胃腸道外間質(zhì)瘤21例臨床分析

羅 云， 王崇樹， 魏壽江， 王 攀， 歐夢川

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科 川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所， 四川 南充 63700)

?臨床經(jīng)驗與技術(shù)交流?

胃腸道外間質(zhì)瘤21例臨床分析

羅 云， 王崇樹△， 魏壽江， 王 攀， 歐夢川

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科 川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所， 四川 南充 63700)

目的：探討胃腸道外間質(zhì)瘤(EGIST)的臨床特征、診治及預(yù)后。方法: 回顧性分析2012年1月至2015年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的21例EGIST患者的臨床資料。結(jié)果: EGIST好發(fā)于腸系膜及網(wǎng)膜，分別占42.9%、33.3%；EGIST在腫瘤直徑(≥10cm)、侵犯周圍器官、危險度及惡性生物學(xué)行為均高于腸道GIST(P<0.05)。EGIST的R0切除率僅42.9%,合并臟器切除占61.9% ，只有25%的患者術(shù)后進(jìn)行分子靶向治療，EGIST的1、2年總生存率為76.3%、42.4%，1、2年無進(jìn)展生存率為68.0%、37.8%。結(jié)論: EGIST比腸道GIST有更高的不良生物學(xué)行為和更差的預(yù)后，合理的靶向治療和手術(shù)時機是改善EGIST患者預(yù)后的有效手段。

胃腸道外間質(zhì)瘤； 特征； 診斷； 治療； 預(yù)后

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種起源于間葉細(xì)胞的腫瘤，約占胃腸道腫瘤的2%[1]。主要好發(fā)于胃腸道，各部位比例依次為：胃部(60%～70%)，空回腸(20%～30%)、結(jié)直腸(5%～15%)、十二指腸(5%)、食管(<2%)[2]。胃腸道外間質(zhì)瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)是指在組織形態(tài)學(xué)、免疫組化表型等與GIST相似，但起始于胃腸道外的網(wǎng)膜、腸系膜等組織器官的非上皮性腫瘤。EGIST臨床上少見，目前報道的多為個案，系統(tǒng)性報道的文獻(xiàn)較為少見。本文收集了2012年1月至2015年7月間川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的21例EGIST患者的臨床資料，對其回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治住院的GIST患者共172例，其中胃部127例，腸道44例，食道1例；另外，EGIST 21例。EGIST病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 手術(shù)治療，腫瘤部位、大小、破損、周圍侵犯等情況明確；(2) 位于消化道外，排除胃腸、食道間質(zhì)瘤；(3) 免疫組化確診為間質(zhì)瘤，典型的病理表現(xiàn)見圖1、圖2。 21例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男11例，女10例，年齡26～78歲，平均(55.76±12.89)歲。腫瘤直徑4～27cm，平均(14.60±6.15)cm。發(fā)病部位：腸系膜9例，大網(wǎng)膜6例，腹壁2例，子宮膀胱間隙、陰道后壁、小網(wǎng)膜及后腹膜各1例。

圖1 EGIST組織形態(tài)學(xué)

圖2 EGIST免疫組化

1.2 診斷與治療

21例GIST患者均在全身麻醉下，根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤及轉(zhuǎn)移等情況選擇手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)切除范圍分為R0、R1、R2切除3類，R0切除：腫瘤完整切除，無破裂，鏡下切緣及 1cm范圍內(nèi)未見瘤細(xì)胞；R1切除：術(shù)中腫瘤破裂，術(shù)區(qū)可疑腫瘤殘留，鏡下切緣瘤細(xì)胞陰性；R2切除：術(shù)前腫瘤破裂，或術(shù)區(qū)高度可疑腫瘤殘留，或鏡下切緣瘤細(xì)胞陽性。按照中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2013年版)標(biāo)準(zhǔn)，對本組EGIST術(shù)后危險分級。

