硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓陲@微外科乳房重建術(shù)中的應(yīng)用效果比較

樓菲菲， 徐亞軍， 黃乃思， 胡　震， 沈鎮(zhèn)宙， 邵志敏， 繆長虹， 吳　炅*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系, 上?！?00032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系, 上?！?00032

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硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓陲@微外科乳房重建術(shù)中的應(yīng)用效果比較

樓菲菲1△， 徐亞軍1△， 黃乃思2， 胡震2， 沈鎮(zhèn)宙2， 邵志敏2， 繆長虹1*， 吳炅2*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系, 上海200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系, 上海200032

[摘要]目的： 比較硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓谟坞x皮瓣乳房重建術(shù)中的有效性以及安全性。方法： 收集采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉(聯(lián)合組, n=55)和單純?nèi)砺樽?全麻組, n=60)進(jìn)行游離皮瓣乳房重建術(shù)患者的資料?；仡櫡治鲂g(shù)后并發(fā)癥、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)以及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果： 聯(lián)合組和全麻組皮瓣血栓發(fā)生率分別為3.6%和3.3% (P=1.000)。聯(lián)合組和全麻組的皮瓣壞死發(fā)生率分別為0%和3.3% (P=0.497)。聯(lián)合組的VAS評(píng)分在術(shù)后0～2 h (0.75±0.62比2.31±1.04, P<0.001)、 2～6 h (1.90±1.18比3.68±1.50, P<0.001) 和 6～24 h (0.71±0.70比1.34±0.99, P=0.001)均低于全麻組。聯(lián)合組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于全麻組(P<0.05)。結(jié)論： 在游離皮瓣乳房重建術(shù)中采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉可減輕術(shù)后疼痛，改善術(shù)后惡心、嘔吐，并且對(duì)皮瓣存活無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]硬膜外麻醉；全身麻醉；乳房重建；疼痛；術(shù)后惡心嘔吐

腹壁下深血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣乳房重建術(shù)是目前顯微整形外科普遍采用的一種游離皮瓣乳房重建術(shù)[1]。其手術(shù)成功率為98%～99.5%，這主要得益于顯微整形外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及圍術(shù)期全面細(xì)致的麻醉管理[2-3]。

絕大多數(shù)DIEP乳房重建術(shù)采用單純?nèi)砺樽?。而已?jīng)成熟應(yīng)用于胸腹部手術(shù)的硬膜外聯(lián)合全身麻醉在乳房重建術(shù)中的應(yīng)用尚不多見。主要原因是硬膜外麻醉可能導(dǎo)致術(shù)中低血壓，進(jìn)而潛在影響皮瓣血流灌注以及皮瓣轉(zhuǎn)歸。雖然硬膜外麻醉理論上存在低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但良好的鎮(zhèn)痛效果是其顯著優(yōu)勢(shì)。硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以顯著降低阿片類藥物以及全身麻醉藥物的用量，減少全身麻醉的不良反應(yīng)[4]。此外，硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)還包括防止血管痙攣、減少圍術(shù)期失血量、降低深靜脈栓塞發(fā)生率以及加快術(shù)后恢復(fù)過程[5]。

目前，國內(nèi)尚無關(guān)于硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于游離皮瓣乳房重建術(shù)的安全性以及有效性方面的研究報(bào)道。因此，本研究擬對(duì)我院115例DIEP乳房重建術(shù)進(jìn)行回顧性分析，比較硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓谄ぐ贽D(zhuǎn)歸、術(shù)后疼痛以及惡心嘔吐發(fā)生率方面的差異，以探討針對(duì)DIEP乳房重建術(shù)的更為合理、完善的圍術(shù)期管理方法。

1資料與方法

1.1一般資料2011年8月—2015年8月，115例乳腺癌患者在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受了單側(cè)DIEP乳房重建術(shù)。其中，55例患者接受了硬膜外聯(lián)合全身麻醉(聯(lián)合組,n=55)，60例患者接受了單純?nèi)砺樽?全麻組,n=60)?；仡櫡治龌颊咝g(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛以及術(shù)后惡心嘔吐情況。所有患者均進(jìn)行了術(shù)后并發(fā)癥的分析。聯(lián)合組的3例患者以及全麻組的1例患者由于在術(shù)后24 h內(nèi)重返手術(shù)室，因此未對(duì)此4例患者進(jìn)行術(shù)后疼痛以及術(shù)后惡心嘔吐情況的分析。

