完善我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系之經(jīng)驗(yàn)借鑒

摘要：大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)踐中存在政策宣傳不到位、理賠程序復(fù)雜、缺乏普通門診統(tǒng)籌、大病難保、畢業(yè)和就業(yè)之間的過渡銜接機(jī)制不完善等問題。本文在借鑒德國、法國、英國、美國，以及國內(nèi)西安、深圳、安徽等地區(qū)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善對(duì)策提供了如下參考意見：借鑒德法美經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)宣傳教育，簡化報(bào)銷流程，提供保險(xiǎn)供給水平；借鑒歷史經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整報(bào)銷比例；借鑒深圳經(jīng)驗(yàn)，注重制度實(shí)踐的靈活性；借鑒安徽經(jīng)驗(yàn)建立完善多層次多支柱的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)；先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；對(duì)策探討

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：

目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括以下四個(gè)制度：機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截止2012年底，我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了城鄉(xiāng)13億人以上，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)。黨的十八屆三中全會(huì)公布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，將“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！贝髮W(xué)生作為一個(gè)從學(xué)校走向工作崗位的群體，會(huì)存在一個(gè)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡的時(shí)期，研究大學(xué)生醫(yī)保制度對(duì)于更好實(shí)現(xiàn)下一步的制度整合有很重要的意義。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史沿革

（一）單一公費(fèi)醫(yī)療階段

建國初期，我國就建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，主要包括勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和合作醫(yī)療制度。1989年《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》第六條中明確規(guī)定了將計(jì)劃內(nèi)招收的普通本專科在校學(xué)生、研究生包括在內(nèi)。

（二）公費(fèi)醫(yī)療加商業(yè)保險(xiǎn)階段

直至2009年，我國大部分高校都還實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，大部分學(xué)生看小病基本可以報(bào)銷90%以上，學(xué)生看病普遍只需要花幾毛錢到幾塊錢，但同時(shí)經(jīng)費(fèi)不足嚴(yán)重制約了醫(yī)療水平，存在大學(xué)生普通疾病療效不佳，藥品普遍為基礎(chǔ)藥，校醫(yī)院設(shè)備陳舊，醫(yī)生水平偏低，沒有做到全覆蓋，大重病和意外傷害則無力保障等問題。

（三）“新醫(yī)改”背景下逐步走向統(tǒng)一階段

2008年10月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2008]9 號(hào)）文件，將大學(xué)生醫(yī)保納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。并且明確規(guī)定了大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和參保范圍、保障方式、資金籌集等內(nèi)容。

跟過去的公費(fèi)醫(yī)療相比較，民辦高校全日制學(xué)生和港澳臺(tái)大學(xué)生也被納入了現(xiàn)階段的大學(xué)生醫(yī)保制度參保范圍，按照自愿和屬地原則對(duì)大學(xué)生進(jìn)行住院和門診大病醫(yī)療保障，醫(yī)?；I資方式為大學(xué)生和各級(jí)政府共同分擔(dān)，一改以往的政府包辦。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)踐中存在的問題

（一）政策宣傳教育力度不夠，學(xué)生醫(yī)保使用率較低

很多高校的相關(guān)工作人員，只顧著完成大學(xué)生的參保任務(wù)，只進(jìn)行了一些發(fā)放申請(qǐng)表、收表，核對(duì)，發(fā)放等簡單的基本流程工作，而對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策和具體細(xì)則，例如：全市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些、門診統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例、住院的統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額問題都沒有進(jìn)行過詳細(xì)講解，從來沒有召開過會(huì)議或者通過校園網(wǎng)、QQ群、微信、飛信、郵箱、微博、貼吧等多種現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)的普及教育。廣大學(xué)生雖然參保了，但對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏全面和理性的認(rèn)識(shí)，對(duì)如何正確享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇更是知之甚少。

（二）理賠流程繁瑣過程復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用大打折扣

大學(xué)生發(fā)生醫(yī)療事件時(shí)要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)備案申報(bào)登記，尤其是在寒暑假及實(shí)習(xí)期間發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，都由學(xué)生先行墊付，返校后憑二代居民身份證、醫(yī)?？?、學(xué)校出具的證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)審批表、費(fèi)用匯總清單、處方、病例復(fù)印件、費(fèi)用結(jié)算通知單等等相關(guān)材料去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心申請(qǐng)報(bào)銷，資料稍有不齊或者相關(guān)資料忘記蓋章都享受不到相應(yīng)的醫(yī)療待遇。而很多學(xué)生對(duì)于這些細(xì)則都不是很清楚，在進(jìn)行疾病治療時(shí)，沒有在規(guī)定的時(shí)間備案，或者是沒有保管好相應(yīng)的材料，導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用得不到報(bào)銷，感受不到醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來的好處，于是對(duì)制度產(chǎn)生了懷疑。

