循證護(hù)理在預(yù)防老年住院患者跌倒中的應(yīng)用

黃翠紅　王國香　羅秀玲　陳少梅

518172　深圳市　深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院

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循證護(hù)理在預(yù)防老年住院患者跌倒中的應(yīng)用

黃翠紅王國香羅秀玲陳少梅

518172深圳市深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院

摘要目的：探討運(yùn)用循證護(hù)理方法對預(yù)防和減少老年住院患者跌倒的效果。方法：選取2013年11月～2014年11月在神經(jīng)內(nèi)科住院且年齡≥65歲的461例老年患者作為觀察組，參照循證護(hù)理步驟，提出問題，查找應(yīng)用證據(jù)，將護(hù)理依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能以及患者的實際情況和愿望有機(jī)地結(jié)合起來，制定出完善的護(hù)理措施，并與2012年11月～2013年10月收治的428例老年住院患者(對照組)進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組住院期間未發(fā)生跌倒，對照組中428例老年患者中發(fā)生跌倒6例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用循證護(hù)理方法，能有效預(yù)防老年住院患者跌倒的發(fā)生，提高患者的安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞跌倒；老年患者；循證護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.021

降低老年患者的跌倒發(fā)生率，保障患者安全，是中國醫(yī)院協(xié)會2008年制定的患者安全10大目標(biāo)之一[1]，因此預(yù)防與減少老年患者跌倒的發(fā)生是臨床醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注的問題，也是護(hù)理安全管理中的一個重要方面，評價護(hù)理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。循證護(hù)理(EBN)是護(hù)理人員在計劃護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[2]。為防范與減少老年住院患者跌倒發(fā)生，我院在神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)用循證護(hù)理的方法，采取綜合性護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年11月～2014年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的461例老年住院患者作為觀察組，年齡≥65歲，男215例，女246例；平均年齡(77.5±7.6)歲；平均住院(12.6±1.4)d；診斷疾病類型主要為腦梗死、 后循環(huán)缺血、腦動脈供血不足。以2012年11月～2013年10月收治的428例老年患者作為對照組,男206例，女222例；年齡≥65歲，平均(75.2±7.2)歲；平均住院(8.3±1.2)d；診斷疾病類型主要有腦動脈供血不足、高血壓、腦梗死。兩組患者在年齡、性別、病種等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用循證護(hù)理方法具體措施為：

1.2.1提出問題(1)老年住院患者發(fā)生跌倒的高危因素。(2)評估跌倒高危患者的準(zhǔn)確性。(3)可采取哪些有效護(hù)理措施預(yù)防老年住院患者跌倒。循證支持。根據(jù)提出的問題確定關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并對中文數(shù)據(jù)庫限定檢索核心期刊，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)160篇。根據(jù)需要對文獻(xiàn)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價，最后確定16 篇文獻(xiàn)作為證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐。

1.2.2老年患者跌倒的主要危險因素

1.2.2.1 疾病因素(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。中風(fēng)、偏癱、帕金森病等，這與患者有一定的活動能力但是體力不支有關(guān);合并眩暈、老年性癡呆及認(rèn)知功能障礙等，可引起跌倒[3]。(2)骨骼和肌肉系統(tǒng)疾病。骨骼肌無力，活動受限，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和足畸形，致使下肢肌肉收縮能力下降，關(guān)節(jié)屈曲動作緩慢，伸髖不充分，動腿抬高的動作降低，行走時拖拉，容易引起跌倒。(3)其他疾病。老年患者視力減弱、暗適應(yīng)差、偏音、聽力減退、一過性的腦供血不足引起的體位性低血壓、臥床超過2周，起床后出現(xiàn)眩暈等也是引起老年人跌倒的高危因素之一。

1.2.2.2藥物因素應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認(rèn)為是跌倒的顯著危險因素，這些藥物可使患者頭昏眼花而跌倒。應(yīng)用利尿劑，導(dǎo)致夜尿增多，夜間如廁頻繁; 另外長期使用利尿劑也可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀，也是引起跌倒的原因之一。抗高血壓藥物可引起降壓不良綜合征，降糖藥物的應(yīng)用引發(fā)低血糖，也會使發(fā)生跌倒發(fā)生率增加。

