中國首例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)的臨床實(shí)踐

黃　媛， 徐美東， 周平紅， 姚禮慶， 陳巍峰， 李全林， 練晶晶， 張軼群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心， 上?！?00032

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·論著·

中國首例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)的臨床實(shí)踐

黃媛， 徐美東， 周平紅， 姚禮慶， 陳巍峰， 李全林， 練晶晶， 張軼群*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心， 上海200032

[摘要]目的： 嘗試進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法： 患者女性，84歲，因胰頭癌壓迫膽總管下段引起梗阻性黃疸，常規(guī)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)失敗，故行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)。結(jié)果： 手術(shù)順利，術(shù)中無出血及穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后膽道梗阻癥狀減輕明顯。結(jié)論： 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)對(duì)ERCP術(shù)失敗的患者來說是一個(gè)良好的選擇。

[關(guān)鍵詞]超聲內(nèi)鏡；膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡在治療中扮演著越來越重要的角色，開始更多地應(yīng)用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽道引流失敗的病例中。目前對(duì)于ERCP失敗的患者來說，備選方案有外科手術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流(endoscopic ultrasound guided biliary drainage, EUS-BD)，EUS-BD又包括經(jīng)胃的肝管引流和膽管十二指腸引流，這些方案或多或少影響患者消化道的正常生理構(gòu)造[1]。本中心近期完成1例超聲胃鏡聯(lián)合ERCP金屬支架置入術(shù)，在盡可能符合人體生理功能和解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)下順利地完成了膽道的引流，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女性，84歲，因“反復(fù)腹痛1年余”于外院就診。超聲提示：肝囊腫；膽囊壁稍毛糙，膽總管上段擴(kuò)張，中下段顯示不清；胰腺結(jié)構(gòu)紊亂，胰頭部混合回聲團(tuán)塊，主胰管擴(kuò)張；雙腎囊腫。磁共振胰膽管成像(MRCP)提示：胰頭區(qū)異常信號(hào)伴主胰管不均勻擴(kuò)張，膽總管上段及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管下段顯示不清。予以對(duì)癥治療后未有明顯改善。后患者癥狀加重，來我院行十二指腸鏡檢查，檢查提示：胃內(nèi)可見大量食物潴留，十二指腸球降結(jié)合部可見一腫塊，表面糜爛壞死，管腔狹窄，十二指腸鏡通過困難，擴(kuò)張后使用TJF260鏡 (日本Olympus公司)勉強(qiáng)通過，未能找到十二指腸乳頭，常規(guī)ERCP方法失敗。為解決患者的黃疸情況，評(píng)估患者情況后，決定行超聲內(nèi)鏡膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)。患者在第1次ERCP時(shí)進(jìn)行了狹窄段的擴(kuò)張，擴(kuò)張后仍存有狹窄，但是狹窄不影響進(jìn)食，因此本次僅行會(huì)師術(shù)。

1.2超聲胃鏡聯(lián)合ERCP支架置入術(shù)

1.2.1手術(shù)器械H260胃鏡、TJF260鏡(日本Olympus公司)；導(dǎo)絲導(dǎo)引球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(型號(hào)：M0058410 )、Jagwire導(dǎo)絲(0.088 9 cm×450 cm)、全覆膜快速交換膽道金屬支架(7054，10 mm×80 mm，美國Boston公司)；超聲活檢針(ECHO-19，美國COOK公司)。

1.2.2手術(shù)步驟超聲胃鏡探頭置于胃體上部，見膽總管直徑約2.5 cm，予以19G穿刺針進(jìn)行穿刺(圖1A、1B)；抽吸出黑色膽汁后，予以造影，顯示膽總管下段梗阻，膽總管增粗明顯，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(圖1C)；經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，通過十二指腸乳頭，留置導(dǎo)絲在十二指腸水平部(圖1D)；退出超聲胃鏡，更換H260胃鏡；球囊擴(kuò)張十二指腸狹窄部后，更換十二指腸鏡，進(jìn)入十二指腸降部，經(jīng)鉗道置入異物鉗，拉出導(dǎo)絲(圖1E)，經(jīng)導(dǎo)絲置入全覆膜金屬支架，透視確認(rèn)位置后(圖1F、1G)，結(jié)束手術(shù)。

圖1　中國首例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流會(huì)師術(shù)操作流程A:超聲胃鏡下可見明顯擴(kuò)張的膽總管; B:超聲內(nèi)鏡下19G細(xì)針穿刺;C:造影下可見明顯擴(kuò)張的膽總管;D:透視下放置導(dǎo)絲至十二指腸水平部;E:十二指腸鏡下可見放置的導(dǎo)絲;F:十二指腸鏡下放置支架成功;G:X線透視下顯示放置支架成功

1.3術(shù)后處理術(shù)后予以抗炎、抑酸、抑制胰酶、保護(hù)肝功能等治療。

2結(jié)果

手術(shù)總共用時(shí)140 min，超聲放置導(dǎo)絲時(shí)間8 min，會(huì)師放置支架成功(耗時(shí)45 min)。手術(shù)順利，無出血、穿孔、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)合膽紅素、直接膽紅素及肝功能指標(biāo)下降明顯，術(shù)后第3天患者出院。