（三）部分地區(qū)缺乏大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金，門診小病醫(yī)療費(fèi)用得不到保障

我國的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要側(cè)重于住院治療，門診方面只針對(duì)一些意外風(fēng)險(xiǎn)以及特殊病種和慢性病種，而大部分大學(xué)生正處于風(fēng)華正茂的年紀(jì)，患大病重病的幾率很低，而像發(fā)燒感冒、急性腸胃炎等門診小病卻很經(jīng)常，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這些門診小病卻沒有具體的待遇保障措施。

（四）重大疾病醫(yī)保支付封頂線難保全，需要其他配套醫(yī)療救助措施

近年來，大學(xué)生患重大病的比例上升，治療需要花費(fèi)幾十萬甚至上百萬，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為10萬元左右，并且，按照藥物報(bào)銷規(guī)定，很多花費(fèi)不在報(bào)銷范圍內(nèi)，對(duì)學(xué)生家庭造成了極重的負(fù)擔(dān)。

（五）缺乏畢業(yè)和就業(yè)期間的醫(yī)療保障過渡和銜接機(jī)制

大學(xué)生在畢業(yè)后和就業(yè)前這段時(shí)間缺乏相應(yīng)的保障機(jī)制。除此之外，全國大部分地區(qū)的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，并且基本只適用于在校期間，一旦畢業(yè)參加工作，或者到了外省，缺乏相應(yīng)的銜接機(jī)制，大學(xué)期間的繳費(fèi)記錄就會(huì)全部清零，得不到積累。

三、國際及國內(nèi)部分地區(qū)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）德國

第一，法律強(qiáng)制規(guī)定學(xué)生注冊(cè)入學(xué)時(shí)，必須提交醫(yī)療保險(xiǎn)證明。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入競爭機(jī)制，允許投保人自由選擇醫(yī)院。[1]第二，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，學(xué)生看病時(shí)在財(cái)務(wù)上不與醫(yī)院直接發(fā)生關(guān)系，只是在領(lǐng)藥時(shí)自付20%的藥費(fèi)，這樣醫(yī)院就不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題拖延治療，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)“雨后送傘”的情況，醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量得到了保證。第三，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入除了患者投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外的第四方——醫(yī)生同業(yè)公會(huì)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生同業(yè)公會(huì)簽合同，再由醫(yī)生同業(yè)公會(huì)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，避免了醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保人三者因不同的利益訴求所導(dǎo)致的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，德國的這種通過引入第四方而構(gòu)建的新型醫(yī)保三方關(guān)系值得借鑒。[2]

（二）法國

第一，法國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系涵蓋全民，可以說是全世界價(jià)值最高的，無論國籍，只要在法國居住，都可以參加。高中畢業(yè)生和參加工作的人，都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的證明是每年辦理居留證的必備材料之一。第二，大學(xué)生注冊(cè)入學(xué)后，就可在醫(yī)保中心獲得一個(gè)固定的保險(xiǎn)賬號(hào)，保險(xiǎn)合同的期限為1年，所以每學(xué)年必須購買一次，截至年滿29歲，但即使過了29歲，還可以向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)延長。[3]

（三）美國

第一，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，美國一直被稱為“唯一一個(gè)沒有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家”，但美國的私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常發(fā)達(dá)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多。第二，雖然美國并沒有專門針對(duì)大學(xué)生的公共醫(yī)療保險(xiǎn)，但多數(shù)美國高校會(huì)明文規(guī)定學(xué)生必須擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不予注冊(cè)，并且有的州也規(guī)定高校的全日制學(xué)生必須擁有健康保險(xiǎn)。美國對(duì)留學(xué)生買保險(xiǎn)帶有強(qiáng)制性，留學(xué)生必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)是法律明確規(guī)定的，否則就不能注冊(cè)入學(xué)。[4]

