認知行為治療：另一種行之有效的選擇

郭志華

讓我們想象一下，一個人感覺有段時間精神不太好，去看醫(yī)生。醫(yī)生說：“你現(xiàn)在需要服用一些藥物?！彼饬?。然后醫(yī)生回應說：“這個藥很有效，但會有一些副反應，可能會增加體重，可能會感到頭暈，也可能會出現(xiàn)像帕金森一樣手抖的現(xiàn)象?！彼沉艘谎圩雷由系奶幏?，醫(yī)生還沒有說完：“有些人會出現(xiàn)性功能障礙的問題，還有糖尿病和心臟病的風險?！?/p>

這個場景似乎離我們很遙遠，但實際上卻正是精神分裂癥病人不得不面對的問題。19世紀50年代，法國的幾名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)當時新合成的一種化學藥品氯丙嗪具有強大的效果，隨后被皮埃爾嘗試應用于他的一些精神分裂癥病人身上，取得了巨大的成功。之后不斷有新的藥物被開發(fā)出來，精神疾病的治療正式進入了生物治療時代。

毫無疑問，這些藥物具有很好的作用，能夠減輕妄想和幻覺，如果堅持服用可降低復發(fā)率和住院率。但藥物治療也帶來一系列問題，比如自行停藥的情況較多，因為病人不接受自己的疾?。桓饕脑蚴撬幬锔狈磻?，病人可能認為藥物的副反應比癥狀更糟糕，還有一些病人的藥物效果不明顯。在這種背景下，心理治療可以成為一種新的選擇，是生物療法的重要補充。

認知行為治療是其中一種最有效的“談話療法”，采用糾正認知和改變行為的方法來處理精神分裂癥病人的幻覺、妄想、陰性癥狀（被動、懶散等）和焦慮抑郁情緒。這種療法目前已經(jīng)在歐美等發(fā)達國家的心理衛(wèi)生服務系統(tǒng)中得到推廣和應用，比如在英國的臨床治療優(yōu)化指南中，推薦對早期或者具有持續(xù)幻覺妄想癥狀的病人采取認知行為治療。北京安定醫(yī)院李占江教授帶領的認知行為治療研究團隊與英國專家合作在這一領域進行了近10年的研究，證實該療法能夠改善中國精神分裂癥病人的精神癥狀、社會功能和生活滿意度，研究成果發(fā)表于英國的《心理醫(yī)學》和《英國精神病學雜志》中。只要病人愿意求助，即便沒有自知力，也可從中獲益。

這種“談話療法”到底如何進行呢？

建立治療關系

通過與病人之間建立一種互相尊重的關系，向其灌注希望和幫助其理解自己的奇怪體驗。比如，醫(yī)生可能跟病人說“許多人在一生當中的某個階段都可能會有精神癥狀或其他類似的問題”，“隨著近年治療的進展，大部分精神分裂癥病人都有良好的結局”，“約翰·納什，諾貝爾獎獲得者，《美麗心靈》小說和電影中的主人公，就是一名精神分裂癥病人”。當然，不少病人有強烈的病恥感，對此醫(yī)生經(jīng)常舉的一個例子就是結核病。隨著時代的進步，人們的認識將會有很大的轉(zhuǎn)變。醫(yī)生會認真地傾聽病人想要從治療中收獲什么，跟病人友好地討論、協(xié)商共同目標，比如，治療目標是處理“聲音”帶來的壓力和不適感。

教育和正?；?/p>

醫(yī)生向病人介紹壓力的相關知識，針對不同因素采取相應的方法幫助病人減壓。所謂正?；?，并非是要縮小或者不承認病人的問題，而是強調(diào)這個問題是普遍存在的。

