VSD聯(lián)合胰島素溶液短期強(qiáng)化沖洗治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效觀察

孫　勇,楊衛(wèi)璽,王光軍,於國(guó)軍,張大維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

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VSD聯(lián)合胰島素溶液短期強(qiáng)化沖洗治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效觀察

孫勇,楊衛(wèi)璽,王光軍,於國(guó)軍,張大維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

[摘要]目的觀察VSD持續(xù)吸引聯(lián)合胰島素溶液短期強(qiáng)化沖洗治療糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效及其對(duì)肉芽組織內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)和表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)含量的影響。方法將118例糖尿病下肢慢性潰瘍患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組58例和治療組60例。2組均予VSD持續(xù)吸引治療(5～7 d)，治療開(kāi)始后的48 h將生理鹽水沖洗液通過(guò)輸液管與VSD裝置連接,對(duì)創(chuàng)面實(shí)施持續(xù)負(fù)壓沖洗吸引，治療組在開(kāi)始沖洗時(shí)將含胰島素溶液的注射器連接到上述沖洗管上持續(xù)恒速泵注直至沖洗結(jié)束，治療5～7 d為1個(gè)周期，持續(xù)3～4周期。治療前后留取2組創(chuàng)面肉芽組織行病理學(xué)觀察，評(píng)價(jià)并比較2組臨床療效，治療前及每周期治療間隙更換VSD裝置時(shí)留取肉芽組織行NGF和EGF的含量測(cè)定。結(jié)果對(duì)照組治療后肉芽組織內(nèi)新生毛細(xì)血管較多，且結(jié)構(gòu)尚清，周?chē)植驾^多成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞；治療組治療后肉芽組織內(nèi)大量新生薄壁毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)清晰，間雜大量成纖維細(xì)胞。治療3～4周期后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療各周期治療組肉芽組織中NGF和EGF含量均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論VSD持續(xù)吸引聯(lián)合胰島素溶液短期強(qiáng)化沖洗治療糖尿病足慢性潰瘍，可明顯促進(jìn)肉芽組織和新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)，提高臨床療效，增加肉芽組織內(nèi)NGF和EGF的含量，促進(jìn)潰瘍愈合。

[關(guān)鍵詞]胰島素；沖洗治療；糖尿病足；神經(jīng)生長(zhǎng)因子；表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子

持續(xù)高糖狀態(tài)對(duì)下肢血管和神經(jīng)的損傷是導(dǎo)致糖尿病足慢性潰瘍發(fā)生的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的感染、破損及深部組織壞死是糖尿病足遷延不愈的主要原因。(vacuum sealing drainage，VSD)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用緩解了糖尿病足慢性潰瘍的局部炎癥感染，封閉了破損的皮膚，清除了一定的壞死組織，但沒(méi)有從根本上解決糖尿病足局部高糖和糖基化有害物質(zhì)堆積的問(wèn)題[1]。本研究將胰島素溶液與VSD負(fù)壓吸引裝置相結(jié)合，對(duì)糖尿病足局部潰瘍創(chuàng)面實(shí)施胰島素溶液短期強(qiáng)化沖擊治療，并觀察其臨床療效和對(duì)肉芽組織NGF及EGF含量變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料：

