牙膠尖缺乏流動(dòng)性和足夠的壓縮性，易造成牙膠尖之間出現(xiàn)較寬的間隙，難以達(dá)到理想的三維充填。

非醫(yī)源性因素中，根管欠通暢對(duì)根管再治療成功率的影響最明顯。主要根管治療后，未預(yù)備及充填的根管由于繼發(fā)性牙本質(zhì)和反應(yīng)性牙本質(zhì)逐漸沉積，出現(xiàn)狹窄、鈣化、阻塞，部分患牙根管彎曲。黃定明等[9]提出，根管通暢度主要通過X線片結(jié)合根管預(yù)備器械探查來評(píng)估，分為3個(gè)級(jí)別。本研究表明，根管不通暢和再治療的成功率顯著相關(guān)，這與徐瓊等[10]的報(bào)道基本一致。根管不通暢是再治療失敗的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，后牙解剖結(jié)構(gòu)較前牙復(fù)雜，操作也較復(fù)雜，增加了根管再治療的難度。但是，若根管內(nèi)充填物能完全取出，根管通暢，則兩者再治療的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根管再治療的成功率與年齡不相關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國外Field等[11]的報(bào)道一致。國內(nèi)學(xué)者[12]認(rèn)為，老年人的根管細(xì)小甚至完全閉鎖，且老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等全身系統(tǒng)疾病，而這些因素均會(huì)影響根管治療的過程和預(yù)后，增大了治療難度。周明等[13]報(bào)道，60～80歲患者根管再治療的成功率為82.5%，與本研究報(bào)道相近。

然而，根管治療過程中操作不當(dāng)引起的治療失敗占全部治療失敗原因的76%，是根管治療失敗的最重要原因[14]。也有學(xué)者[15]認(rèn)為，根管治療應(yīng)按照難度的不同進(jìn)行分層分級(jí)治療，我們贊同這種做法，以使患牙得到完善的初次治療，從而盡可能避免根管再治療，減少根管再治療帶來的不確定性及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

綜上所述，根管再治療能獲得較好的臨床效果，如何把醫(yī)源性因素、非醫(yī)源性因素、操作因素等的影響降到最低，還需要臨床進(jìn)一步的探索，以期保留更多的患牙。

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[本文編輯]姬靜芳

Analysis of diagnosis and treatment for 243 teeth involved with initial root canal treatment

QIU Cheng-hao1, XU Pei-cheng1, YU Xiao-ping2

1. Shanghai Xuhui District Dental Center, Shanghai 200032, China 2. Department of Stomatology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To explore the efficacy of root canal retreatment after the removal of root canal filling, and analyze the factors associated with efficacy.Methods： A total of 243 teeth from 221 patients, who underwent root canal retreatment after failure of initial root canal treatment during Jan. 2011 to Oct. 2012, were selected. According to X-ray criteria and iatrogenic factors, the 243 teeth were divided into four groups, root canal underfilling (group A),missing filling(group B), overfilling with apical radiolucent area (group C),loose filling (group D). In order to evaluate the effect of non-iatrogenic factors on root canal retreatment, the 243 teeth were divided again by age, teeth location, and root canal patency. The clinical symptom and X-ray examination was used to evaluate the efficacy.Results： Among the 243 teeth, 222 received successful root canal retreatment, and the success rate was 91.36%. The success rates were 93.45%(157/168), 91.67%(22/24), 56.25%(9/16), 97.14%(34/35)in group A, B, C, and D, respectively. According to non-iatrogenic factors, the success rates of root canal retreatment were 96.49%(165/171), 79.17%(57/72) in the cases with root canal patency and impatency, respectively, and there was significant difference between them (P<0.05). And the success rate of patients age≥60 and <60 years were 89.47%(136/152), 94.51%(86/91), respectively, and there was no significant difference between them. Furthermore, the success rate of front tooth and back tooth were 93.75%(105/112), 89.31%(117/131), respectively, and there was no significant difference between them.Conclusions： Root canal retreatment can obtain good curative effect. However, there is high failure rate in case of root canal overfilling. Whether root canal is patency or not is a great factor of success.

[Key Words]root canal retreatment; root canal underfilling; root canal overfilling; root canal patency

[中圖分類號(hào)]R 781.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]仇成豪，主治醫(yī)師. E-mail: den.doctor@163.com

[收稿日期]2015-12-06[接受日期]2016-02-23