1.2.2.3環(huán)境因素活動床或輪椅腳剎車失靈或未固定，光線太暗，地面潮濕、太滑，臺階設(shè)計不合理，病區(qū)內(nèi)堆積雜物太多，鞋子大小不合適，鞋底太滑，褲子過長等，缺少防護(hù)裝置或走廊、廁所扶手不牢固，床檔使用不當(dāng)?shù)染梢鸬埂?/p>

1.2.2.4心理因素調(diào)查顯示，50%老年人害怕跌倒,而缺乏信心又會使平衡能力下降，從而使跌倒的危險增加[4]。部分患者要強(qiáng)，特別是脾氣倔強(qiáng)的患者，由于對自身活動能力估計過高,對危險性認(rèn)識不足，生活不能自理也不請求別人的幫助；部分患者由于不愿意麻煩家屬、護(hù)士和護(hù)工，對所有的事情都勉強(qiáng)為之,超過自己的活動能力范圍而導(dǎo)致跌倒。

1.2.2.5跌倒史有跌倒史已被證明是跌倒的風(fēng)險因素。有過1次或多次跌倒史將會大大增加跌倒概率。無跌倒史老年人的預(yù)防跌倒意識和行為均優(yōu)于有跌倒史老年人。

1.2.3評估跌倒高?；颊?/p>

1.2.3.1評估跌倒因素要點(diǎn)平衡和活動度、認(rèn)知功能、失禁、足部問題、視力、眩暈、藥物、是否使用了約束、衣著和穿鞋、環(huán)境。制定和選擇跌倒危險評估表時考慮跌倒危險因素評估的焦點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向那些常見的、并可以被修正的跌倒危險因素上。

1.2.3.2跌倒危險因素評估的主要時間點(diǎn)跌倒評估應(yīng)在以下時間進(jìn)行：(1)當(dāng)患者住院時。(2)當(dāng)患者的健康和功能狀態(tài)發(fā)生改變。(3)當(dāng)患者住院環(huán)境發(fā)生改變。