1.1一般資料選擇2008—2015年收治住我院的糖尿病足患者118例，按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)為糖尿病下肢慢性潰瘍者，Wagner[2]分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者(如：酮癥酸中毒，心、腦、腎等全身系統(tǒng)疾病等)；肢體廣泛壞死需截肢治療或潰瘍癌變者；治療期間血糖控制不理想，空腹血糖≥8.0 mmol/L者。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組58例和治療組60例。2組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法2組均予以嚴(yán)格糖尿病飲食，胰島素(諾和靈30R注射液)多點(diǎn)注射控制血糖，治療期間空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖水平<11.2 mmol/L(指端毛細(xì)血管血樣，美國(guó)強(qiáng)生公司One-Touch型血糖儀測(cè)定)。2組徹底清創(chuàng)后安置一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(VSD：武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司)封閉創(chuàng)面，將吸引管連接到南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中心負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓為-25～-50 kPa)。視填入泡沫材料下陷，生物薄膜下無(wú)積血積液并保持吸引管暢通負(fù)壓恒定不變?yōu)橛行?24 h/d，持續(xù)吸引5～7 d)。每周期吸引治療開(kāi)始后的48 h將生理鹽水沖洗液通過(guò)輸液管與VSD裝置連接，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施持續(xù)負(fù)壓沖洗吸引，對(duì)照組僅行單純生理鹽水沖洗吸引治療(48 h)；治療組開(kāi)始沖洗同時(shí)將含胰島素溶液的注射器連接到上述沖洗管上持續(xù)恒速泵注直至沖洗結(jié)束，胰島素1 IU/10mL，40 mL/h，持續(xù)48 h)[3]。5～7 d為1個(gè)周期，治療間期拆除VSD裝置，觀察肉芽組織生長(zhǎng)情況，如肉芽組織鮮紅飽滿則予以Ⅱ期手術(shù)(縫合、皮片移植、皮瓣移植)，如肉芽組織灰暗無(wú)活性，滲出壞死物較多，炎癥明顯則予以重新放置VSD裝置繼續(xù)下一個(gè)周期治療，共3～4個(gè)周期。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)觀察治療前后分別留取的創(chuàng)面中心肉芽組織0.5 g，放入含體積分?jǐn)?shù)10%甲醛的PBS中，固定24 h，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片(厚度為4～5 μm)，行HE染色，于400倍光學(xué)顯微鏡下觀察組織病理學(xué)變化。

1.3.2臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Wagner分級(jí)、創(chuàng)面愈合率及自覺(jué)癥狀3個(gè)方面綜合評(píng)定臨床療效。顯效：病變Wagner分級(jí)降低2級(jí)，創(chuàng)面愈合率>80%，且自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)；有效：病變Wagner分級(jí)降低1級(jí)，創(chuàng)面愈合率40%～80%，自覺(jué)癥狀改善不明顯；無(wú)效：治療前后Wagner分級(jí)、創(chuàng)面愈合率及臨床癥狀無(wú)明顯變化；加重：患者Wagner分級(jí)升高或自覺(jué)癥狀加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.3.3肉芽組織中NGF和EGF含量的變化患者每周期治療間隙更換VSD裝置時(shí)留取肉芽組織，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定組織勻漿NGF含量(試劑盒購(gòu)自上海信譽(yù)生物科技有限公司)，放免法(試劑盒購(gòu)自上海信譽(yù)生物科技有限公司)測(cè)定組織勻漿中EGF含量。

2結(jié)果

2.1創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)觀察治療前2組肉芽組織HE染色觀察見(jiàn)新生管狀毛細(xì)血管較少，且結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管周?chē)植即罅垦装Y細(xì)胞及壞死組織，間雜少量成纖維細(xì)胞，見(jiàn)圖1及圖2。治療后對(duì)照組肉芽組織HE染色觀察見(jiàn)新生毛細(xì)血管較多，結(jié)構(gòu)尚清管腔可見(jiàn)，周?chē)植驾^多成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞見(jiàn)圖3。治療后治療組肉芽組織HE染色觀察大量新生薄壁毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)清晰，周?chē)性S多新生的成纖維細(xì)胞，伴有少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖4。

圖1對(duì)照組治療前肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

2.2臨床療效治療3～4周期后對(duì)照組顯效38例，有效12例，無(wú)效8例，加重0例，總有效率為86%；治療組顯效49例，有效9例，無(wú)效2例，加重0例，總有效率97%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

