對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定點(diǎn)”管理的一點(diǎn)看法

殷曉玲

【摘 要】所謂“兩定點(diǎn)”值得是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。設(shè)立“兩定點(diǎn)”的目的，就是為了落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，方便廣大群眾的看病就醫(yī)。然而，從目前的實(shí)際情況開看，“兩定點(diǎn)”管理還存在著這樣或那樣的問題，加強(qiáng)“兩定點(diǎn)”管理，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行這一現(xiàn)實(shí)問題越來越引起社會(huì)和民眾的廣泛關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)零售藥店；管理

所謂“兩定點(diǎn)”值得是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。設(shè)立兩定點(diǎn)”的目的，就是為了落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，方便廣大群眾的看病就醫(yī)。然而，從目前的實(shí)際情況開看，“兩定點(diǎn)”管理還存在著這樣或那樣的問題，加強(qiáng)“兩定點(diǎn)”管理，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行這一現(xiàn)實(shí)問題越來越引起社會(huì)和民眾的廣泛關(guān)注。本文就如何加強(qiáng)“兩定點(diǎn)”管理的層次和水平談一些粗淺認(rèn)識(shí)。

一、目前“兩定點(diǎn)”存在的主要問題

一是出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，掛床住院現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。隨著社會(huì)老齡化不斷加深，退休人員所占比例逐年增加，發(fā)病率也越來越高。由于部分定點(diǎn)醫(yī)院入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，住院率隨之上升，住院率的升高也帶來費(fèi)用的升高。同時(shí)，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在掛床住院、冒名住院等問題，利用參保人員的醫(yī)保證辦理住院，編造假病歷達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。

二、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理具體策略

醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)一定是從具體的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況入手的，通過各種不同的監(jiān)管管理方式，逐漸發(fā)展成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)立體化體系，而科學(xué)有效的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理可在很大程度上使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自我管理性能獲得顯著的提升，促使醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)真正地做到能夠科學(xué)合理的收費(fèi)、檢查、用藥。

1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為 做好協(xié)議內(nèi)容的嚴(yán)格把關(guān)

醫(yī)療保險(xiǎn)辦理部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)保服務(wù)協(xié)議主要是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的規(guī)范化處理，落實(shí)321管理政策，開展醫(yī)療服務(wù)科學(xué)管理的基本根據(jù)，為此一定要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。

第一，細(xì)化管理類別

醫(yī)療協(xié)議中對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及到醫(yī)?；颊呔歪t(yī)問題要做出詳細(xì)的明確規(guī)定，譬如，在門診就醫(yī)的過程當(dāng)中需做到資料的認(rèn)真核對(duì)，針對(duì)一些慢性疾病的拿藥治療患者的管理要將其他的門診治療的管理劃分出來；針對(duì)住院醫(yī)療病人的管理中，不能夠明確費(fèi)用的情況要拒絕支付，同時(shí)針對(duì)一些隨意拖延患者住院時(shí)間等違規(guī)做法要制定與之對(duì)應(yīng)的處罰規(guī)定。

第二，量化管理標(biāo)準(zhǔn)

將管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化處理，在相關(guān)協(xié)議中明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，像在基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的藥物類別、藥物使用概率、個(gè)人自付藥物的比例、平均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院概率、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)都需要在協(xié)議內(nèi)容中做好全面的登記，針對(duì)于今后醫(yī)?？己似鸬搅撕艽蟮膸椭饔茫詈髣t需要適當(dāng)?shù)奶砑颖O(jiān)督內(nèi)容，醫(yī)保政策落實(shí)上，群眾監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督是非常有效的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議當(dāng)中要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理內(nèi)容明確化，同時(shí)要積極的配合相關(guān)部門的具體檢查。

2.建立完善的管理機(jī)制 嚴(yán)格考核制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理工作一般與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及社會(huì)各部門的共同管理來實(shí)現(xiàn)的，并且需定點(diǎn)醫(yī)療部門建立起專屬的制約機(jī)制，這樣才能夠督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施主動(dòng)性的定點(diǎn)管理。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作包含以下幾方面的內(nèi)容：日常檢查、特殊項(xiàng)目的審批、醫(yī)療費(fèi)用的具體審核等幾方面的內(nèi)容，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理的開展需達(dá)到制度規(guī)范化的程度。同時(shí)需創(chuàng)建完善的考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制及進(jìn)出機(jī)制，在將協(xié)議細(xì)化的基本前提下創(chuàng)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作信譽(yù)級(jí)別。

定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真的全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中的具體規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范供藥行為，同時(shí)要對(duì)定點(diǎn)零售藥店的外配處方實(shí)施嚴(yán)格科學(xué)的審核，其中，處方當(dāng)中填寫的姓名要與醫(yī)療保險(xiǎn)憑證上的姓名保持一致性，處配方一定是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開出，向參保人供應(yīng)處方外配服務(wù)的過程當(dāng)中要有藥師的審核及簽字，做好相關(guān)的詳細(xì)內(nèi)容登記。定點(diǎn)零售藥店針對(duì)參保人用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料需要保存2年以上的時(shí)間便于今后的審核及查詢。

3.結(jié)算方式的進(jìn)一步完善 支出費(fèi)用的嚴(yán)格把關(guān)

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理過程當(dāng)中，通常在結(jié)算上采用的是醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法。科學(xué)有效的醫(yī)療結(jié)算方法能夠在一定程度上調(diào)動(dòng)起醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中的積極能動(dòng)性能，促使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用真正的發(fā)揮出來，同時(shí)，采用科學(xué)有效的結(jié)算方法能夠確保日常醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理部門形成特定的自我約束機(jī)制起到很大的輔助性作用，有利于醫(yī)院衛(wèi)生資源得到科學(xué)合理的利用，同時(shí)，創(chuàng)建完善的成本核算系統(tǒng)，預(yù)防小病大治、隨意用藥、檢查不完善等情況存在，在一定程度上提升醫(yī)療保險(xiǎn)在疾病治療上的具體效果，并且可有效的縮短住院治病時(shí)間，使得醫(yī)院成本及個(gè)人支出醫(yī)療費(fèi)用得到顯著的降低，以達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際成效，對(duì)于處理好醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)各方面費(fèi)用的統(tǒng)籌工作起到良好的促進(jìn)作用，并且使得醫(yī)療資源在科學(xué)有效的管理狀態(tài)下得到最大限度上的運(yùn)用。

4.實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為促使醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)更加安全可靠，定點(diǎn)零售藥店的電腦當(dāng)中一定要有病毒防火墻的安裝，同時(shí)在規(guī)定在特定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行殺毒處理。要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的服務(wù)器與互聯(lián)網(wǎng)相互連接，其中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定好服務(wù)器IP地址，不可隨便更改。定點(diǎn)零售藥店一定要嚴(yán)格的遵循具體的規(guī)定以確保醫(yī)療保險(xiǎn)軟件能夠在暢通無阻的運(yùn)行，同時(shí)確保參保人員能夠正常配藥，及時(shí)精準(zhǔn)得向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門供應(yīng)參保人員的醫(yī)療花費(fèi)狀況等詳細(xì)的資料。

參考文獻(xiàn)：

[1]薄云霓.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)問題的探討[J].現(xiàn)代商業(yè)，2010，（18）.