自擬活血通絡(luò)止痛散治療2型糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病變療效觀察

劉海立

(河南省汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院，河南 汝州 467599)

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自擬活血通絡(luò)止痛散治療2型糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病變療效觀察

劉海立

(河南省汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院，河南 汝州 467599)

[摘要]目的探討自擬活血通絡(luò)止痛散門(mén)診治療2型糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病變(P-DPN)的療效。方法選擇P-DPN患者72例，采用甲鈷胺片和阿米替林等治療36例作為西醫(yī)組，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服自擬活血通絡(luò)止痛散36例作為中西組。2組持續(xù)治療3個(gè)月。觀察并比較2組治療后下肢疼痛癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況。結(jié)果2組治療后臨床總療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提高(P均<0.05)，中西組均優(yōu)于西醫(yī)組(P均<0.05)。結(jié)論自擬活血通絡(luò)止痛散治療P-DPN治療效果顯著，能有效改善P-DPN的癥狀、經(jīng)濟(jì)、服用方便，適合在基層門(mén)診臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；活血通絡(luò)止痛散；肌電圖

糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，糖尿病診斷后十年內(nèi)60%～80%的患者會(huì)發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變[1]，痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 (painful diabetic peripheral neuropathy，P-DPN)是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的一種常見(jiàn)類(lèi)型，約26%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)慢性神經(jīng)痛[2]。因夜間疼痛明顯而伴睡眠障礙、抑郁、焦慮等癥狀，且發(fā)生足部潰瘍、Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率明顯升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究采用彌可保、阿米替林聯(lián)合自擬活血通絡(luò)止痛散治療2型糖尿病，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月門(mén)診治療的2型糖尿病P-DPN患者72例，2型糖尿病及P-DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]，按就診順序隨機(jī)分2組：西醫(yī)組36例，其中男19例，女17例；年齡42～74(58.5±9.5)歲；糖尿病病程5～30(15±6.2)年；糖化血紅蛋白(7.5±1.2)%；疼痛時(shí)間0.5～3年。中西組36例，其中男20例，女16例；年齡42～75(57.6±8.3)歲；2型糖尿病病程5～35(16±5.1)年；糖化血紅蛋白(7.4±1.4)%；疼痛時(shí)間0.5～3年。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①年齡42～75歲；②臨床表現(xiàn)有下肢撕裂樣、電擊樣或針刺樣疼痛，麻木，皮膚感覺(jué)異常者；③肌電圖檢查顯示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)減慢[3]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重智力障礙和癔病者；②危重癥患者；③糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，如尿毒癥、下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；④妊娠期或哺乳期女性；⑤慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者；⑥維生素B12缺乏癥者；⑦甲狀腺功能低下者；⑧不配合研究者。

1.4治療方法西醫(yī)組采用控制血糖、降低血壓、降脂治療基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛治療。降糖藥物主要采用重組人胰島素或胰島素類(lèi)似物，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物采用甲鈷胺片(彌可保，衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片)0.5 mg/次口服，3次/d；止痛采用阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020561，規(guī)格：25 mg/片)25 mg/次口服，2次/d。中西組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加服根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的活血通絡(luò)止痛散，組方：全蝎30 g、水蛭30 g、蜈蚣5條，穿山甲10 g、三七30 g、蟾酥2 g、延胡索30 g、沒(méi)藥20 g、乳香20 g、生曬參20 g。用法：上藥共為細(xì)末每次服2～3 g，每日2次沖服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5觀察項(xiàng)目疼痛程度：以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定，0分為無(wú)疼痛癥狀，10分為最疼痛[4]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用丹麥產(chǎn)DISA2000型肌電圖儀測(cè)定2組治療前后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：疼痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分<2分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5 m/s以上或恢復(fù)正常。有效：疼痛癥狀明顯減輕，VAS評(píng)分<5分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加3～5 m/s。無(wú)效：疼痛癥狀無(wú)改善，VAS評(píng)分>5分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加<3 m/s。

2結(jié)果

2.1臨床療效2組治療后根據(jù)疼痛改善情況及肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行比較：中西組顯效16例，有效16例，無(wú)效4例，總有效率89%；西醫(yī)組：顯效7例，有效18例，無(wú)效11例，總有效率69%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.91，P<0.05)。

2.2神經(jīng)傳導(dǎo)速度2組治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提高(P均<0.05)，且中西組明顯優(yōu)于西醫(yī)組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.3不良反應(yīng)阿米替林的不良反應(yīng)較多，有直立性暈厥、便秘、嗜睡及勃起功能障礙，一般不需要停藥。2組治療前后測(cè)定肝腎功能均無(wú)明顯變化。