圖2治療組治療前肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

圖3對(duì)照組治療后肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

圖4治療組治療后肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

2.3肉芽組織中NGF和EGF含量的變化治療前2組肉芽組織NGF和EGF含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第1—4個(gè)周期，每周期治療組肉芽組織中NGF和EGF含量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組從第2個(gè)周期開(kāi)始NGF和EGF含量明顯升高至治療結(jié)束(P<0.05)。與治療前相比，治療組從第1個(gè)周期開(kāi)始NGF和EGF含量明顯升高直至治療結(jié)束(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3討論

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，許多學(xué)者將液體灌注治療(fluid instillation therapy)與負(fù)壓療法(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的治療取得了突破性的進(jìn)展[4]。液體灌注負(fù)壓吸引療法可以為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)清潔的愈合環(huán)境，改善血管的通透性增加局部血流，減輕水腫及創(chuàng)面的生物負(fù)荷量，同時(shí)負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面基底部的自然物理牽拉力，可以刺激多種生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)肉芽組織和新生毛細(xì)血管增殖生長(zhǎng)[5]。以上過(guò)程不僅加快創(chuàng)面的愈合，還可以有效的緩解炎癥、疼痛等臨床癥狀。

表2　2組治療過(guò)程中肉芽組織中NGF和EGF含量比較±s)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

胰島素有促進(jìn)非糖尿病創(chuàng)面愈合的作用[6]，其可以刺激炎癥細(xì)胞增殖分化，加強(qiáng)其吞噬殺菌功能在創(chuàng)面愈合的炎癥階段起積極的抗炎作用；它還具有保護(hù)血管內(nèi)皮，調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，加快組織形成期創(chuàng)面的再上皮化；創(chuàng)面愈合的重塑期，胰島素促進(jìn)新生毛細(xì)血管和膠原細(xì)胞的進(jìn)一步分化成熟，加快肉芽組織生長(zhǎng)，修復(fù)缺損的上皮覆蓋創(chuàng)面[7]。本研究參照Wilson等[8]胰島素溶液沖洗使用劑量：每10 mL生理鹽水加1 IU胰島素，以40 mL/h的速度恒注輸入生理鹽水沖洗液中，利用持續(xù)負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面實(shí)施治療，并予3～4個(gè)周期的循環(huán)。本研究結(jié)果表明，治療后2組肉芽組織內(nèi)新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞均明顯增多，且治療組更為顯著，切片可見(jiàn)血流豐富的毛細(xì)血管圖像。治療組治療后依據(jù)Wagner分級(jí)、創(chuàng)面愈合率及自覺(jué)癥狀三方面綜合評(píng)定的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究留取治療前、治療每周期結(jié)束間期創(chuàng)面肉芽組織測(cè)定組織NGF和EGF含量，旨在對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)愈合過(guò)程做一個(gè)連續(xù)的監(jiān)測(cè)。NGF可以促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)、分化和再生，加速膠原蛋白的沉積和血管的生成，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，將氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)創(chuàng)傷部位，為傷口愈合提供有利的條件。EGF是能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖分化的一類多肽生長(zhǎng)因子，臨床上將外源性EGF應(yīng)用于潰瘍、燒燙傷等皮膚創(chuàng)面取得一定的臨床效果。以上兩種因子均參與了創(chuàng)傷愈合的各個(gè)階段并發(fā)揮重要作用[9]。本研究顯示，治療前2組肉芽組織內(nèi)NGF和EGF含量較低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著治療的不斷進(jìn)行，2組NGF和EGF含量明顯增加，且從治療第1個(gè)周期開(kāi)始治療組肉芽組織中NGF和EGF含量明顯高于對(duì)照組，直至第4個(gè)周期。

綜上所述，筆者認(rèn)為胰島素溶液短期強(qiáng)化沖洗聯(lián)合VSD裝置持續(xù)吸引治療糖尿病足慢性潰瘍可以取得良好的臨床療效，但其具體生物學(xué)機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)諸多不便，以上問(wèn)題均有待研究解決。

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[收稿日期]2015-04-02

[中圖分類號(hào)]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0403-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.021

[通信作者]楊衛(wèi)璽，E-mail：sy217fw@163.com