品管圈在縮短急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間中的應(yīng)用

江　敏　李　瑩　毛秋婷　黃素芳

430030　武漢市　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科

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品管圈在縮短急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間中的應(yīng)用

江敏李瑩毛秋婷黃素芳

430030武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科

摘要目的：運(yùn)用品管圈縮短急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間。方法：開(kāi)展以“提高急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間合格率”為主題的品管圈活動(dòng)，對(duì)164例急性心肌梗死患者在急診綠色通道的停留時(shí)間進(jìn)行了調(diào)查，分析原因，制定并落實(shí)相應(yīng)的對(duì)策。觀(guān)察品管圈活動(dòng)后急性心肌梗死患者急診綠色通道停留時(shí)間合格情況。結(jié)果：開(kāi)展品管圈活動(dòng)后急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間合格率由活動(dòng)前的53.66%提高至78.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)在縮短急性心肌梗死急診綠色通道停留時(shí)間中效果顯著，有效提高了急性心肌梗死的搶救效率，同時(shí)還有助于提升圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和質(zhì)量管理能力。

關(guān)鍵詞品管圈；急性，心肌梗死；綠色通道；停留時(shí)間

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.066

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見(jiàn)的急性心血管疾病，病情重，變化快，病死率較高[1]。隨著急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù)在AMI中的應(yīng)用，縮短急診綠色通道中的停留時(shí)間在AMI患者搶救過(guò)程中顯得至關(guān)重要。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，血管再通治療進(jìn)行的越早，患者的獲益就會(huì)越大[2]?！?013年美國(guó)ACCF/AHA急診ST段抬高性心肌梗死治療指南》中要求急診科對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10 min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90 min內(nèi)開(kāi)始急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)[3]。然而按照傳統(tǒng)就診流程，我院AMI患者在急診綠色通道中停留時(shí)間大于90 min者占40%以上。為有效控制AMI急診綠色通道“時(shí)間窗”，我院急診科于2013年6月開(kāi)展了以“護(hù)心圈”為圈名，以“提高AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率”為主題的品管圈(QCC)活動(dòng)，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月～2013年6月我科就診的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者164例為活動(dòng)前 ，其中男108例，女56例；年齡(58.50±9.35)歲。選擇2013年6月～2014年6月我科就診的STEMI患者251例為活動(dòng)后，其中男183例，女68例；年齡(63.50±7.85)歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組采取自愿報(bào)名的形式成立QCC 小組，小組成員共10名，推選組長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名(由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任)。小組成員共同確定圈名為“護(hù)心圈”，設(shè)計(jì)了圈徽，其圖案意喻著“用我們充滿(mǎn)愛(ài)心的雙手，呵護(hù)您的心臟，托起您的生命”。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)QCC 活動(dòng)進(jìn)行管理和統(tǒng)籌安排，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)QCC 活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，圈員參與活動(dòng)中每個(gè)步驟的實(shí)施。QCC活動(dòng)按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬訂；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行[4]。

在主題確定上，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，列出所有工作中待解決的問(wèn)題，根據(jù)“重要性、迫切性、可行性和圈能力”選題四要素原則，把所總結(jié)出的問(wèn)題采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)，最后確定活動(dòng)主題為“提高AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率”,計(jì)算公式：AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率=STEMI患者進(jìn)入急診科至獲得決定性治療(送入CCU或心導(dǎo)管室)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的例數(shù)/STEMI患者的總例數(shù)×100%。

1.2.2現(xiàn)狀把握在現(xiàn)狀把握階段，根據(jù)我科與我院計(jì)算機(jī)中心合作，自行研發(fā)的“急診患者追蹤查詢(xún)系統(tǒng)”，自動(dòng)檢索STEMI患者的急診就診時(shí)間和獲得決定性治療時(shí)間，從而計(jì)算出患者在急診綠色通道的停留時(shí)間。統(tǒng)計(jì)2012年6月～2013年6月我科就診的164例STEMI患者在急診綠色通道停留時(shí)間數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)停留時(shí)間在30 min內(nèi)有5例，30～60 min有45例，60～90 min有38例，90 min～3 h有62例，3 h以上者有14例，AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率只有53.66%。