（四）國內(nèi)西安

第一，除了建立住院統(tǒng)籌基金外，還建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金。以西安市為例，2011年，為鼓勵(lì)西安市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，西安市人力資源和社會(huì)保障局和西安市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（市人社發(fā)〔2011〕155號(hào)）文件，其中規(guī)定：從2011年9月起，建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金。大學(xué)生門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每待遇享受期末對(duì)門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，根據(jù)當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，在一個(gè)待遇享受期內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用超過門診統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大學(xué)生可申請(qǐng)二次補(bǔ)助。

第二，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

以西安市為例，近幾年，西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平調(diào)整見下表：

調(diào)整年度

基本醫(yī)療

保險(xiǎn)保障范圍 2009年 2011年 2013年

住院治療統(tǒng)籌基金支付比例（%） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 80 90 90

一級(jí)醫(yī)院 70 90 90

二級(jí)醫(yī)院 60 80 80

三級(jí)醫(yī)院 50 60 70

住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（元） 70000 140000 200000

門診治療

意外傷害 統(tǒng)籌基金支付比例（%） 50 70 70

最高支付限額（元） 1000 1500 1500

門診治療

特殊病 特殊病種 惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥

統(tǒng)籌基金支付比例（%） 60 60 60

門診治療

慢性病 補(bǔ)助起付線（元） 350 350 350

病種目錄 11 16 16

統(tǒng)籌基金支付比例（%） 50 50 50

最高支付限額（元） 2000 2500 2500

符合國家計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用（元） 正常分娩 800 1000 2000

剖宮產(chǎn) 1600 2000 3000

西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平調(diào)整詳情表（2009年-2013年）

（五）國內(nèi)深圳

第一，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人市外轉(zhuǎn)診須知》中規(guī)定：參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)或者到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低。第二，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局2013年8月出臺(tái)的 《深圳市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)問答（2013年）》中指出：在同一個(gè)社保年度內(nèi)（當(dāng)年7月至次年6月），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤。[5]

（六）國內(nèi)安徽

安徽省建立了省級(jí)調(diào)劑金制度，調(diào)劑金從各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度結(jié)余中提取，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)一管理，主要用于支付超出最高支付限額的費(fèi)用或?qū)彝ソ?jīng)濟(jì)困難學(xué)生的醫(yī)療補(bǔ)助，用來解決特重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用。[6]

四、完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系的對(duì)策探討

第一，借鑒德法美經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)工作人員要加強(qiáng)宣傳教育工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給水平，簡化醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和報(bào)銷流程，讓廣大大學(xué)生真正受惠。

第二，借鑒法國的做法，出臺(tái)相應(yīng)政策，通過繳納一定的費(fèi)用，來解決畢業(yè)和就業(yè)過渡期大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，維持相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)可以考慮將畢業(yè)前和畢業(yè)后的繳費(fèi)年限累積起來計(jì)算。

第三，借鑒西安經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)大學(xué)生的實(shí)際情況，建立門診統(tǒng)籌基金制度，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

第四，借鑒深圳經(jīng)驗(yàn)，注重制度實(shí)踐的靈活性，因患者未按規(guī)定辦理相關(guān)診療手續(xù)的程度來決定其待遇享受比例，而不是對(duì)其報(bào)銷待遇進(jìn)行全部否定。同時(shí)，將繳費(fèi)年限與待遇享受水平掛鉤，起到激勵(lì)作用。

第五，借鑒安徽經(jīng)驗(yàn)，建立和完善多層次多支柱的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系。充分發(fā)揮政府、高校、社會(huì)、市場的作用，創(chuàng)建小病有校醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，重病大病有醫(yī)療救助和社會(huì)互助的機(jī)制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，嘗試擴(kuò)大資金籌集和風(fēng)險(xiǎn)分散范圍，建立全國范圍內(nèi)的大學(xué)生醫(yī)療救助基金，對(duì)患大病的大學(xué)生進(jìn)行基本保障。

參考文獻(xiàn)：

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[2]高雷，郭智慧，儀垂林.德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國的啟示[J].保險(xiǎn)研究，2006（12）.

[3]楊海燕.淺談法國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].法國研究，2006，24（4）.

[4]李國柱.國外大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)借鑒及啟示[J].教育探索，2009（3）.

[5]深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局.深圳市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)問答（2013年）

[M].2013.

[6]鄧歡歡.淺談我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（12）.

作者簡介：周晶（1984-），女，西北大學(xué)公共管理學(xué)院研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)。

（責(zé)任編輯：李直）