醫(yī)生電子化醫(yī)囑的現(xiàn)狀分析與研究

金蕾 王弢

摘 要：該文概述計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE），分析醫(yī)療事故的現(xiàn)狀及存在問題，詳細(xì)介紹了CPOE系統(tǒng)的幾個(gè)主要特點(diǎn)，最后探討CPOE系統(tǒng)的關(guān)鍵功能及潛在好處，包括改進(jìn)藥物處方減少用藥錯(cuò)誤，促進(jìn)患者更安全以及降低醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入 用藥錯(cuò)誤 患者安全

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）05（c）-0135-02

長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)療事故一直吸引著人們的目光。為了減少醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)院付出了巨大努力，以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入CPOE系統(tǒng)應(yīng)用。CPOE設(shè)計(jì)到電子醫(yī)囑、各種檢查申請(qǐng)電子化，其主要目標(biāo)是預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤，減少藥劑不良反應(yīng)，降低醫(yī)療成本。

1 現(xiàn)狀及存在問題

CPOE系統(tǒng)的首要目的是通過減少醫(yī)囑流程中的錯(cuò)誤來提高患者的安全性，所以，CPOE系統(tǒng)是否有效果則可以由醫(yī)療事故或不良事件數(shù)量的減少來體現(xiàn)的。而對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估CPOE系統(tǒng)是否有效，區(qū)分醫(yī)療事故和不良事件的不同是很重要的。醫(yī)療事故被定義為處方或者治療不符合目前的臨床指南，又或者不同于所規(guī)定的治療內(nèi)容。比如：一些錯(cuò)誤用藥的例子有：錯(cuò)誤的用藥管理、藥物過量、容易被忽視的藥物禁忌和過敏。大部分醫(yī)療事故都是因?yàn)橹委熯^程中發(fā)生錯(cuò)誤用藥，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)90%的錯(cuò)誤用藥不是發(fā)生在手寫醫(yī)囑時(shí)就是在抄錄這一步驟上，因此，若CPOE系統(tǒng)主要用于醫(yī)囑階段，則有很大可能減少錯(cuò)誤用藥的發(fā)生率。

許多嚴(yán)重的錯(cuò)誤藥物治療會(huì)導(dǎo)致本可預(yù)防的藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，其中大約20%的患者會(huì)有生命威脅[1]。不良事件是指由藥物治療造成病人不適癥狀、體征、疾病或可能導(dǎo)致的身體傷害。很多時(shí)候，醫(yī)療事故并不會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，因?yàn)椴涣际录赡鼙贿M(jìn)一步分級(jí)為可預(yù)防和不可預(yù)防。此外，不是所有不良事件都是可預(yù)防的醫(yī)療事故，只有在有辦法預(yù)防的錯(cuò)誤下才能稱之為可預(yù)防錯(cuò)誤。例如：如果一個(gè)醫(yī)生開了一個(gè)處方藥品使病人引起過敏反應(yīng)，但這時(shí)沒有人（包括病人自己）會(huì)知道這個(gè)藥品會(huì)引起過敏，這就可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。然而在這種情況下，不良事件就不是能夠預(yù)防的了。

盡管不是所有醫(yī)療事故都會(huì)導(dǎo)致不良事件，也不是所有不良事件都是可預(yù)防的，醫(yī)藥協(xié)會(huì)在1999年報(bào)道中指出，美國每年因可預(yù)防的醫(yī)療事故死亡數(shù)在44 000～98 000人之間。醫(yī)藥協(xié)會(huì)建議提高服務(wù)并減少錯(cuò)誤的策略之一是投資建設(shè)信息化系統(tǒng)來支持醫(yī)療服務(wù)流程、質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)科研和臨床教育[2]。CPOE系統(tǒng)對(duì)于在多個(gè)不同方面降低可預(yù)防的醫(yī)療事故是一項(xiàng)重要策略。

2 主要特點(diǎn)