3討論

2型糖尿病P-DPN的疼痛發(fā)生機(jī)制為：代謝紊亂，氧化應(yīng)激，神經(jīng)纖維髓鞘損害和軸索水腫、變性或壞死，及以微血管病變?yōu)橹鞯难軗p害[6]。目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)、基因表達(dá)改變、糖代謝產(chǎn)物如丙酮醛也參與疼痛癥狀的發(fā)生[7-8]；中樞敏化和大腦皮質(zhì)抑制功能的喪失加重了疼痛癥狀[9]，疼痛呈撕裂樣、電擊樣或針刺樣，同時(shí)可伴有踝反射減弱，振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)和溫度覺(jué)減退，灼熱，麻木和痛覺(jué)過(guò)敏，步態(tài)顯著變化和自我跌倒數(shù)量明顯增加[10]等表現(xiàn)。P-DPN患者因疼痛夜間加重，導(dǎo)致睡眠障礙及焦慮、抑郁精神癥狀發(fā)生[11]。甲鈷胺片是一線神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑，參與核酸、蛋白質(zhì)合成，刺激軸突再生，恢復(fù)神經(jīng)突觸傳遞進(jìn)程和神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的數(shù)量[12]；阿米替林為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，能調(diào)節(jié)體內(nèi)止痛機(jī)制，提高疼痛閾值、抗焦慮而發(fā)揮止痛作用，兩藥合用對(duì)P-DPN有良好的止痛作用。

中醫(yī)認(rèn)為DPN屬于“消渴痹證”，P-DPN屬于“消渴痹證”的疼痛為主期，是因消渴日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證，其病機(jī)有虛有實(shí)，虛有本與變之不同。虛之本在于陰津不足，虛之變?cè)谟跉馓?、?yáng)損。氣虛血瘀、陰虛血瘀，遷延不愈；或氣損及陽(yáng)，或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛失煦，陰寒凝滯，血瘀為甚，或因氣不布津，陽(yáng)不化氣，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。臨床上常呈刺痛、鉆鑿?fù)矗归g加重等[13]。自擬活血通絡(luò)止痛散中全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲活血、通絡(luò)、破瘀為主藥，輔以延胡索、沒(méi)藥、乳香理氣、行氣活血止痛消腫，蟾酥解毒止痛，四藥合用增強(qiáng)止痛作用，可增強(qiáng)改善神經(jīng)病變的作用。三七活血養(yǎng)血、化瘀又止血，使活血不傷血，破瘀不出血，佐以生曬參大補(bǔ)元?dú)?、生津。張錫純認(rèn)為：“蜈蚣走竄之力最速；穿山甲氣腥而竄，其走竄之性無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開(kāi)之”；全蝎善入肝經(jīng)，故善開(kāi)氣血凝滯、化痰散結(jié)；水蛭歸肝經(jīng)，破血逐瘀消癥；蟾酥入胃經(jīng)，具有麻醉止痛作用。本方多種蟲(chóng)類(lèi)中藥合用相得益彰，作用增強(qiáng)，共同發(fā)揮搜經(jīng)通絡(luò)、暢通血脈、軟堅(jiān)散結(jié)、散瘀和止痛作用更強(qiáng)。全方共奏補(bǔ)氣生津、養(yǎng)血活血、破瘀通絡(luò)、止痛的功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)炮山甲具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管、改善血運(yùn)，清除代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)末梢的刺激而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]；全蝎具有抗血栓形成、降低血小板黏附率、延緩血凝；蝎毒鎮(zhèn)痛作用肯定，對(duì)多種急、慢性疼痛均有較強(qiáng)抑制作用，并修復(fù)受損神經(jīng)的功效，其鎮(zhèn)痛的作用強(qiáng)于嗎啡，又無(wú)成癮性[15]；水蛭能分泌一種組胺樣物質(zhì)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，緩解小動(dòng)脈痙攣，降低血液黏度，具有抗凝血、擴(kuò)張外周血管及改善微循環(huán)的作用[16]；蜈蚣有組胺樣物質(zhì)及溶血性蛋白質(zhì)可擴(kuò)張血管、抗凝，其水提取物有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和消炎作用[17]；三七可抑制炎癥因子的釋放而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[18]；延胡索的主要有效成分為延胡索乙酸、甲素、丑素和去氫延胡索甲素等生物堿，均有鎮(zhèn)痛作用，其中延胡索總堿的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的40%，延胡索乙酸抑制大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下電活動(dòng)及中腦網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)、下丘腦誘發(fā)電位和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)信息傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]；乳香能鎮(zhèn)痛、消炎、抗氧化[20]；人參能促進(jìn)物質(zhì)代謝，增強(qiáng)人體免疫力、應(yīng)激能力和適應(yīng)能力[21]。沒(méi)藥具有較強(qiáng)的止痛、活血、消炎作用[22]，另有研究認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)中藥具有免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，主要作用于心血管和神經(jīng)系統(tǒng)[23]，多種蟲(chóng)類(lèi)中藥與延胡索、沒(méi)藥、乳香合用抗炎鎮(zhèn)痛等作用增強(qiáng)。本研究中中西組療效高于西醫(yī)組，中西組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯高于西醫(yī)組，且2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，本方具有促進(jìn)物質(zhì)代謝、促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)、抗動(dòng)脈硬化，擴(kuò)張血管、抗凝、抗血栓、改善血液微循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，能改善2型糖尿病神經(jīng)病變，有效緩解P-DPN疼痛癥狀，具有良好的治療作用。且小劑量散劑服用毒副作用小，因此本方安全有效又經(jīng)濟(jì)、服用方便，適合在基層門(mén)診臨床上推廣運(yùn)用。

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[收稿日期]2015-06-30

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)02-0167-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.017