1.3 隨訪

通過門診復(fù)查、再入院或電話的形式對患者定期隨訪，了解復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡情況。生存時間為手術(shù)時間至死亡或末次隨訪所經(jīng)歷的時間，最后隨訪截止日期為2015年7月10日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSSl7.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料用卡方檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率及生存期，用Log-rank法進(jìn)行組間比較，檢驗水準(zhǔn)a=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EGIST臨床表現(xiàn)

腹脹8例，腹盆腔包塊7例，腹痛5例，黑便1例。臨床癥狀體征被發(fā)現(xiàn)的時間，1天～4年不等：≤30天11例，>30天～<6月5例，≥6月5例。術(shù)前貧血占57.1%(12/21)，其中超過半數(shù)的患者為中重度貧血(58.3%，7/12)。CT、MRI或超聲等影像檢查均提示腹腔或腹膜后相應(yīng)部位腫塊占位，其中1例腸系膜EGIST患者因術(shù)前有高處墜落傷, 出現(xiàn)腹痛腹脹，血紅蛋白降至84g/L，術(shù)前被誤診為腸系膜血腫扭轉(zhuǎn)，見圖3、圖4。

圖3 腸系膜EGIST

圖4 誤診的EGIST

腹正中見旋渦狀影改變(箭頭所示)，為腸系膜及腸管等組織水腫粘連，并非腸系膜血腫扭轉(zhuǎn)

2.2 EGIST與GIST臨床特征比較

與同期我院收治的44例腸道GIST患者進(jìn)行對比分析(見表1)，結(jié)果顯示二者在性別、年齡、腫瘤破損、單發(fā)/多發(fā)、轉(zhuǎn)移、核分裂象及術(shù)前貧血的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但二者在腫瘤直徑、切除程度、侵犯周圍器官、危險度、生物學(xué)行為上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，EGIST的腫瘤大小(直徑≥10cm)及侵犯周圍臟器的數(shù)量顯著多于腸道GIST，并且有更高的危險度及惡性生物學(xué)行為，而其R0切除率顯著低于腸道GIST。

表1 EGIST與腸道GIST的臨床特點比較[例(%)]

注：*EGIST和腸道GIST病理報告中分別各有1例和6例無核分裂像報告，而未納入核分裂像統(tǒng)計中?！罡鶕?jù)中國GIST診斷治療專家共識(2013年版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GIST的良惡性分類

2.3 EGIST的治療

20例EGIST患者行原發(fā)部位腫瘤切除，僅1例腸系膜GIST侵犯腸系膜上動脈及脾未能切除，手術(shù)切緣及合并臟器切除情況見表2。術(shù)前患者均未服用伊馬替尼輔助治療，20例手術(shù)切除患者中，術(shù)后有5例患者進(jìn)行了伊馬替尼治療，僅占25%，3例患者于術(shù)后1月服用伊馬替尼，另1例患者于術(shù)后1周接受了伊馬替尼治療, 還有1例患者于術(shù)后6月復(fù)發(fā)后(見圖5、圖6、圖7)，才服用伊馬替尼,未能切除的1例腸系膜GIST術(shù)后未服用伊馬替尼。

表2 EGIST手術(shù)方式及百分比(例)

圖5 復(fù)發(fā)EGIST的平掃CT

下腹盆腔內(nèi)不規(guī)則實性占位病灶，約12.0cm×10.0cm×8.0cm的陰影(箭頭所示)

圖6 復(fù)發(fā)EGIST的增強CT

圖7 復(fù)發(fā)EGIST的超聲影像

2.4 隨訪與預(yù)后

在21例EGIST中，17例患者進(jìn)行了有效的術(shù)后隨訪，4例失訪，隨訪率81.0%，隨訪時間1～32月，中位隨訪時間12個月。3例患者在隨訪期間死亡，均未進(jìn)行伊馬替尼治療，1例剖腹探查不能切除患者于術(shù)后5月死亡，另2例患者的生存時間分別為1月、 24月。1例R2切除的患者于術(shù)后6月復(fù)發(fā)，至隨訪截止，伊馬替尼治療的5例患者均無復(fù)發(fā)或死亡。