處理妄想和幻聽

針對妄想內(nèi)容可以采用尋找證據(jù)、考慮其他可能性或者行為實驗的方法動搖病人對于妄想的堅信程度，從而減輕相應的情緒反應。

比如，病人聽到身旁某人咳嗽一下，就會想到對方是對自己有意見，他認為別人咳嗽沖他的可能性為100%，緊張害怕的程度主觀評分為9分（從無到最重評0～10分）。在醫(yī)生的耐心引導啟發(fā)下，尋找咳嗽原因的其他解釋，引導病人想到“嗓子不舒服”、“喝水太快被嗆著”這些導致咳嗽的常見原因，可能性各占10%，這樣，“針對他”的可能性就由100%降為80%，緊張情緒亦隨之減輕到6分。

再比如，病人認為鄰居關門的時候故意把聲音弄得很大是在挑釁他，那么可以采用行為實驗的方法，請病人尋找機會主動跟鄰居打招呼，觀察鄰居的反應（預測鄰居不愿理他）。后來病人報告說，某日恰好遇到鄰居帶著小狗出去散步，他主動夸小狗可愛，鄰居聽到后很高興，與他聊了很長時間，甚至還邀請他到家里做客。鄰居的反應與病人原先的假設完全相反，這逐漸增加了他對周圍人的信任。

對于幻聽，醫(yī)生通常請病人寫下“聲音日記”，讓病人從中發(fā)現(xiàn)聲音的誘發(fā)因素和波動性，然后努力尋找相應的應對策略，比如聽音樂、集中注意力跟別人交談，甚至現(xiàn)在流行的正念練習。另外重要的一點是，重新理解“聲音”是如何產(chǎn)生的，降低病人的恐懼感。比如對于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的病人，可以將其視為病人內(nèi)心深處的信念，而對于之前有嚴重失眠和隔離表現(xiàn)的病人，則可以將幻聽視為“睡眠剝奪”或者“感覺剝奪”的后果。

處理陰性癥狀

利用日常行為活動表，與病人一起討論每日的生活安排，評價每項活動的愉快感和掌控感。將填寫活動表作為每天的家庭作業(yè)，按照表中的計劃逐步增加有意義的活動。值得注意的是，病人經(jīng)常認為活動表中的事情都是“小事”而“毫無意義”，不愿去做，這是一種非黑即白式的絕對化思維，需要向其說明這些活動也許不能實現(xiàn)他偉大的理想，卻可以幫他一步一步走向康復，而康復是實現(xiàn)更高目標的前提。

預防復發(fā)

預防精神分裂癥復發(fā)的關鍵是提高服藥依從性和識別復發(fā)先兆。醫(yī)生與病人討論服藥的利與弊，指導病人應對藥物副反應的技巧，比如，心悸服用普萘洛爾，手抖服用苯海索，口干勤飲水，咀嚼口香糖，體重增加了就要控制飲食、增加運動，便秘了就要適當活動，多吃蔬菜水果。

醫(yī)生還會指導病人識別精神疾病的復發(fā)先兆：“當我們要感冒時，早先可能會有一些不舒服，比如嗓子有點發(fā)癢，身體有點疼痛或者感到?jīng)]有力氣。精神疾病在復發(fā)之前，也會有一些先兆癥狀，比如睡眠紊亂、食欲變化、敏感多疑、不愿與人交往、易激惹等?；貞浺幌拢^去病情波動的時候，有沒有類似的情況？”此外，醫(yī)生還會介紹應對復發(fā)先兆的方法：“將抗精神病藥物增加1～2片，及時到醫(yī)院就診，適當休息，減輕工作壓力?！?/p>

當人們?nèi)コ燥垥r，如果餐廳只提供一種食物，顧客一定會不滿，同理，如果精神分裂癥的治療只有生物療法一種，病人也難以滿意。作為一種行之有效的心理療法，認知行為治療為病人提供了另外一種選擇，極大地提高了病人以及家屬對于精神衛(wèi)生服務的滿意度。相信在不遠的將來，對精神分裂癥的認知行為治療在我國能夠得到進一步的普及和推廣。