單次應(yīng)用右美托咪定及靶控輸注瑞芬太尼對全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)與血流動力學(xué)波動的影響

王衛(wèi)正,劉晶晶,鵡日歌牧樂

(武警北京市總隊第二醫(yī)院,北京 100037)

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麻醉

單次應(yīng)用右美托咪定及靶控輸注瑞芬太尼對全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)與血流動力學(xué)波動的影響

王衛(wèi)正,劉晶晶,鵡日歌牧樂

(武警北京市總隊第二醫(yī)院,北京 100037)

[摘要]目的探討單次應(yīng)用右美托咪定與靶控輸注瑞芬太尼對全麻手術(shù)患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響。方法將全麻手術(shù)患者136例隨機分為對照組與觀察組各68例。2組患者均采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖與瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，意識消失后應(yīng)用阿曲庫銨并連接呼吸機，而后給予七氟醚并持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼，對照組患者持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼至氣管導(dǎo)管拔除，觀察組患者在手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定。觀察2組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)變化以及蘇醒期嗆咳反應(yīng)等情況并進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者在術(shù)前5 min舒張壓與收縮壓明顯高于對照組(P均<0.05)，在拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min及拔管后5 min的心率、舒張壓及收縮壓均顯著低于對照組(P均<0.05)，且麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。但2組患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論全麻手術(shù)中在手術(shù)結(jié)束10 min前停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定能夠很好改善圍術(shù)期血流動力學(xué)表現(xiàn)及麻醉安全性，具有確切應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]全身麻醉；右美托咪定；瑞芬太尼；血流動力學(xué)；嗆咳反應(yīng)

全麻手術(shù)患者在復(fù)蘇階段經(jīng)常會出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳表現(xiàn)，導(dǎo)致其機體應(yīng)激反應(yīng)明顯增強，促使心率、血壓等循環(huán)功能指標(biāo)顯著變化，進(jìn)而誘發(fā)心血管并發(fā)癥等情況[1]。目前，相關(guān)臨床研究顯示術(shù)畢前給予右美托咪定可良好減輕全麻蘇醒期氣管拔管時血流動力學(xué)波動[2]，而部分報道也提出持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼等阿片類麻醉藥物能夠緩解蘇醒期嗆咳反應(yīng)[3]，但兩種方式在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果比較仍較為鮮見。本次研究分別對全麻手術(shù)患者采用上述兩種不同麻醉方案，旨在通過比較其圍術(shù)期血流動力學(xué)及蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況，為全麻手術(shù)患者提供最佳麻醉方案?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取本院2013年6月—2015年6月行全麻手術(shù)患者136例，其美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，近期無急性呼吸道感染，排除存在心腦血管病史、呼吸道疾病病史或誤吸風(fēng)險患者。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。將患者隨機分為2組：對照組68例，男38例，女30例；年齡(46.1±5.4)歲；體質(zhì)量(58.9±7.3)kg；手術(shù)時間(66.9±12.4)min。觀察組68例，男36例，女32例；年齡(46.4±5.7)歲；體質(zhì)量(58.7±7.1)kg；手術(shù)時間(67.4±12.1)min。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法2組術(shù)前均建立上肢靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后迅速連接心肺監(jiān)護設(shè)備，麻醉誘導(dǎo)階段靜注丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，并連接靶控輸注設(shè)備給予瑞芬太尼2 ng/mL，麻醉誘導(dǎo)成功后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg并連接呼吸機。手術(shù)過程中持續(xù)把控輸注瑞芬太尼2 ng/mL，經(jīng)呼吸機給予2%七氟醚1.5 L/min，控制患者呼氣末二氧化碳分壓(維持在35～40 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)與腦電雙頻譜指數(shù)(維持在40～60)以調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，并間斷應(yīng)用順式阿曲庫銨。待手術(shù)結(jié)束前10 min通過無標(biāo)注注射器準(zhǔn)備右美托咪定與瑞芬太尼，對照組患者持續(xù)把控輸注瑞芬太尼，觀察組患者停用瑞芬太尼并單次應(yīng)用右美托咪定0.5 mg/kg，至手術(shù)結(jié)束前5 min輸注完畢。手術(shù)結(jié)束時靜注托烷司瓊5 mg、氟比洛芬酯50 mg及阿托品1 mg，評估患者氣管拔管條件并及時拔除氣管導(dǎo)管，待2組患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期血流動力學(xué)波動：分別記錄患者手術(shù)結(jié)束前5 min(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后1 min(t2)、拔管后3 min(t3)與拔管后5 min(t4)的心率、舒張壓與收縮壓。②蘇醒期嗆咳反應(yīng)：根據(jù)患者蘇醒期表現(xiàn)給予評級，無嗆咳為0級；1次嗆咳且無肢體受限為1級；1次以上嗆咳，持續(xù)時間在5 s以內(nèi)，且肢體輕度受限為2級；反復(fù)多次嗆咳，持續(xù)時間在5 s以上，并且對拔管存在明顯影響為3級。③麻醉相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計患者在麻醉后恢復(fù)室中并發(fā)癥種類與發(fā)生率，主要包括寒戰(zhàn)、疼痛、心動過緩、血壓異常及消化道反應(yīng)等。