1.2.3原因分析10名圈員首先應(yīng)用魚(yú)骨圖，從人員、物品、方法和其他方面上，對(duì)所有可能造成AMI患者在急診綠色通道停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因進(jìn)行查找，其次對(duì)查找出的可能原因進(jìn)行圈選以找出要因，具體見(jiàn)圖1。最后根據(jù)2012 年6月～2013年 6月所收集的164例STEMI患者在急診綠色通道停留時(shí)間數(shù)據(jù)，使用柏拉圖進(jìn)行停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的要因分析，見(jiàn)圖2，并對(duì)圈員所圈選出來(lái)的要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終確認(rèn)患者病情復(fù)雜難以確診、就診流程不熟悉、住院床位緊張、家庭經(jīng)濟(jì)、醫(yī)護(hù)配合不夠默契和醫(yī)患溝通不足是導(dǎo)致停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的真因。因此，將本次品管圈改善的重點(diǎn)確定為：提高快速識(shí)別/篩查AMI患者的能力、快速啟動(dòng)AMI急診綠色通道、后期建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)及不典型病例追蹤機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合和醫(yī)患溝通。

圖1　AMI患者在急診綠色通道停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)原因分析魚(yú)骨圖

圖2　AMI患者在急診綠色通道停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)原因分析柏拉圖

1.2.4目標(biāo)設(shè)定10名圈員對(duì)選定的主題從需多部門(mén)配合、1個(gè)部門(mén)配合、能自行解決3個(gè)方面，采用1，3，5分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈能力為50%；根據(jù)柏拉圖得出改善重點(diǎn)比例為80%。代入目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)比例×圈能力)=53.66%+(53.66%×80%×50%)=75.12%。改善幅度=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)÷現(xiàn)況值×100%=(53.66%-75.12%)÷53.66%×100%=39.99%。

1.2.5對(duì)策擬定和實(shí)施針對(duì)改善重點(diǎn)，使用頭腦風(fēng)暴及綜合評(píng)價(jià)等方法，擬定了5個(gè)改善策略集，按先后順序分步驟實(shí)施。每個(gè)策略集都有相應(yīng)的子策略方案，分別由1位圈員負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室內(nèi)所有工作人員，掌握方法后督促實(shí)施，檢查實(shí)施效果，具體如下：

1.2.5.1提高快速識(shí)別/篩查AMI患者的能力我科實(shí)行初評(píng)-早期檢查-再評(píng)估流程。護(hù)士接診患者30 s內(nèi)，通過(guò)“邊看、邊問(wèn)、邊分診”進(jìn)行初評(píng)[1]。所有胸痛患者入科后立即普查心電圖，不必等待醫(yī)師醫(yī)囑再做心電圖，根據(jù)病情輕重緩急即刻實(shí)施救治。部分心電圖早期表現(xiàn)不典型者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察ST-T變化，再評(píng)估病情變化，及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)信息。如果還不能明確診斷則即刻檢測(cè)心肌梗死標(biāo)志物，我科開(kāi)展床旁快速定量檢測(cè)心肌梗死標(biāo)志物(金標(biāo)準(zhǔn))——肌鈣蛋白I，由原來(lái)2 h提速到20 min出結(jié)果，大大提高了診斷效率和準(zhǔn)確率。

1.2.5.2快速啟動(dòng)AMI急診綠色通道我科與心內(nèi)科密切協(xié)作實(shí)行聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)放急診PCI，優(yōu)化急救流程，變傳統(tǒng)“急診-心內(nèi)科病房-心導(dǎo)管室”為現(xiàn)在“急診-心導(dǎo)管室”模式。 同時(shí)采取具體措施，包括實(shí)行“先搶救、后掛號(hào)繳費(fèi)”的綠色通道制度，各項(xiàng)化驗(yàn)單、檢查單和處方單上加蓋“重點(diǎn)病種”專(zhuān)用章，提供“綠色通道、搶救優(yōu)先”標(biāo)識(shí)牌，門(mén)診各輔助科室設(shè)有“綠色通道”專(zhuān)用窗口，極大方便了患者，節(jié)約了時(shí)間，提高了搶救效率，為患者帶來(lái)了福音。同時(shí)建立信息化電子搶救記錄單和AMI臨床路徑登記本，通過(guò)詳實(shí)的記錄為護(hù)理管理和護(hù)理科研提供大量寶貴的數(shù)據(jù)資料和科學(xué)依據(jù)。

