全麻誘導前電針刺激對胃大部切除術患者血流動力學和麻醉效果的影響

尹　芳

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

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全麻誘導前電針刺激對胃大部切除術患者血流動力學和麻醉效果的影響

尹芳

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

[摘要]目的探討全麻誘導前電針刺激對胃大部切除術患者血流動力學和麻醉效果的影響。方法將行胃大部切除術的80例患者隨機分為觀察組和對照組，2組均以芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨誘導全麻，觀察組在全麻誘導前行電針刺激，比較2組血流動力學變化及麻醉效果。結果觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；對照組插管即刻及拔管時HR、MAP、SVR、ACI、CO均明顯高于麻醉誘導前(P均<0.05)，麻醉誘導期顯著低于麻醉誘導前(P均<0.05)；觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組(P均<0.05)。觀察組自主呼吸恢復時間及拔管時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，躁動及嗆咳發(fā)生率顯著低于對照組(P均<0.05)，術后24 h及48 h VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論全麻誘導前電針刺激有助于維持胃大部切除術患者血流動力學穩(wěn)定，患者術后不良反應少、疼痛程度輕，可在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]胃大部切除術;針刺復合全麻；血流動力學

胃大部切除術是指同時切除幽門竇在內(nèi)的3/5～4/5的正常胃組織，是目前臨床上治療消化性潰瘍及胃癌等的重要方法[1]。此外，胃大部切除術可顯著改善非肥胖2型糖尿病患者糖代謝，為糖尿病的治療提供新的途徑[2]。作為一種可造成重大創(chuàng)傷的手術，胃大部切除術會引起患者術中腹壓升高及高碳酸血癥，進而導致循環(huán)系統(tǒng)紊亂、血流動力學異常。因此，減輕圍手術期應激反應，確保麻醉效果，減少術后并發(fā)癥是胃大部切除術的關鍵。針刺復合全麻可在減小藥物毒副作用的同時穩(wěn)定氣管插管過程中的應激反應，穩(wěn)定患者心率及血壓[3]。本研究探討了全麻誘導前電針刺激對胃大部切除術患者血流動力學和麻醉效果的影響，現(xiàn)結合臨床療效報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年3月—2014年6月在我院行胃大部切除術的80例患者作為研究對象，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級標準(ASA) Ⅰ～Ⅱ級; 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級;符合胃大部切除術適應證且接受針刺復合全麻治療；無內(nèi)分泌及免疫性疾??；術前ECG檢查無異常。排除標準：近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗；有臂叢、下肢神經(jīng)損傷及經(jīng)穴局部皮膚感染；嚴重肝腎功能不全及心、腦、腎疾病；不能配合研究，包括伴有語言困難、傳染病及其他疾病史等。采用隨機數(shù)表法將上述患者隨機分為2組：觀察組40例，男22例，女18例；年齡23～78(45.8±8.3)歲；胃穿孔3例，胃潰瘍25例，胃癌12例。對照組40例，男23例，女17例；年齡22～75(45.3±9.6)歲；胃穿孔5例，胃潰瘍24例，胃癌11例。2組性別、年齡及病因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1.2方法2組術前均常規(guī)禁食、禁水，對照組采用全麻，觀察組則于全麻誘導前予以電針刺激。麻醉方法：患者入院后迅速建立靜脈通道，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg，以8 mL/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液。予面罩吸氧，同時行人工輔助呼吸，依次靜脈注射芬太尼 (宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)5 μg/kg、丙泊酚 (四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079) 2 mg/kg、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)0.1 mg/kg，肌肉松弛后于喉鏡輔助下行氣管插管，機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg。術中采用麻醉泵將麻藥劑量維持在芬太尼5 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)至術畢，術中根據(jù)患者BIS及心率、血壓及時調(diào)整丙泊酚及芬太尼用量。針刺方法：選取雙側合谷、曲池、內(nèi)關、陽陵泉、足三里進行針刺，上述穴位針得氣后接G 6805-2型電針儀通電刺激至術畢。刺激強度以患者耐受為度，針刺30 min后行全麻誘導，峰電流5 mA，行氣管插管后電刺激強度增大至峰電流7.5 mA。

1.3觀察指標采用BSM-4111K型多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測2組麻醉誘導前、麻醉誘導期、插管即刻、術畢及拔管時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、外周血管阻力(SVR)、血流加速度指數(shù)(ACI)及心排血量(CO)；記錄患者自主呼吸時間、拔管時間及不良反應發(fā)生情況；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)量表[4]評價患者術后6，12，24及48 h疼痛程度，具體評分方法如下：將一條長為10 cm的標有10個刻度的標尺背向患者放置，標尺兩端分別為0分端和10分端，其中0分表示癥狀最輕，10分為癥狀最嚴重，讓患者在標尺上標出能代表自身疼痛情況的相應位置。

2結果

2.12組圍手術期血流動力學指標比較觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；對照組插管即刻及拔管時HR、MAP、SVR、ACI、CO均明顯高于麻醉誘導前，麻醉誘導期顯著低于麻醉誘導前，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組麻醉后恢復情況比較觀察組自主呼吸恢復時間及拔管時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，躁動及嗆咳發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組圍手術期血流動力學指標比較±s)