EGIST與同期收治的44例腸道GIST患者進(jìn)行生存分析對比，腸道GIST的術(shù)后有效隨訪39例，失訪5例，隨訪時間2～38月，死亡4例，復(fù)發(fā)3例。EGIST的1、2年總生存率分別為76.3%、42.4%，1、2年無進(jìn)展生存率68.0%、37.8%。腸道GIST的1、2年總生存率分別為82.6%、79.8%，1、2無進(jìn)展生存率82.6%、76.2%。EGIST與腸道GIST的總生存及無進(jìn)展生存曲線差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.189，0.072,>0.05)，見圖8、圖9。

圖8 EGIST與腸道GIST的總體生存曲線

圖9 EGIST與腸道GIST的無進(jìn)展生存曲線

3 討 論

Emory 等[3]報道了在l 004 例GIST 中,EGIST占6.7%(67例),國內(nèi)有文獻(xiàn)[4]報道35例EGIST占同期收治GIST的10%。EGIST主要好發(fā)于腸系膜及網(wǎng)膜，據(jù)統(tǒng)計占80%～88.6%[3,5], 也有文獻(xiàn)報道[6-8]EGIST原發(fā)于會陰、卵巢、子宮、前列腺、精囊、胰腺、肝臟等少見部位。本組EGIST占川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院同期收治GIST的10.8%,腸系膜及網(wǎng)膜為主要好發(fā)部位，各占比例為42.9%(9/21)、33.3%(7/21)。許多GIST患者的臨床癥狀體征往往不典型，中晚期才出現(xiàn)腹脹腹痛、包塊、出血等，據(jù)統(tǒng)計在就診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的GIST患者達(dá)15%[9]。而EGIST位于胃腸道外，潛在的空間相對較大，這有利于腫瘤增長至較大體積；同時，消化道癥狀也可能較胃腸道GIST更不典型，當(dāng)大多數(shù)的EGIST被發(fā)現(xiàn)時，其體積較大[10]。本組中，直徑≥10cm的EGIST達(dá)到81.0%(17/21)，這說明EGIST被診斷時間較晚，可能有更高的不良生物學(xué)行為。

Reith等[11]報道認(rèn)為EGIST和小腸GIST的生物學(xué)行為及預(yù)后幾乎相似。有研究[12]顯示EGIST的危險度比胃GIST更高，且EGIST的預(yù)后更差。本組中納入同期收治的44例腸道GIST與EGIST進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示：EGIST不僅腫瘤直徑較大，而且還比腸道GIST有著更高的侵犯性、風(fēng)險度、惡性生物學(xué)行為。胃腸間質(zhì)瘤臨床實踐NCCN指南2016年第2版[13]指出：“腸道GIST比胃GIST具有更強的侵襲力及更差的預(yù)后?！彼缘贸鼋Y(jié)論EGIST比胃腸道GIST有著更高的侵犯性、風(fēng)險度、不良生物學(xué)行為。

目前手術(shù)是治療GIST的首選方式，術(shù)中盡量R0切除，分子靶向治療已成為治療GIST的主要模式[14]。中國GIST規(guī)范化外科治療專家共識[15]指出:“對不能R0切除或合并多臟器切除等高風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮術(shù)前靶向治療，使腫瘤縮小后再手術(shù)；術(shù)后，中高危患者一般需分別進(jìn)行至少1年、3年的伊馬替尼治療”。本組中，R0切除的EGIST患者僅為42.9%,且合并原發(fā)病灶外的組織器官切除占61.9%，95.2%的EGIST為高危風(fēng)險度，這與EGIST體積較大、高度的侵犯能力及更差生物學(xué)行為密切相關(guān)。術(shù)前進(jìn)行伊馬替尼靶向治療的患者為0%，術(shù)后也僅25%，這也反映出了EGIST的分子靶向治療還存在嚴(yán)重不足，亟待提高認(rèn)識和規(guī)范治療。