2結(jié)果

2.12組圍術(shù)期血流動力學(xué)波動情況比較觀察組t0時間點的舒張壓與收縮壓明顯高于對照組(P均<0.05)，但t1、t2、t3及t4時間點的心率、舒張壓及收縮壓均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況比較2組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組圍術(shù)期血流動力學(xué)波動情況比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況

2.32組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較觀察組麻醉后疼痛、血壓異常與消化道反應(yīng)等發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較　例(%)

3討論

近年來，短效靜脈麻醉藥物迅速發(fā)展，促使臨床手術(shù)廣泛應(yīng)用全憑靜脈麻醉方式，而逐漸替代了靜吸復(fù)合麻醉[4]。目前，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉方式已獲大量研究認(rèn)可[5]，其不僅可以良好輔助手術(shù)實施，術(shù)后蘇醒速度與并發(fā)癥情況也較為樂觀，但相關(guān)藥物仍會影響人體心血管系統(tǒng)[6]，特別是體質(zhì)較差患者經(jīng)常會發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)障礙等表現(xiàn)，導(dǎo)致圍術(shù)期嗆咳反應(yīng)及心腦血管意外事件經(jīng)常發(fā)生[7-8]，故如何降低蘇醒期嗆咳反應(yīng)以及改善圍術(shù)期血流動力學(xué)波動已成為臨床麻醉重點研究問題。

右美托咪定主要為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，是咪唑類衍生物的活性異構(gòu)體，能夠結(jié)合中樞神經(jīng)α2受體，阻礙神經(jīng)元正常放電，進(jìn)而形成良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[9-11]。同時，應(yīng)用右美托咪定可改善機體循環(huán)功能及血流動力學(xué)，并能積極增強喚醒能力與定向能力。劉志勇等[12]在婦科腹腔鏡手術(shù)中靜注右美托咪定，通過臨床觀察證實該種麻醉方案患者在蘇醒期的血壓與心率等水平更為穩(wěn)定，認(rèn)為右美托咪定對患者血流動力學(xué)影響較輕微。崔旭蕾等[13]報道認(rèn)為術(shù)中持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼可良好避免全麻蘇醒期間所發(fā)生的嗆咳反射情況，在良好鎮(zhèn)痛作用下減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)，增強其氣管導(dǎo)管耐受性，作用于中樞神經(jīng)后形成中樞鎮(zhèn)咳作用，降低拔管期嗆咳反應(yīng)，從而緩解喉痙攣等風(fēng)險并提升氣管拔管的安全程度[14]。

本研究研究結(jié)果顯示，單次應(yīng)用右美托咪定患者在手術(shù)結(jié)束前5 min的舒張壓與收縮壓水平均顯著較高，分析患者血壓波動或與其輸注速度存在相關(guān)性，通過進(jìn)一步完善用藥方法能夠更穩(wěn)定控制患者圍術(shù)期血壓，國外研究也有表示右美托咪定輸注速度過快會影響用藥即刻的血壓水平[15]。但在拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min及拔管后5 min觀察組患者的心率、舒張壓與收縮壓均明顯低于對照組，可見觀察組患者的術(shù)后麻醉持續(xù)效果更好，也證明單次應(yīng)用右美托咪定可積極改善患者的血流動力學(xué)表現(xiàn)，對患者機體循環(huán)功能形成的影響較低，與持續(xù)把控輸注瑞芬太尼比較具有顯著優(yōu)勢。同時2組患者嗆咳發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種麻醉方式對蘇醒期嗆咳反應(yīng)的預(yù)防作用基本相當(dāng)。另外，觀察組手術(shù)后疼痛、血壓異常及消化道反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，進(jìn)一步證實單次應(yīng)用右美托咪定的臨床安全性更佳。

綜上所述，全麻手術(shù)中在手術(shù)結(jié)束10 min前停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定能夠良好改善圍術(shù)期血流動力學(xué)表現(xiàn)及麻醉安全性，并且對蘇醒期嗆咳反應(yīng)具有良好預(yù)防作用，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-08-25

[中圖分類號]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)08-0892-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.035

[通信作者]劉晶晶，E-mail：ananxunbao@126.com