3討論

ERCP失敗率為3%～5%[1]。對(duì)于常規(guī)ERCP失敗的患者，常采用PTCD手術(shù)[2]和EUS-BD手術(shù)(肝內(nèi)膽管引流和肝外膽管引流)[3]。但這些方式均存在缺陷。PTCD雖然目前的應(yīng)用較多，但是常導(dǎo)致膽道出血，腹腔及肝包膜下出血，膽汁滲漏及繼發(fā)膽汁性腹膜炎，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等[4]；長時(shí)間留置外引流管給患者的日常生活也帶來了諸多不便；此外，PTCD穿刺路徑距離較長，增加了進(jìn)入肝內(nèi)膽管或膽總管時(shí)損傷周圍臟器及血管的概率。相較于PTCD，EUS-BD穿刺路徑短，損傷周圍臟器及血管的概率降低[5]，并且穿刺選擇范圍較大。

EUS-BD目前包括肝內(nèi)膽管引流和肝外膽管引流(肝胃引流、膽管十二指腸引流)，但這兩種方式均需在體內(nèi)建立竇道。EUS-BD雖然較PTCD的創(chuàng)傷有所減輕，但是與ERCP相比創(chuàng)傷仍較大。ERCP仍然是最符合人體解剖結(jié)構(gòu)的腔道引流方式。EUS-BD術(shù)因需要在消化道壁制造瘺道，增加了消化道出血、穿孔，感染的可能；并且因改變了膽汁的走行，可能對(duì)消化道功能造成影響。本例報(bào)告為國內(nèi)第1例超聲胃鏡聯(lián)合ERCP的會(huì)師技術(shù)。2004年由Mallery等[1]首次描述該手術(shù)方式。它既有EUS-BD順行技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)兼有ERCP的優(yōu)點(diǎn)，不需要在消化道建立竇道，因此減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；未改變膽汁的生理行徑，因此對(duì)消化道功能幾乎沒有影響。

EUS-BD會(huì)師技術(shù) 雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是仍然存在一定的不足。首先，手術(shù)耗時(shí)較長，需要患者長時(shí)間俯臥位并且有良好的依從性。本例報(bào)告中患者腫塊浸潤十二指腸引起腸腔狹窄，十二指腸鏡無法通過狹窄段，更換普通胃鏡后行球囊擴(kuò)張術(shù)，增加了手術(shù)時(shí)間。另外，此手術(shù)為本中心第1例，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累較少，隨著病例數(shù)的增多，手術(shù)操作熟練度將大幅提高，手術(shù)時(shí)間可以明顯縮短。其次，本手術(shù)難度較大，要求操作者能夠熟練掌握ERCP以及超聲胃鏡的相關(guān)技術(shù)。本例手術(shù)難點(diǎn)有以下：患者十二指腸狹窄明顯，無法選擇距離膽道更近的十二指腸作為穿刺點(diǎn), 因此我們選擇胃體進(jìn)行操作；超聲顯示膽總管擴(kuò)張明顯，而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯，我們選擇向膽總管穿刺；腫瘤浸潤的組織質(zhì)脆，外力過大時(shí)極易穿孔破裂；球囊擴(kuò)張后十二指腸鏡仍無法在直視下順利進(jìn)入十二指腸降部，需在透視引導(dǎo)下通過狹窄段。

綜上所述，超聲胃鏡膽道穿刺聯(lián)合ERCP的會(huì)師技術(shù)對(duì)常規(guī)ERCP失敗的患者來說是另一種可選的對(duì)人體影響較小的手術(shù)方式，雖然手術(shù)操作難度較大，耗時(shí)略長，但仍有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和內(nèi)鏡操作人員操作技能的提高，超聲胃鏡膽道穿刺聯(lián)合ERCP的會(huì)師技術(shù)將會(huì)有更好的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1]Mallery S, Matlock J, Freeman ML. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: Report of 6 cases[J]. Gastrointest Endosc,2004,59(1): 100-107.

[2]王晟,孫思予,劉 香,等.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道穿刺引流技術(shù)的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015, 32(6): 378-381.

[3]Artifon EL, Chaves DM, Ishioka S, et al. Echoguided hepatico-gastrostomy: a case report[J]. Clinics (Sao Paulo), 2007, 62(6): 799-802.

[4]Shu JC, Yang QH, Lv X,et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction[J]. Med Princ Pract, 2011,20(1):47-50.

[5]Tarantino I, Barresi L, Repici A, et al. EUS-guided biliary drainage: a case series[J].Endoscopy,2008,40(4):336-339.

[本文編輯]孫晉楓

The first case of endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous in China mainland

HUANG Yuan, XU Mei-dong, ZHOU Ping-hong, YAO Li-qing, CHEN Wei-feng, LI Quan-lin, LIAN Jing-jing, ZHANG Yi-qun＊

Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To attempt endoscopic ultrasound (EUS) guided biliary rendezvous and accumulate clinical experience.Methods： An 84-year old woman suffered from obstructive jaundice caused by the compression of the lower part of the common bile duct by pancreas head cancer, and the conventional endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) failed, so EUS guided biliary rendezvous was performed.Results： The operation was successful, and there were no complications such as bleeding and perforation during operation, and the symptoms of bile duct obstruction were significantly relieved.Conclusions： Endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous is a good choice for patients after ERCP has failed.

[Key Words]endoscopic ultrasound; biliary drainage rendezvous

[中圖分類號(hào)]R 616.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]黃媛，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: huang.yuan@zs-hospital.sh.cn*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-3562, E-mail: zhang.yiqun@zs-hospital.sh.cn

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金(81570595,81370588,11071046)，上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金(14441901500)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科研基金(20152SYXGG14). Supported by National Natural Science Foundation of China (81570595, 81370588, 11071046), Science and Technology Committee Foundation of Shanghai Municipality (14441901500) and Scientific Research Foundation of Zhongshan Hospital, Fudan University.

[收稿日期]2016-02-22[接受日期]2016-03-10