TP方案或PF方案聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效和安全性比較

周慧芬，王定淼，李　勇

(1. 湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2. 湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100;3. 湖北省咸寧市衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 咸寧 437100)

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TP方案或PF方案聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效和安全性比較

周慧芬1，王定淼2，李勇3

(1. 湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2. 湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100;3. 湖北省咸寧市衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 咸寧 437100)

[摘要]目的比較TP方案(多西紫杉醇+順鉑)和PF方案(氟尿嘧啶+順鉑)聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效和安全性。方法將81例局部晚期鼻咽患者隨機(jī)分為2組，TP組40例給予TP方案誘導(dǎo)+同期放化療，PF組41例給予PF方案誘導(dǎo)+同期放化療，結(jié)束治療后觀察2組患者的近期療效和不良反應(yīng)。結(jié)果TP組的平均化療周期顯著多于PF組(P<0.05)；誘導(dǎo)化療后，TP組的臨床有效率明顯高于PF組(P<0.05)；TP組Ⅲ度及以上的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于PF組(P<0.05)，但消化道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于PF組(P<0.05)。結(jié)論TP方案誘導(dǎo)聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的有效率高，患者耐受良好，其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌，晚期；多西紫杉醇；氟尿嘧啶；誘導(dǎo)化療；同期放化療

鼻咽癌是我國(guó)最常見的頭頸部惡性腫瘤，早期的手術(shù)結(jié)果與放化療結(jié)果相當(dāng)，但晚期效果均不理想[1]。同步放化療是目前臨床上治療晚期鼻咽癌的主要手段。有報(bào)道顯示，單純放化療治療的5年生存率為低于50%[2]。順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶(5-Fu)方案(PF方案)是鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但該方案因無顯著生存獲益，毒性反應(yīng)大，患者耐受差等弊端在臨床應(yīng)用中受到較大限制[3]。近期的研究顯示，聯(lián)合紫杉類藥物的誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療能提高腫瘤局部控制率[4]。為較為客觀地比較順鉑聯(lián)合多西紫杉醇方案(TP方案)、PF方案聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效和安全性，本研究選擇了81例局部晚期鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，分別采用上述2種誘導(dǎo)化療方案，以驗(yàn)證其有效性和毒副反應(yīng)，以期為日后臨床實(shí)踐提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年12月咸寧市中心醫(yī)院住院治療的81例局部晚期鼻咽患者，年齡20～60周歲，無化療禁忌證；鼻咽癌分期為T3～4N2～3M0；病理分型為非角化癌或未分化癌；無放射治療、手術(shù)治療、免疫治療以及化療史；肝功腎功及心電圖正常；實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白≥100 g/L，血小板≥100×109L-1，白細(xì)胞≥4.0×109L-1； KPS功能狀態(tài)評(píng)分≥80分。排除病理分型為腺癌及Ⅰ型鱗狀細(xì)胞癌患者；嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；對(duì)本研究使用藥物過敏者；不能配合治療或不能按時(shí)隨診者。剔除治療期間合并其他疾病影響治療效果者；有不耐受的治療毒性或反應(yīng)影響預(yù)定治療計(jì)劃者；因主客觀因素退出本試驗(yàn)者。將患者隨機(jī)分為2組：TP組40例，男25例，女15例；年齡44～58歲，中位年齡55歲；Ⅲ期23例，Ⅴ期17例；T17例，T212例，T313例，T48例；N118例，N216例，N36例。PF組41例，男22例，女19例；年齡44～57歲，中位年齡54歲；Ⅲ期22例，Ⅴ期19例；T17例，T212例，T315例，T47例；N116例，N217例，N38例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1化療方法TP組的誘導(dǎo)化療和同期化療均采用TP方案，多西紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注3 h，第1天；順鉑25 mg/m2，常規(guī)靜脈滴注，第1—3天。3周為1個(gè)化療周期，行2個(gè)周期化療。第1個(gè)同期化療開始時(shí)間與最后誘導(dǎo)化療開始的時(shí)間間隔為3周。給予多西紫杉醇之前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁預(yù)處理，避免可能出現(xiàn)的血管水腫反應(yīng)，常規(guī)處理化療期間的化學(xué)性毒副反應(yīng)。PF組的誘導(dǎo)化療和同期化療均采用PF方案，順鉑25 mg/m2，常規(guī)靜脈滴注，第1—3天；氟尿嘧啶500 mg/m2，常規(guī)靜脈滴注，第1—5天。3周為1個(gè)化療周期。第1個(gè)同期化療開始時(shí)間與最后誘導(dǎo)化療開始的時(shí)間間隔為3周，行2個(gè)周期化療。化療期間常規(guī)予補(bǔ)液、利尿、止吐治療。

1.2.2放療方法2組放射治療方法完全相同，均給予常規(guī)CT-simulation設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)治療。采用常規(guī)分割方式連續(xù)放射治療，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周。以鼻咽部、顱底、頸部為照射范圍，先以面頸聯(lián)合對(duì)穿野放射治療18次，共36 Gy，之后以面頸分野或者小面頸聯(lián)合野加后頸電子線野放射治療25次，共50 Gy；完成上述放療計(jì)劃之后，再根據(jù)患者的實(shí)際病情，對(duì)鼻咽病灶和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行放射治療33～38次，共66～76 Gy。

1.3觀察項(xiàng)目治療結(jié)束后所有患者均行CT復(fù)查，觀察病灶變化情況，采用美國(guó)毒副反應(yīng)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 3.0)[6]評(píng)定毒副反應(yīng)情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療效果評(píng)價(jià)采用WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)為有效。