有研究[16]報道了539例GIST患者的1、3、5年總體生存率分別為97.4%、78.7%、60.0%。另有研究[5]對35例EGIST的術(shù)后隨訪顯示：1、2、3年生存率分別為81.6%、57.3%、15.3%。而本研究中EGIST的1、2年總生存率為76.3%、42.4%，1、2年總生存率低于上述文獻(xiàn)報道的，反映出了EGIST較差的預(yù)后。此外，雖然EGIST與腸道GIST的1、2年總生存及無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但EGIST與腸道GIST的2年總生存率分別為42.4%、79.8%，表明二者在臨床上仍存在差異，即EGIST的預(yù)后差于腸道GIST。本組EGIST樣本量較少,隨訪時間短,還需積累樣本，進(jìn)行長期隨訪,更深入了解EGIST的相關(guān)預(yù)后情況。

綜上所述，EGIST在腫瘤的直徑、侵襲力、風(fēng)險度及惡性生物學(xué)行為方面均高于腸道GIST, 并且EGIST與腸道GIST的1、2年總生存率分別為76.3%、82.6%；42.4%、79.8%，1,2年無進(jìn)展生存率分別為68.0%、82.6%；37.8%、76.2%。這反映EGIST有更高的不良生物學(xué)行為和更差預(yù)后。此外，R0切除的EGIST患者為42.9%, 合并病灶外的組織器官切除占61.9%，術(shù)后分子靶向治療的患者僅25%。目前國內(nèi)外關(guān)于GIST的共識及指南中，尚未見將EGIST生物行為納入像胃腸道GIST一樣獨立的評估系統(tǒng)，EGIST病例不多見，報道的文獻(xiàn)也較少，如果積累大樣本的EGIST資料，對其特征及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)歸納，這可以進(jìn)一步提高我們對EGIST的認(rèn)識，同時，運用合理的靶向治療和手術(shù)時機，將使EGIST患者在診治中最大程度獲益。

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Extra-gastrointestinal Stromal Tumors：A Clinical Analysis of 21 Cases

Luo Yun，Wang Chongshu△，Wei Shou-jiang， et al

(TheFirstDepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege·InstituteofHepato-Biliary-PancreasandIntestinalDiseaseofNorthSichuanMedicalCollege,SichuanNanchong637000,China)

Objective: To investigate the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of the extra-gastrointestinal stromal tumors (EGIST). Methods: The clinical data of 21 patients with EGIST treated in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January 2012 to July 2015 were retrospectively analyzed. Results: EGIST mainly occured in mesentery(42.9%) and omentum(33.3%). In patients with EGIST compared with those with intestinal GIST, the tumor diameter(≥10cm), invading to surrounding organs, degree of risk and malignant biological behavior were significantly increased (allP<0.05). Of the 21 patients, 42.9% cases underwent R0 resection, 61.9% cases had synchronous resection of other organs, 25% cases with high degree of risk were treated by Imatinib after surgery. The 1-and 2-year overall survival rate of patients with EGIST was 76.3% and 42.4%,respectively, and the 1-and 2-year progressive-free survival rate was 68.0% and 37.8%, respectively. Conclusion: Comparing with intestinal GIST, the EGIST has higher adverse biological behaviour and worse prognosis. Rational molecular targeted therapy and timing of surgery may be the effective approach to improve the outcomes of the EGIST patients.

Extra-gastrointestinal Stromal Tumor； Clinical Features； Diagnosis； Therapy； Prognosis

2015- 08- 20

2016- 06- 19

羅 云(1985-),男,重慶人,在讀碩士,醫(yī)師,主要研究方向：消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床。

△王崇樹，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail:chongs-wang@163.com

R730.262; R735

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.005