1.2.5.3后期建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)及不典型病例追蹤機(jī)制通過(guò)“急診患者追蹤查詢(xún)系統(tǒng)”軟件檢索門(mén)診診斷和出院診斷不同的特殊/不典型病例進(jìn)行后期個(gè)案追蹤。以急診專(zhuān)科護(hù)士牽頭的追蹤小組通過(guò)隨訪(fǎng)患者、查閱病歷、文獻(xiàn)資料，以討論、交流和護(hù)理查房的形式提升急診護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力。我們通過(guò)病例追蹤暴露工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取改進(jìn)措施以提高醫(yī)護(hù)的急救綜合能力、完善急救設(shè)施及優(yōu)化急診流程，提高科室整體快速反應(yīng)水平。

1.2.5.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合組織低年醫(yī)師和護(hù)士學(xué)習(xí)掌握STEMI急救綠色通道救治流程，組織全科人員進(jìn)行各種搶救儀器設(shè)備、常見(jiàn)急危重癥的搶救培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)模擬演練急救技能從而鍛煉急救護(hù)士的快速應(yīng)對(duì)及搶救人員之間的默契配合與協(xié)調(diào)，提高護(hù)士的急救技能, 培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神[5]。

1.2.5.5加強(qiáng)醫(yī)患溝通加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，不斷提高自身語(yǔ)言文字表達(dá)能力，及時(shí)有效溝通，做好心理疏導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師及時(shí)交代病情的重要性，讓患者和家屬了解病情狀況和嚴(yán)重程度，以及疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方案，以便于患者和家屬及時(shí)準(zhǔn)確地作出判斷和決定。要求醫(yī)師與患者溝通時(shí)多注重語(yǔ)氣、語(yǔ)速、溝通環(huán)境，溝通后及時(shí)自我評(píng)價(jià)，以提高溝通效果。

1.3效果觀(guān)察觀(guān)察QCC活動(dòng)前后AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間合格率，以停留時(shí)間≤90 min為合格。觀(guān)察QCC進(jìn)步率、目標(biāo)達(dá)成率及圈能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1QCC活動(dòng)前后AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率比較(表1)

表1　AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間合格率比較　例(%)

注：活動(dòng)后AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間0～30 min 8例，31～60 min 69例，61～90 min 119例，91～3 h 42例，>3 h 13例

2.1.2QCC進(jìn)步率與目標(biāo)達(dá)成率根據(jù)QCC 的進(jìn)步率計(jì)算公式：進(jìn)步率=(改善前-改善后)/ 改善前×100%，本次QCC 活動(dòng)進(jìn)步率達(dá)30.67%；根據(jù)QCC的目標(biāo)達(dá)成率計(jì)算公式：目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%，本次QCC 活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率達(dá)113.79%。

2.2無(wú)形成果以問(wèn)卷形式，從活動(dòng)參與度、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任和榮譽(yù)等方面，對(duì)圈員進(jìn)行無(wú)形成果調(diào)查，每項(xiàng)最高5 分、最低1 分。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)精神成長(zhǎng)最多，解決問(wèn)題能力和溝通協(xié)調(diào)能力次之，活動(dòng)參與度和責(zé)任與榮譽(yù)第三，見(jiàn)雷達(dá)圖(圖3)。