CPOE系統(tǒng)為醫(yī)生錄入醫(yī)囑提供標(biāo)準(zhǔn)化的列表和模板，并從而減少醫(yī)生為病人開出不恰當(dāng)?shù)奶幏交虿煌暾尼t(yī)囑信息的可能性。從這一點(diǎn)可以體現(xiàn)出CPOE系統(tǒng)降低了醫(yī)囑處理和不良事件反映的延遲率。在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中使用標(biāo)準(zhǔn)化的列表還能減少醫(yī)生解釋手寫醫(yī)囑的必要性，比如：那些難以分辨的手寫字體或含有一些縮寫的醫(yī)囑等。此外，CPOE系統(tǒng)提供臨床決策支持功能，幫助醫(yī)生輸入更正確、更安全的醫(yī)囑。CPOE系統(tǒng)其組件和功能有所差異，取決于如何設(shè)計(jì)與各個(gè)臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，以及什么應(yīng)用軟件和信息資源構(gòu)成此系統(tǒng)。以下是CPOE系統(tǒng)的幾個(gè)主要特點(diǎn)。

2.1 醫(yī)囑規(guī)范化

CPOE系統(tǒng)提供臨床和技術(shù)支持，建立有完善的標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)囑字典，臨床醫(yī)生直接從字典中選擇醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑錄入，但也可根據(jù)每個(gè)醫(yī)生或者特殊要求對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行個(gè)性化修改。系統(tǒng)對(duì)整個(gè)醫(yī)囑流程都有完整的跟蹤，從臨床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑開始，到護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑，以及醫(yī)囑信息相繼傳遞到各個(gè)執(zhí)行部門（如藥房、檢驗(yàn)檢查科室），醫(yī)囑接受人員執(zhí)行醫(yī)囑并對(duì)醫(yī)囑信息進(jìn)行處理，直到最后完成醫(yī)囑。醫(yī)囑流程中每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有監(jiān)控和記錄，從環(huán)節(jié)中保證醫(yī)囑的質(zhì)量。

2.2 以病人為中心的決策支持

系統(tǒng)根據(jù)S（主觀）O（客觀）A（評(píng)估）P（計(jì)劃）結(jié)構(gòu)，把醫(yī)囑內(nèi)容和病人的癥狀、檢驗(yàn)檢查結(jié)構(gòu)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，臨床醫(yī)生可從病人的主觀描述、客觀癥狀等方面來了解醫(yī)囑的執(zhí)行效果，從而歸納總結(jié)，為將來的治療提供決策支持的依據(jù)。

2.3 病人安全功能

CPOE系統(tǒng)為保證治療用藥的安全，納入患者基本信息，比如：藥物過敏等和醫(yī)療技術(shù)系統(tǒng)，包括：電子病歷、化驗(yàn)報(bào)告、藥物配方和其他來源的相關(guān)信息。此外COPE系統(tǒng)通過藥物劑量控制和提示，藥物不良反應(yīng)警示、檢查過敏信息加強(qiáng)患者安全。在下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)候會(huì)對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)邏輯檢查，沒有通過檢查的醫(yī)囑不允許下達(dá)，從根本上減少用藥可能存在的差錯(cuò)，并且醫(yī)生和護(hù)士可隨時(shí)查看醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)。

2.4 直觀的用戶界面

計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑輸入流程類似于手寫醫(yī)囑，使得新手和不熟悉的醫(yī)生也能快速上手。

2.5 監(jiān)管合理性和安全性

每次用戶訪問會(huì)創(chuàng)建一條永久性記錄，并存入用戶的電子簽名。

2.6 多樣性

系統(tǒng)可以通過各種設(shè)備在不同地方（醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和家里）下達(dá)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑以及查詢醫(yī)囑，包括無線PC和平板電腦。

2.7 管理效率化

系統(tǒng)提供在線統(tǒng)計(jì)報(bào)告，幫助管理人員分析患者數(shù)據(jù)，調(diào)配人力，醫(yī)療設(shè)備庫存，審核使用情況，從而掌控醫(yī)院的運(yùn)營效率。

3 實(shí)施效果

目前的研究表明，CPOE系統(tǒng)具有強(qiáng)大的功能可協(xié)助醫(yī)療服務(wù)減少差錯(cuò)，推廣循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)際應(yīng)用和降低醫(yī)療成本，醫(yī)生利用科學(xué)的、規(guī)范的、經(jīng)過臨床實(shí)證的醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行診治。以下各例子說明CPOE可以有效應(yīng)用到臨床醫(yī)療流程，提高患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。CPOE系統(tǒng)可影響病人所有醫(yī)療方面，從適當(dāng)用藥、遵循醫(yī)學(xué)規(guī)則到推廣使用信價(jià)比高的藥物。