2結(jié)果

2.1治療情況2組預(yù)計(jì)完成80個(gè)療程的化療，其中TP組完成75個(gè)療程，化療周期為(3.86±0.66)個(gè)；PF組完成54個(gè)療程，化療周期為(2.74±0.08)個(gè)，TP組的化療周期多于PF組(t=4.332，P<0.005)。

2.2臨床效果誘導(dǎo)化療后，TP組的臨床有效率明顯高于PF組(P<0.05);同期化療后，2組患者的有效率無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組化療結(jié)果比較　例(%)

2.3毒副反應(yīng)2組誘導(dǎo)化療后，血液學(xué)毒性反應(yīng)主要包括Ⅲ～Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少、Ⅲ～Ⅳ度血小板減少，TP組Ⅲ～Ⅳ度的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于PF組(P<0.05)，但Ⅲ～Ⅳ度血小板減少發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。誘導(dǎo)化療后，非血液學(xué)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔炎、惡心、嘔吐、腹瀉，且TP組發(fā)生率顯著低于PF組(P<0.05)。其他毒性反應(yīng)2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組誘導(dǎo)化療的毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌臨床治療失敗的兩個(gè)重要因素[7]。同期放化療在控制鼻咽癌局部復(fù)發(fā)方面具有較好的療效，但在控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面效果依然不夠理想。需要指出的是，局部晚期鼻咽癌在行同期放化療的期間往往伴隨了嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，不僅會(huì)影響患者的后續(xù)治療和生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)放射治療的劑量產(chǎn)生制約作用[8]。誘導(dǎo)化療又被稱為新輔助化療，是指在行根治性放射治療之前進(jìn)行的化療[9]。誘導(dǎo)化療可以防止放射治療后的血管纖維化，能夠使藥物更加充分地作用于腫瘤區(qū)域；同時(shí)，還能夠降低腫瘤負(fù)荷，利于設(shè)置放療野，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率。有研究報(bào)道，誘導(dǎo)化療在減輕放射治療不良反應(yīng)、降低腫瘤轉(zhuǎn)移率、提高局控率方面具有積極價(jià)值[10-11]。但是目前尚無關(guān)于誘導(dǎo)化療治療局部晚期鼻咽癌的大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床試驗(yàn)，而且化療方案目前也未達(dá)成共識(shí)或有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]。

局部晚期鼻咽癌的誘導(dǎo)化療通常選擇聯(lián)合化療方案。聯(lián)合化療方案的選擇應(yīng)該遵循下述原則：①所選各藥在單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)對(duì)鼻咽癌有較好的治療效果，且這種效果已經(jīng)被臨床實(shí)踐證明；②所選各藥的耐藥機(jī)制、作用機(jī)制不同、作用時(shí)相應(yīng)該不同，以便更好地發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用；③所選各藥的毒性類型應(yīng)該盡可能不同；④所選各藥的實(shí)用價(jià)值已經(jīng)經(jīng)過臨床實(shí)踐證明。

鉑類化合物在局部晚期鼻咽癌的治療作用已經(jīng)被證實(shí)。其中，順鉑是最為常用的抗癌藥物，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，具有抗癌譜廣、抗癌作用強(qiáng)、可與多種抗癌藥物協(xié)同且無交叉耐藥等優(yōu)點(diǎn)。順鉑具有細(xì)胞毒性，不僅對(duì)癌細(xì)胞的DNA復(fù)制有著很好的抑制作用，還可以損傷癌細(xì)胞的細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，促使癌細(xì)胞凋亡。紫杉醇是近期新發(fā)現(xiàn)的具有全新作用機(jī)制的高校細(xì)胞毒類抗癌藥物，屬于細(xì)胞周期M期特異性藥物。其抗癌的具體作用機(jī)制是促使微管蛋白迅速聚集成微管，并抑制微管的解散，致使喪失正常功能的微管束產(chǎn)生和異常微管的固定，同時(shí)誘導(dǎo)微管束裝配，使腫瘤細(xì)胞停止在有絲分裂期而死亡。多西紫杉醇是半合成紫杉類抗腫瘤藥物，其對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用比紫杉醇強(qiáng)1.2～1.3倍[12]。有研究報(bào)道，多西紫杉醇對(duì)癌癥患者的放射治療有著較好的增敏作用，能夠促使癌細(xì)胞凋亡[13]。目前多西紫杉醇普遍應(yīng)用于乳腺癌、頭頸部惡性腫瘤、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、胃癌等疾病的治療，且療效確切[14]。但是，多西紫杉醇治療局部晚期鼻咽癌的相關(guān)報(bào)道較少。在本研究中，誘導(dǎo)化療后，TP方案的臨床有效率要明顯優(yōu)于PF方案，這也說明TP誘導(dǎo)化療方案能夠在短時(shí)內(nèi)減輕腫瘤負(fù)荷以及由此引發(fā)的各種臨床癥狀，并改善放療敏感性，提高放療效果。

PF方案是鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但該方案因無顯著生存獲益，毒性反應(yīng)大，患者耐受差等弊端在臨床應(yīng)用中受到較大限制。因毒性反應(yīng)大、患者難以耐受，影響了患者的治療依從性[15]。在本研究中， TP組的平均化療周期多于PF組，同時(shí)，PF組的Ⅰ～Ⅱ度的消化道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于TP組，PF誘導(dǎo)方案的毒性反應(yīng)大、患者難以耐受，影響了患者的治療依從性。另外，TP組的血液學(xué)毒性反應(yīng)發(fā)生率高于PF組，從整體上來看，TP方案和PF方案的毒副作用相當(dāng)。

綜上所述， TP方案誘導(dǎo)聯(lián)合同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的有效率高，患者耐受良好，但其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2015-06-14

[中圖分類號(hào)]R739.63

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-0984-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.027