圖3　QCC無(wú)形成果雷達(dá)圖

3討論

3.1提高AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率的重要性急性心肌梗死系供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致心肌的壞死，快速開(kāi)通閉塞的血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注可挽救瀕死的心肌從而改善心功能,降低病死率。因此，盡早、充分、持續(xù)地開(kāi)通梗死血管是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[6]。美國(guó)AHA和ACC治療指南要求在AMI患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開(kāi)始介入治療第1次球囊擴(kuò)張[7]。有研究顯示[8]，患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間每延長(zhǎng)10 min,急診直接PCI的絕對(duì)獲益就將減少0.94%～1.17%,急診PCI最關(guān)鍵的就是縮短心肌梗死患者在急診的停留時(shí)間[1]。2011年頒布的急診綠色通道管理規(guī)定[9]，要求AMI患者在“急診綠色通道”停留時(shí)間，即自到達(dá)急診科至獲得決定性治療的時(shí)間A級(jí)(優(yōu)秀)為小于60 min，B級(jí)(良好)為小于90 min，從而使AMI患者得到最及時(shí)的靜脈溶栓或急診PCI治療。我科開(kāi)展“護(hù)心圈”活動(dòng)的目的就是盡最大可能縮短AMI患者在診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中各環(huán)節(jié)的時(shí)間，使患者在關(guān)鍵“時(shí)間窗”內(nèi)得到及時(shí)救治，爭(zhēng)取達(dá)到“急診綠色通道”停留時(shí)間A級(jí)的要求。

3.2QCC活動(dòng)可縮短AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間我科“護(hù)心圈”就如何縮短AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間，提出了“提高AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率”活動(dòng)主題，采用頭腦風(fēng)暴，圍繞人、物、方法等因素尋找心肌梗死急救流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理問(wèn)題，繪制魚(yú)骨圖和柏拉圖分析導(dǎo)致耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)的要因，針對(duì)每一個(gè)影響因素，提出切實(shí)可行的整改措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。結(jié)果顯示，AMI急診綠色通道停留時(shí)間合格率由53.66%提高到78.09%，目標(biāo)達(dá)成率為113.79%，進(jìn)步率為30.67%。由此可見(jiàn)，開(kāi)展QCC活動(dòng)對(duì)縮短AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間，提高搶救效率有積極作用。

3.3QCC活動(dòng)可提升參與人員的綜合素質(zhì)在本次品管圈活動(dòng)中，通過(guò)共同設(shè)計(jì)圈名、圈徽、選定主題、解析問(wèn)題、擬定對(duì)策并實(shí)施的過(guò)程，提高了圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，其責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、榮譽(yù)感以及對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的認(rèn)識(shí)、優(yōu)化急救流程的方法、相互溝通協(xié)調(diào)能力等方面都有了很大的提升，為全面優(yōu)化和改善科室的各項(xiàng)工作，進(jìn)一步提高工作質(zhì)量和效率奠定了良好的基礎(chǔ)。活動(dòng)中通過(guò)輔導(dǎo)和培訓(xùn)，各種品管手法從不懂到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)知識(shí)與技能亦逐漸提高，培養(yǎng)了圈員在臨床護(hù)理工作中能夠運(yùn)用科學(xué)方法主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升[3]。

綜上所述，品管圈活動(dòng)在縮短AMI患者急診綠色通道停留時(shí)間中效果顯著，有效提高了AMI的搶救效率，同時(shí)還提高了QCC圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和質(zhì)量管理能力。

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(本文編輯陳景景)

Application of quality control circle on shortening the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel

JIANG Min,LI Ying,MAO Qiu-ting,et al

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030)

AbstractObjective:To use quality control circle to shorten the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel.Methods:Implemented the quality control circle activity with theme of "improve the qualified rate of retention time of acute myocardial infarction emergency green channel", investigated the retention time of 164 patients with acute myocardial infarction in emergency green channel, analyzed reason, developed and carried out related countermeasures. Observed the qualified condition of retention time of patients with acute myocardial infarction in emergency green channel after the quality control circle activity.Result:The qualified rate of retention time of acute myocardial infarction emergency green channel after the quality control circle activity increased from 53.66% before the activity to 78.09%,the differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion: Quality control circle activity had obvious effect on shortening the retention time of acute myocardial infarction emergency green channel.It could improve the salvage rate of acute myocardial infarction,as well as increase the team spirit and quality management ability of circle members.

Key wordsQuality control circle;Acute myocardial infarction;The green channel;The staying time

(收稿日期：2015-04-19)

江敏:女，本科，主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng)

·門(mén)診護(hù)理·