3.1 改進(jìn)藥物處方，減少錯(cuò)誤用藥，病人更安全

在美國的醫(yī)院每年會(huì)發(fā)生超過100萬起的嚴(yán)重錯(cuò)誤用藥。如該文前面所討論的，用藥錯(cuò)誤可能有許多種原因，如，無法辨認(rèn)手寫的醫(yī)囑或編寫不當(dāng)都有可能會(huì)被誤解 [3]。CPOE系統(tǒng)通過提供非常具體的藥品信息來幫助醫(yī)生減少錯(cuò)誤，因?yàn)橛袝r(shí)多個(gè)藥品看起來非常相似又或者聽起來非常相似，另人無法區(qū)分。CPOE系統(tǒng)具有臨床決策支持功能，當(dāng)錄入藥品醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)能進(jìn)一步指導(dǎo)用戶選擇正確的數(shù)據(jù)并提供提醒和建議。例如：該系統(tǒng)會(huì)顯示一個(gè)菜單，以供用戶選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝亢皖l率，從而防止患者吃到過度或不正確的藥物劑量。此外，通過改進(jìn)和簡(jiǎn)化用藥過程和醫(yī)療工作流程，CPOE系統(tǒng)可縮短患者等待治療時(shí)間?？偟膩碚f，衛(wèi)生信息技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了患者的治療效果，減少用藥錯(cuò)誤并且提高了患者的滿意度。

3.2 提高醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐水平

CPOE系統(tǒng)可以促進(jìn)遵守循證性的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。例如：臨床表示β-受體阻滯劑和阿司匹林大多用于患有心肌梗死的患者使用。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在1995年β受體阻滯劑用于16 869個(gè)急性心肌梗死患者僅占45%[4]。CPOE系統(tǒng)則會(huì)建議早期住院期間患有心肌梗死的患者開β-受體阻滯劑和阿司匹林，這樣可以提高臨床療效。臨床決策支持通過網(wǎng)絡(luò)可提供治療指南和藥物說明，幫助醫(yī)生在臨床實(shí)踐中及時(shí)更正醫(yī)囑信息。因此，CPOE系統(tǒng)可以用來縮小臨床指導(dǎo)和實(shí)際醫(yī)療服務(wù)之間的差距。

3.3 降低成本和提升醫(yī)療效率

CPOE系統(tǒng)提倡有效利用藥物的幾個(gè)方面：建議醫(yī)生適當(dāng)替代使用信價(jià)比高的藥物，治療效果卻是等效的，以及推廣使用低劑量或低頻率的藥物但又不會(huì)丟失其療效。另外，系統(tǒng)還會(huì)提醒醫(yī)護(hù)人員，若病人最近做過某項(xiàng)檢查或檢驗(yàn)，則會(huì)顯示該項(xiàng)目不是必要重復(fù)做的。CPOE系統(tǒng)能夠降低藥物成本的基本途徑之一是通過鼓勵(lì)醫(yī)生使用醫(yī)保處方藥和堅(jiān)持頻率的合理性運(yùn)用。除了鼓勵(lì)符合成本效益的醫(yī)療服務(wù)，通過提高醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)藥使用過程，CPOE系統(tǒng)也有可能減少了總體醫(yī)療衛(wèi)生的支出。

CPOE系統(tǒng)還能夠增強(qiáng)傳達(dá)患者信息，通過減少口述和轉(zhuǎn)錄過程中可能發(fā)生的錯(cuò)誤，并允許所有醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)訪問病人數(shù)據(jù)。因此，落實(shí)CPOE系統(tǒng)可以加強(qiáng)溝通，幫助協(xié)調(diào)所有服務(wù)部門和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員。

4 結(jié)語

由于CPOE應(yīng)用貫穿整個(gè)臨床醫(yī)療流程，建設(shè)完善的CPOE系統(tǒng)不僅能減少不良藥品反應(yīng)事件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療工作效率。同時(shí)實(shí)施CPOE系統(tǒng)也能在醫(yī)療質(zhì)量和財(cái)務(wù)收益方面帶來更多的好處，減低醫(yī)療成本，更加符合醫(yī)療衛(wèi)生政策[5]。CPOE與臨床知識(shí)庫結(jié)合，體現(xiàn)了現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的特色，通過CPOE軟件和臨床決策支持系統(tǒng)的實(shí)施，能使醫(yī)院在臨床電子病歷應(yīng)用和病人安全保障方面更有競(jìng)爭(zhēng)力，這也是現(xiàn)今臨床信息系統(tǒng)研究與開發(fā)的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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