1.2術(shù)中麻醉聯(lián)合組患者于T12～L1間隙行硬膜外穿刺。硬膜外予0.25%羅哌卡因，單次劑量3～5 mL，給藥間隔45～60 min。術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管?；颊叩娜砺樽碚T導(dǎo)藥物為異丙酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中予七氟醚維持麻醉，必要時(shí)予舒芬太尼鎮(zhèn)痛。所有患者術(shù)后使用舒芬太尼進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)，舒芬太尼單次劑量為1.5 μg，背景劑量為1.5 μg/h，鎖定時(shí)間為6 min。預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的措施：全身麻醉誘導(dǎo)完畢予地塞米松4 mg，術(shù)畢予格拉司瓊1 mg以及氟哌利多0.625 mg。

1.3觀察指標(biāo)通過電子病史收集患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、合并癥以及吸煙史?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥分為皮瓣并發(fā)癥以及全身并發(fā)癥。皮瓣并發(fā)癥包括皮瓣危象、皮瓣血栓以及皮瓣壞死。全身并發(fā)癥為手術(shù)區(qū)域以外的器官系統(tǒng)發(fā)生的不良事件。評(píng)估術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。收集術(shù)后0～2、2～6、6～24 h患者的VAS評(píng)分以及患者發(fā)生惡心、嘔吐的情況。記錄術(shù)中舒芬太尼用量。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料2組患者的一般資料以及手術(shù)時(shí)間均無顯著差異。所有患者均無糖尿病史，無吸煙史，無肝腎疾病，無酗酒史。92例患者接受了即刻乳房重建，23例患者接受了延期乳房重建。兩組患者的一般資料見表1。

表1　2組患者的一般資料比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥聯(lián)合組4例患者以及全麻組的4例患者(7.3%比6.7%,P=1.000)發(fā)生了皮瓣危象。聯(lián)合組的4例皮瓣危象患者以及全麻組的2例皮瓣危象患者解救成功。2組皮瓣血栓發(fā)生率(3.6% vs 3.3%,P=1.000)以及皮瓣壞死發(fā)生率(0% vs 3.3%,P=0.497) 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

2.3術(shù)后疼痛聯(lián)合組患者在不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于全麻組(P<0.01)。聯(lián)合組術(shù)中舒芬太尼用量顯著少于全麻組(P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2　2組皮瓣并發(fā)癥和全身并發(fā)癥比較　　　n(%)

表3　術(shù)中舒芬太尼用量以及術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分

2.4術(shù)后惡心嘔吐聯(lián)合組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的惡心、嘔吐發(fā)生率均低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率　　　n(%)

3討論

本研究顯示，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以顯著改善DIEP乳房重建術(shù)患者的術(shù)后疼痛以及惡心嘔吐情況，并且對(duì)皮瓣轉(zhuǎn)歸并未造成影響。

研究[6]顯示，疼痛會(huì)增加血管張力，影響組織血流。因此，最大程度地緩解疼痛是優(yōu)化顯微整形外科游離皮瓣重建術(shù)圍術(shù)期管理的重要目標(biāo)之一。對(duì)于穿支皮瓣而言，由于其血管蒂極細(xì)，一旦發(fā)生血管痙攣，會(huì)顯著減少皮瓣血流[7]。Weber等[8]曾報(bào)道1例患者在接受下肢游離皮瓣重建術(shù)時(shí)發(fā)生皮瓣缺血， 后通過追加硬膜外麻醉藥物緩解了血管痙攣，及時(shí)避免了皮瓣壞死的發(fā)生。

硬膜外聯(lián)合全身麻醉在胸腹部手術(shù)以及骨科手術(shù)領(lǐng)域均顯示了明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽淼逆?zhèn)痛效果[9-10]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者在術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于全身麻醉組患者的VAS評(píng)分。

我院于2006年起開展DIEP乳房重建術(shù)。在此術(shù)式開展的初期，所有患者術(shù)中均接受單純?nèi)砺樽?。在術(shù)后的隨訪中，我們觀察到患者術(shù)后腹部較胸部切口的疼痛程度更為明顯，這與Hivelin等[11]此前的報(bào)道相一致。此外，我們注意到，手術(shù)進(jìn)行至分離穿支血管以及皮瓣血管蒂的階段，通常對(duì)肌肉松弛程度有較高要求，以避免腹部肌肉在此階段發(fā)生收縮，影響手術(shù)操作。硬膜外聯(lián)合全身麻醉兼具鎮(zhèn)痛以及肌肉松弛的特點(diǎn)，因此我們嘗試將其應(yīng)用于之后的一些DIEP乳房重建術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛以及肌肉松弛程度均得到了明顯的改善，并且皮瓣轉(zhuǎn)歸未受影響。根據(jù)以上經(jīng)驗(yàn)，我們逐步將硬膜外聯(lián)合全身麻醉廣泛地應(yīng)用于DIEP乳房重建術(shù)。