注：①與麻醉誘導前比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2　2組麻醉后恢復情況比較

2.32組術后疼痛程度比較2組術后VAS評分隨時間的推移逐漸降低，觀察組術后24 h及48 h VAS評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

胃大部切除術中腹腔鏡輔助建立CO2氣腹可導致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，造成患者血流動力學變化。另外，術中插入、拔出氣管及不同程度的疼痛可引起機體應激反應，進而影響患者血流動力學，不利于手術的順利進行。因此，胃大部切除術麻醉過程中最大限度減輕對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，維持患者血流動力學穩(wěn)定是手術的關鍵環(huán)節(jié)[5]。

表3　2組術后VAS評分比較,分)

目前臨床上使用的多數(shù)全麻藥具有抑制心臟功能及直接擴張血管作用。胃大部切除術中插入及拔出氣管導管等機械性刺激可激活垂體-腎上腺-醛固酮系統(tǒng)，進而導致兒茶酚胺大量分泌，進入血液后作用于心臟及血管的α、β受體，促進血管收縮，引起血壓升高、心肌耗氧量增加，心率加快。全麻藥在麻醉誘導期至拔管時對心血管的作用表現(xiàn)為先抑制后興奮作用，血流動力學指標變化幅度較大[6]。臨床研究證實，胃大部切除術麻醉快速蘇醒引起蘇醒期疼痛、躁動，血流動力學波動幅度大，而全麻并不能完全抑制患者蘇醒期的上述應激反應[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過高級中樞整合作用于自主神經(jīng)，進而雙向調(diào)節(jié)心律失常。針刺治療以經(jīng)絡通過多緯度、多層面、多靶點構面發(fā)揮作用[8]。針刺治療整體調(diào)整機體的多個器官與激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有關，通過對機體自穩(wěn)態(tài)進行調(diào)整保護呼吸、循環(huán)、神經(jīng)及免疫等系統(tǒng)，進而抑制機體炎癥反應，減輕應激反應，增強免疫功能。

針刺復合全麻可在有效抑制全麻氣管插管、拔管時的心血管反應，減少應激反應的同時在麻醉維持期與全麻藥發(fā)揮協(xié)同作用，通過穩(wěn)定患者血流動力學縮短呼吸恢復時間，減輕術后疼痛程度。本研究在全麻誘導前30 min電針刺激雙側針刺合谷、曲池、內(nèi)關、陽陵泉、足三里，有助于雙向調(diào)節(jié)機體循環(huán)功能。其中合谷屬于公認的止痛穴位，進行針刺后可降低5-羥色胺水平，提高痛閾。另外，針刺合谷穴可降低咽喉部敏感性，減少氣管插管時機體應激反應。內(nèi)關穴具有疏通心脈鎮(zhèn)痛、益氣養(yǎng)心安神作用。心臟和內(nèi)關穴區(qū)的部分神經(jīng)纖維來自于迷走神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng)節(jié)的同一神經(jīng)元，即內(nèi)關與心臟在物質(zhì)基礎上存在相關性。此外，針刺內(nèi)關穴可降低清醒狀態(tài)下氣管插管引起的應激反應，減少內(nèi)源性阿片樣神經(jīng)肽β-內(nèi)啡肽的含量，減輕左室后負荷[9-10]。研究表明，針刺曲池穴通過經(jīng)穴-經(jīng)絡-臟腑-神經(jīng)通路發(fā)揮降壓作用[11]。電針陽陵泉可通過促進膽囊收縮，膽汁大量排出，進而消除膽囊炎癥，發(fā)揮消炎止痛作用[12]。針刺足三里可在雙向調(diào)節(jié)患者血壓水平的同時改善胃腸循環(huán)血流量[13]。本研究觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異無統(tǒng)計學意義，證實全麻誘導前電針刺激可改善機械性刺激對機體的不利影響，使血流動力學維持穩(wěn)定。另外，觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組，其中ACI反映心臟收縮時血流在主動脈內(nèi)的最大加速度，ACI表明心肌收縮力降低；SVR增加是MAP升高的主要原因[14]。上述結果提示針刺降壓作用明顯，可能通過降低細小動脈外周阻力及心肌收縮力實現(xiàn)[15]。針刺復合全麻對MAP、SVR、ACI具有良好的調(diào)節(jié)作用，對HR及CO影響不大。本研究觀察組術后各時間點VAS評分均小于3分，且術后24 h及48 h VAS評分明顯低于對照組，表明全麻誘導前30 min行電針刺激可通過減小手術疼痛導致的應激反應發(fā)揮很好的止痛效果；另外，觀察組自主呼吸恢復時間及拔管時間相比于對照組明顯縮短，不良反應減少，表明針刺復合全麻有助于患者術后恢復及盡早拔管，安全性高。

綜上所述，全麻誘導前電針刺激通過兩者間的協(xié)同作用降低外界刺激和機體疼痛等血流動力學的影響，減輕患者術后疼痛，確保麻醉效果，減少不良反應發(fā)生，促進術后康復，充分體現(xiàn)了針刺在麻醉中的重要價值，可在臨床上推廣應用。

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[收稿日期]2015-04-18

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)02-0199-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.030