新醫(yī)改第八年如何開“處方”？

張洪明

作為“十三五”的開局之年，2016年將為醫(yī)改帶來新的契機(jī)。

人一生中的生老病死每個階段都和醫(yī)療這個話題密切相關(guān)，從這個角度我們可以知道醫(yī)療到底有多么重要。而當(dāng)新醫(yī)改走過七年之后，人們依舊感慨“看病難、看病貴”時(shí)，我們就可以知道醫(yī)療改革到底有多難。

前行中的2015

從2009年啟動的新一輪醫(yī)療體制改革，先后在醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)人口的全覆蓋、建立了基本公共衛(wèi)生制度、從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始推行基本藥物制度、建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及公立醫(yī)院綜合改革等方面都取得了比較大的進(jìn)展。

2015年12月24日，中國社會科學(xué)院及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布的《社會藍(lán)皮書：2016年中國社會形勢分析與預(yù)測》指出，2015年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從35元提高至40元，年各級財(cái)政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元，農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年120元左右，在大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面，中央計(jì)劃在2015年底前，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

但上述幾個方面都是對以前改革路徑的完善和延續(xù)，并未有創(chuàng)新之舉，看病難、看病貴的吐槽聲仍時(shí)常聽到。過去5年中，縣級公立醫(yī)院改革歷經(jīng)兩次試點(diǎn)現(xiàn)已全面推開，而城市公立醫(yī)院改革尚處于試點(diǎn)階段。從改革試點(diǎn)所暴露出的問題來看，公立醫(yī)院改革正逐步邁入深水區(qū)，尚有更多困難亟待解決。

作為“十三五”的開局之年，2016年將為醫(yī)改帶來新的契機(jī)。在藥品流通、分級診療、民營醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、公立醫(yī)院逐利性等方面的政策都值得期待，而其中的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和分級診療如果能實(shí)實(shí)在在落地的話，那將向解決看病難、看病貴更進(jìn)一步。

從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以技養(yǎng)醫(yī)”

如果仔細(xì)觀察一份醫(yī)療消費(fèi)清單就會發(fā)現(xiàn)，看病之所以貴多源于藥品價(jià)格偏高，這也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上，加提成后提供給患者。之所以出現(xiàn)這種局面是因?yàn)樵谄渌t(yī)療服務(wù)價(jià)格較低的情況下，為了生存，很多醫(yī)生亂開處方以獲得利益。因此，理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格體系，是調(diào)整醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方利益關(guān)系的關(guān)鍵所在，也是解決看病貴的關(guān)鍵所在。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括門診、住院、各項(xiàng)檢查、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)項(xiàng)目等等的收費(fèi)價(jià)格。由于他們都屬于公共產(chǎn)品的范疇，因此在我國是由政府定價(jià)而非市場競爭而形成的，一般都低于實(shí)際價(jià)值。

國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌就曾公開表示，“現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體系不合理，一、二、三級護(hù)理每天7元、5元、3元，低得可憐，嚴(yán)重背離了醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，造成了一些不合理的醫(yī)療行為和不合理的收入結(jié)構(gòu)。改革要使價(jià)格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值。”

近年來，山東、廣東等地都展開試點(diǎn)，通過“按病種、按服務(wù)單元”等指標(biāo)收費(fèi)的價(jià)格改革、取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革付費(fèi)方式等措施，嘗試建立新型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，以優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。國務(wù)院辦公廳也在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確要求，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

以山東省為例，2015年11月30日山東省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）中，要求“全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，到2016年6月底前，全面啟動所有城市公立醫(yī)院綜合改革，省屬公立醫(yī)院隨所在市改革同步推進(jìn)”。這其中最核心的部分就是取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

根據(jù)《意見》的要求，假設(shè)患者小A到醫(yī)院就診，他的藥品花費(fèi)將至少降低15%，而他的專家診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較之前將會提高。這種結(jié)構(gòu)性的變化將促使醫(yī)院把生存之道轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。以專家門診費(fèi)為例，此前如果小A在青島的任何一家醫(yī)院掛號的話，專家門診費(fèi)都是9元，而在進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整之后，擁有不同口碑和經(jīng)驗(yàn)的專家的門診費(fèi)用將會出現(xiàn)差別，他可以根據(jù)需求來選擇適合自己的專家號，因此擁有高超醫(yī)術(shù)的將有更大的發(fā)展空間。根據(jù)《意見》要求，除了專家門診費(fèi)用之外，康復(fù)、種植、生殖、中醫(yī)、眼科等130項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定。

對于是否會因?yàn)榭赡艽嬖诘尼t(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范而加重群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的問題，國家發(fā)改委價(jià)格司司長許昆林在接受媒體采訪時(shí)表示，這種改革不能單兵突進(jìn)，要強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保、醫(yī)療等相關(guān)政策銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。在山東省發(fā)布的《意見》中就要求，調(diào)整增加的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)在下降。

分級診療將是重頭戲

如果說取消藥品加成和改變醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)可以改變“看病貴”的問題的話，那分級診療解決的則是“看病難”的問題。所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難度的治療，通過層層轉(zhuǎn)診，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程?！笆濉币?guī)劃中就明確表示推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，推進(jìn)醫(yī)藥分開，實(shí)行分級診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。分級診療是其中濃重的一筆。

其實(shí)分級診療在2013年就得到突出強(qiáng)調(diào)，但是從幾年的情況來看，“看病難”的問題并未因此發(fā)生好轉(zhuǎn)。而且越是級別高的醫(yī)院，醫(yī)師的日均服務(wù)負(fù)擔(dān)越重，大醫(yī)院仍然人滿為患。

基于此，2015年10月29日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。同時(shí)，三級醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。

在國家明確表態(tài)之后，許多地方推出“減少三級大醫(yī)院普通門診就診人次”、“下調(diào)非基層首診的報(bào)銷比例”等政策，希望能夠緩解“看病難”的問題。而青島2016年將發(fā)揮大醫(yī)院龍頭作用，集團(tuán)之間建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，逐步實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和分層級的發(fā)展。鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動，以期形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的理想就醫(yī)格局。

但有醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員認(rèn)為，簡單地把所有的醫(yī)院用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分的方法有待商榷。因?yàn)橛眯姓侄瓮七M(jìn)解決“看病難”問題的是必須的，但不是萬能的。從患者方面來說，那些去大醫(yī)院只為買藥的行為都是加重看病難的因素。因此，只有把醫(yī)療鏈上的所有要素都參與進(jìn)來時(shí)，分級診療才能真正實(shí)現(xiàn)。

每當(dāng)媒體上出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的新聞時(shí)，患者和醫(yī)生都覺得自己委屈，圍觀者則更多地對現(xiàn)有醫(yī)療體制發(fā)出噓聲。而在不久前，著名演員李冰冰在國外持續(xù)20多天的高燒回到國內(nèi)很快痊愈的新聞爆出時(shí)，又出現(xiàn)對我國醫(yī)療條件的—片熱烈的掌聲。在過去，噓聲出現(xiàn)的次數(shù)總是多于掌聲，而在醫(yī)療改革走進(jìn)第八年的2016年，隨著這些具體改革方案的落實(shí)，對于醫(yī)療體制及醫(yī)療體制改革的掌聲次數(shù)將有機(jī)會多于噓聲。