1.2.4干預(yù)措施(1)安全干預(yù)措施。管床護(hù)士通過觀察、交談、檢查等方法，選用老年住院患者跌倒風(fēng)險因子評估表進(jìn)行客觀評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，常規(guī)護(hù)理措施包括提供呼叫器并教會使用，將患者需要的物品如水杯、尿壺、助行器等放置在便于取放的地方；指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，危險環(huán)境有警示標(biāo)識，如防滑標(biāo)識；病床高低適宜，固定床剎，加床欄，指導(dǎo)患者勿跨越床欄；病房及走廊光線充足，地面不潮濕，保持道路通暢；使用平車、輪椅 /座椅，應(yīng)加安全帶；教育患者、家屬、陪人、預(yù)防跌倒的方法及注意事項：①頭暈時確保其在床上休息。②注意做到起床三部曲：醒后臥床半分鐘，坐起半分鐘后再站起，站起半分鐘后再行走。③穿大小合適的鞋及長短合適的衣褲，鞋底應(yīng)防滑。④切記勿靠在不穩(wěn)固的家具上，善用扶手；加強(qiáng)巡視，晚上使用夜燈。高危跌倒患者除采取常規(guī)護(hù)理外，還需落實加強(qiáng)措施，包括床頭懸掛跌倒風(fēng)險警示牌；留陪護(hù)，陪同患者入廁，定時給便盆、尿壺；患者在行走或功能訓(xùn)練過程中給予幫助、監(jiān)督；對有排泄障礙的患者安排于近洗手間的床位，對于煩躁、譫妄的患者，調(diào)床位至靠近護(hù)士站的病房，便于觀察，并通知醫(yī)師進(jìn)一步處理；離床活動、外出檢查必須有人陪同。無人陪伴的情況下，不要擅自下床，不要隨意離開病房；對意識障礙的患者必要時經(jīng)家屬同意使用約束帶；對服用了易導(dǎo)致跌倒的藥物的患者，應(yīng)觀察藥物副作用(如眩暈、體位性低血壓)。跌倒風(fēng)險評估的真正目的在于發(fā)現(xiàn)患者所處環(huán)境中的危險因素并加以糾正，尤其是常見的、并可以被修正的跌倒危險因素[5]，所以在跌倒護(hù)理措施單上列有補(bǔ)充措施護(hù)理欄，管床護(hù)士根據(jù)老年患者跌倒評估結(jié)果，針對影響患者跌倒且可被修正的危險因素，寫出具體的干預(yù)措施并落實。(2)藥物治療患者的干預(yù)。對需服藥進(jìn)行治療的老年患者，用藥前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解藥物的藥理作用、不良反應(yīng)，并解釋給患者及其家屬，按醫(yī)囑正確給藥，加強(qiáng)觀察。老年患者對服用降壓藥物引起的認(rèn)知度較高，其次為降糖類藥物、擴(kuò)血管類藥物和安眠類藥物。對服用抗抑郁藥、抗焦慮藥、利尿藥認(rèn)知率最低[6]，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對此類藥物知識的宣教?？剖抑谱髁顺Ｓ蒙窠?jīng)系統(tǒng)藥物知識手冊，內(nèi)容包括了各類藥物可能致跌倒的原因、及防范藥物因素跌倒措施，如對服用抗抑郁藥物患者的防范跌倒措施有患者需臥床休息，協(xié)助其日常生活護(hù)理；錐體外系反應(yīng)時專人陪護(hù)，步行時借助拐杖等助行器；頭暈時臥床休息，起床時遵循起床三步曲；逐漸停藥。對使用可能增加跌倒危險藥物的患者，經(jīng)常檢查是否仍有使用的必要，盡可能避免同時使用多種藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥的合用，逐漸停用鎮(zhèn)靜安眠藥能夠減少跌倒的危險性。管床護(hù)士審核醫(yī)囑用藥的合理性、觀察患者用藥反應(yīng)及效果，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)師。(3)改善病區(qū)環(huán)境及防跌倒設(shè)施。病區(qū)地面鋪設(shè)了防滑地膠、走廊無障礙物、兩側(cè)有扶手，方便有需要的患者扶抓；病房采用無障礙設(shè)計，衛(wèi)生間有安全扶手、輸液掛鉤、緊急呼叫鈴、地面保持干爽、貼有防跌倒圖片、拖地時放防滑倒溫馨提示牌，提醒患者注意。病床有安全床欄，設(shè)有床頭燈、夜燈，護(hù)士定期檢查病床、輪椅、平車腳剎是否固定穩(wěn)妥，備用防護(hù)約束帶，病區(qū)配備有助步器，方便有需要的患者使用。病區(qū)按照“環(huán)境中跌倒危險因素評估表”定期自評要求在病房工作的醫(yī)護(hù)人員及輔助人員參與其中，包括醫(yī)師、護(hù)士、輔助人員、后勤保障人員等，不斷改善病區(qū)環(huán)境及防跌倒設(shè)施。

1.3臨床評價確定跌倒高?；颊?，根據(jù)循證所得跌倒的主要危險因素，制定適宜的老年住院患者跌倒危險因子評估表，評估因素主要包括年齡、跌倒史、軀體活動能力、意識及精神狀況、視覺障礙、藥物、排泄，總分17分，分值≥5分，需列為護(hù)理問題-高危跌倒，每周至少評估1次并記錄。評估時機(jī)為患者入院或轉(zhuǎn)入24 h內(nèi)，服用易導(dǎo)致跌倒的藥物時、病情變化時(意識、肢體活動改變)立即進(jìn)行評估。記錄兩組患者發(fā)生跌倒例數(shù)并進(jìn)行比較。

2結(jié)果(表1)

表1　循證護(hù)理前后跌倒發(fā)生情況比較(例)