圍術(shù)期疼痛管理一直是影響游離皮瓣乳房重建術(shù)的患者術(shù)后滿意度的原因之一。研究[11-13]顯示，腹橫肌平面阻滯可以改善此類患者的術(shù)后疼痛。然而，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果尚未被全面評(píng)估，其技術(shù)掌握應(yīng)用程度也遠(yuǎn)不及硬膜外麻醉廣泛。此外，為避免干擾供區(qū)部位的外科手術(shù)操作，TAP阻滯通常是在供區(qū)皮瓣獲取之后實(shí)施[11]。因此無法提供手術(shù)全程的鎮(zhèn)痛和肌松保障。與之相比，硬膜外聯(lián)合全身麻醉的優(yōu)勢(shì)則是從手術(shù)初始便可同時(shí)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛以及肌肉松弛。

研究表明，常規(guī)手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率約為30%，而高危人群如不采取預(yù)防措施，則術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為70%～80%[14]。一項(xiàng)對(duì)29例DIEP乳房重建術(shù)的回顧性研究顯示，76%的患者發(fā)生了術(shù)后惡心、嘔吐[15]。術(shù)后惡心、嘔吐可增加術(shù)后不適感，影響術(shù)后活動(dòng)，延長住院時(shí)間。DIEP乳房重建術(shù)后的惡心、嘔吐還可因腹壓增加導(dǎo)致傷口裂開以及傷口出血等并發(fā)癥。因此，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐是此類患者圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容之一。術(shù)后惡心、嘔吐的危險(xiǎn)因素有以下幾方面： (1)患者自身因素，包括女性以及非吸煙者；(2)麻醉因素，包括術(shù)中使用吸入性麻醉藥物以及術(shù)中、術(shù)后使用阿片類藥物；(3)手術(shù)因素，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間(手術(shù)時(shí)間每增加30 min，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率將增加60%)以及手術(shù)種類(乳房手術(shù)以及整形手術(shù)患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高)[16]。本研究中的115例患者均為術(shù)后惡心、嘔吐的高?；颊?。聯(lián)合組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于全麻組患者。術(shù)中使用阿片類藥物是術(shù)后惡心、嘔吐的危險(xiǎn)因素之一。聯(lián)合組術(shù)中舒芬太尼用量顯著少于全麻組，這可能是硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以改善術(shù)后惡心、嘔吐的主要原因。

本研究是回顧性研究，存在偏倚可能，對(duì)結(jié)果分析可能造成一定的影響。有待采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的方法進(jìn)行后續(xù)研究，以對(duì)不同麻醉方法的比較做更深入的探討。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以顯著改善DIEP乳房重建術(shù)患者的術(shù)后疼痛以及惡心、嘔吐情況，減少術(shù)中阿片類藥物的用量，且對(duì)皮瓣轉(zhuǎn)歸無明顯影響。

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[本文編輯]孫晉楓

Combined epidural/general anesthesia versus general anesthesia in microsurgical breast reconstruction

LOU Fei-fei1△, XU Ya-jun1△, HUANG Nai-si2, HU Zhen2, SHEN Zhen-zhou2, SHAO Zhi-min2, MIAO Chang-hong1*, WU Jiong2*

1.Department of Anesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China 2.Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To compare the efficacy and safety between combined epidural/general anesthesia and general anesthesia in free flap breast reconstruction.Methods： The data of patients, who underwent free flap breast reconstruction under combined epidural/general anesthesia (EA/GA group, n=55) or general anesthesia (GA group, n=60), were collected. The postoperative complications, pain assessment with visual analogue scale (VAS), and incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) were retrospectively analyzed.Results： The incidence of flap thrombosis was 3.6% in the EA/GA group while it was 3.3% in the GA group (P=1.000). And the incidence of flap failure was 0% in the EA/GA group, while it was 3.3% in the GA group (P=0.497). Compared with that in the GA group, patients in the EA/GA group experienced lower VAS scores at 2 h (0.75±0.62 vs 2.31±1.04, P<0.001), 6 h (1.90±1.18 vs 3.68±1.50, P<0.001) and 24 h (0.71±0.70 vs 1.34±0.99, P=0.001) postoperatively. Furthermore, the incidence of PONV in the EA/GA group was significantly lower than that in the GA group (P<0.05).Conclusions： Combined epidural/general anesthesia can relieve postoperative pain and PONV without affecting flap survival in patients undergoing free flap breast reconstruction.

[Key Words]epidural anesthesia; general anesthesia; breast reconstruction; pain; postoperative nausea and vomiting

[中圖分類號(hào)]R 625.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]樓菲菲，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: loufeifei@sina.com; 徐亞軍，博士，副主任醫(yī)師. E-mail: xyjkt@163.com*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-64175590-82310, E-mail: miaochh@aliyun.com; Tel: 021-64175590-88600, E-mail: wujiong1122@vip.sina.com

[收稿日期]2016-02-01[接受日期]2016-02-05

△共同第一作者(Co-first authors).

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