3討論

健康教育作為一種治療手段，在臨床上得到廣泛運(yùn)用。向患者詳盡介紹引發(fā)跌倒的內(nèi)在和外在因素，能夠避免大多數(shù)跌倒的發(fā)生，并能有效降低其潛在危險性[7]。重視入院宣教，管床護(hù)士根據(jù)跌倒評估情況，對患者進(jìn)行講解，發(fā)放“防跌倒安全告知單”“防跌倒宣教單”。對跌倒高?；颊撸艽沧o(hù)士采取個體化健康教育、因人施教。健康教育分階段式進(jìn)行，分為入院時、當(dāng)患者的健康和功能狀態(tài)發(fā)生改變、當(dāng)患者住院環(huán)境發(fā)生改變等階段，循序漸進(jìn)，不斷強(qiáng)化，從而提高患者自身的預(yù)防跌倒意識，幫助他們掌握預(yù)防跌倒的知識和技能，是減少或避免跌倒發(fā)生的關(guān)鍵。入院當(dāng)天以介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施為主，住院期間進(jìn)行常規(guī)防跌倒措施及個性化健康教育為主。通過在病區(qū)走廊、病房張貼防跌倒宣傳版，制作內(nèi)容較全面、圖文并茂的健康教育手冊，內(nèi)容包括跌倒危險因素、預(yù)防跌倒十知、老年人選鞋原則、跌倒后自救措施等,放置在病房，供患者及家屬翻閱，還制作了語言簡潔、朗朗上口的宣教單，大大增加了老年人學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)習(xí)效率提高了，因為宣傳的覆蓋面大了，患者及家屬、陪護(hù)工的防跌倒意識和技能也提高了，這對于預(yù)防患者跌倒的發(fā)生起到了重要的作用。

老年人由于慢性病多，遷延不愈，常常表現(xiàn)情緒低落、精神不振，甚至消極厭世，有時狂躁不安、大發(fā)雷霆，極易發(fā)生跌倒[8]。部分老年人因曾經(jīng)跌倒或險些跌倒而對進(jìn)行某種運(yùn)動失去信心，這樣不僅增加了跌倒的危險性，而且形成惡性循環(huán)。另有部分老人對自身能力估計過高、對危險性認(rèn)識不足，在行走時缺乏穩(wěn)定性而發(fā)生跌倒。對于情緒不穩(wěn)定的患者，管床護(hù)士多與患者溝通交流，體貼關(guān)心患者，做好患者家屬的思想工作，給予更多情感上的支持。對于害怕再跌倒的患者，早期和正確的心理輔導(dǎo)與疏導(dǎo)可以有效預(yù)防、減輕和消除老年人跌倒后心理障礙[9]。對此類患者，管床護(hù)士要耐心做好安慰、解釋工作，心理上給予疏導(dǎo)、鼓勵，幫助患者建立自信心，使其認(rèn)識發(fā)生跌倒的常見原因與情景，學(xué)會如何避免和減少跌倒事件發(fā)生。對于個性強(qiáng)、不愿麻煩他人的患者，管床護(hù)士給予主動及時地幫助，同時對其反復(fù)教育，增強(qiáng)防跌倒的健康教育依從性。

綜上所述，跌倒危險因素的復(fù)雜性決定了干預(yù)措施的綜合性，對老年住院患者進(jìn)行正確的評估、給予適宜的安全措施、藥物治療的干預(yù)、改善病區(qū)環(huán)境及防跌倒設(shè)施、 重視健康教育、心理干預(yù)等綜合性護(hù)理干預(yù)，可以預(yù)防與減少老年住院患者跌倒的發(fā)生，保證老年住院患者的安全。

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(本文編輯劉學(xué)英)

The application of evidence-based nursing on preventing falling for elderly inpatients

HUANG Cui-hong,WANG Guo-xiang,LUO Xiu-ling,et al

(Longgang District People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen518172)

AbstractObjective:To explore the effect of evidence-based nursing on preventing falling for elderly inpatients.Methods:Selected 461 cases of elderly inpatients over the age of 65 hospitalized in neurology department from November 2013 to November 2014 as the observation group.Referring to evidence-based nursing procedure,raised questions,inspected application evidence,organically combined the nursing evidence and personal skills of nurses with actual conditions and willingness of patients to formulate the perfect nursing measures,and then compared it with the control group of 428 cases of elderly inpatients selected from November 2012 to October 2013.Results:The inpatients of observation group had not tumbled during the hospital stay,and 6 out of 428 cases of control group had tumbled during the hospital stay.The difference was of statistic significance (P<0.05).Conclusion:The application of evidence-based nursing can effectively prevent elderly inpatients from tumbling, improving inpatients′ security as well as nursing quality.

Key wordsFalls;Elderly patients;Evidence-based nursing

(收稿日期：2015-05-21)

黃翠紅：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長