CBL神經(jīng)影像教學(xué)在5年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

周萍 王曉強(qiáng) 李世亭

摘要：CBL神經(jīng)影像教學(xué)是一種提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)方法，提供醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科患者的主要病史癥狀和主要體征，主要的影像檢查手段結(jié)果，給予醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及討論的空間，輔以專(zhuān)業(yè)神經(jīng)外科臨床醫(yī)生的指導(dǎo)點(diǎn)撥，讓醫(yī)學(xué)生在輕松愉快的氛圍下掌握神經(jīng)外科的基礎(chǔ)知識(shí)。我們?cè)?年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)帶教中通過(guò)采用CBL神經(jīng)影像教學(xué)，有效地提高了學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的積極性，取得了較好的學(xué)習(xí)效果。CBL神經(jīng)影像教學(xué)對(duì)于教學(xué)模式的改革和素質(zhì)教育的完善有著積極的推動(dòng)作用。

關(guān)鍵詞：CBL神經(jīng)影像教學(xué)；教學(xué)模式；神經(jīng)外科教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）26-0180-03

教學(xué)模式改革是現(xiàn)今我國(guó)各大高校大力提升教學(xué)質(zhì)量的主要途徑，醫(yī)學(xué)教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-based Learning，簡(jiǎn)稱(chēng)LBL）向以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Problem-based Learning，簡(jiǎn)稱(chēng)PBL）的轉(zhuǎn)變更是各學(xué)科教學(xué)改革的熱點(diǎn)之一。只不過(guò)PBL教學(xué)目前大多尚處于探索和嘗試階段，無(wú)論是應(yīng)用的范圍還是應(yīng)用的水平都有待改進(jìn)和提高。神經(jīng)外科盡管在外科教學(xué)中是非主干課程，課時(shí)少，但其專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，需要一定的知識(shí)面，如神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)以及神經(jīng)影像學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)難以將上述的所有知識(shí)點(diǎn)與實(shí)際相聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。本單位神經(jīng)外科采用以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，簡(jiǎn)稱(chēng)CBL）結(jié)合神經(jīng)影像教學(xué)模式，使教學(xué)效果明顯提高，學(xué)生分析問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力明顯增強(qiáng)，拓展了知識(shí)面，真正做到神經(jīng)外科理論與臨床的有機(jī)結(jié)合，從而更好地開(kāi)展臨床服務(wù)工作。現(xiàn)將應(yīng)用情況總結(jié)如下。

一、資料與方法

1.對(duì)象：對(duì)來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華臨床醫(yī)學(xué)院的5年制臨床醫(yī)學(xué)系的120名學(xué)生（2012年，2013年），分為4個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組30人。這些學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)理論課程的大班授課學(xué)習(xí)，在進(jìn)入神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)時(shí)采用分組形式的CBL神經(jīng)影像教學(xué)帶教，每組都有相應(yīng)的帶教老師跟隨輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)結(jié)束出科時(shí)進(jìn)行臨床能力考試和填寫(xiě)授課滿(mǎn)意度調(diào)查表。

2.方法。（1）教師準(zhǔn)備。臨床實(shí)習(xí)階段的CBL神經(jīng)影像教學(xué)是以實(shí)際的住院病人為載體，以提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題為線(xiàn)索的教學(xué)方法，因此承擔(dān)此教學(xué)任務(wù)的教師必須具有充分的課前準(zhǔn)備。首先要熟悉教學(xué)大綱的要求，在此基礎(chǔ)上選擇好典型病例，并設(shè)置好教學(xué)中的重點(diǎn)問(wèn)題。教師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)設(shè)置問(wèn)題的分析、臨床鑒別診斷、形成機(jī)制等內(nèi)容要有詳細(xì)的了解，同時(shí)還應(yīng)該對(duì)學(xué)生可能提出的新問(wèn)題進(jìn)行輔導(dǎo)教學(xué)。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫(xiě)、參考文獻(xiàn)的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學(xué)的總體質(zhì)量。當(dāng)然，教師還必須適應(yīng)此教學(xué)模式對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)方式轉(zhuǎn)變的要求，熟練掌握啟發(fā)式教學(xué)的精髓與方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題中的主動(dòng)性，提高學(xué)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)來(lái)分析和處理臨床問(wèn)題的能力，最終培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的實(shí)踐能力。（2）學(xué)生準(zhǔn)備。CBL神經(jīng)影像教學(xué)模式要求學(xué)生由被動(dòng)式學(xué)習(xí)向主動(dòng)式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生只有積極參與才能確保對(duì)主要問(wèn)題的理解和主要知識(shí)點(diǎn)的掌握。不僅要根據(jù)老師準(zhǔn)備的問(wèn)題積極思考、查閱參考書(shū)與文獻(xiàn)，也要結(jié)合影像學(xué)檢查相互間積極討論，同時(shí)還必須重視臨床觀(guān)察，詳細(xì)了解病人臨床問(wèn)題的演變特征，在老師指正的環(huán)節(jié)應(yīng)該將自己的臨床思維方式、思考內(nèi)容與最終結(jié)論與帶教老師的講授內(nèi)容詳細(xì)比較，不斷提升自己的獨(dú)立思考和獨(dú)立處理問(wèn)題的能力。當(dāng)然學(xué)生還必須了解臨床實(shí)習(xí)與基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的不同，應(yīng)該緊緊圍繞病人的影像學(xué)檢查、臨床查體、病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行思考、分析、判斷和制定解決方案。（3）課程實(shí)施。開(kāi)始授課前帶教老師首先應(yīng)該將本次授課的形式、步驟、主要內(nèi)容和需要掌握的知識(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)單說(shuō)明，然后把準(zhǔn)備好的病例、影像學(xué)檢查資料和相關(guān)臨床問(wèn)題發(fā)給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)拿到的問(wèn)題進(jìn)行臨床檢查，然后結(jié)合影像學(xué)資料分別對(duì)自己負(fù)責(zé)的問(wèn)題進(jìn)行分析和思考，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎(chǔ)上，不同學(xué)生間展開(kāi)討論，對(duì)存在爭(zhēng)議的部分再次查閱文獻(xiàn)資料、詳細(xì)核對(duì)病史要點(diǎn)、體檢結(jié)果以及醫(yī)學(xué)資料的正確解讀，最終形成學(xué)習(xí)小組的一致結(jié)論。最后是帶教老師的講評(píng)與總結(jié)部分，首先讓每個(gè)學(xué)習(xí)小組派代表發(fā)言，詳細(xì)闡述其對(duì)所負(fù)責(zé)臨床問(wèn)題及對(duì)應(yīng)臨床病例的分析與觀(guān)點(diǎn)，要求利用生理學(xué)、病理解剖、影像學(xué)檢查等基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的分析和推理，并結(jié)合實(shí)際病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照，組內(nèi)的其余學(xué)生參與補(bǔ)充。在此過(guò)程中，帶教老師不僅要總結(jié)歸納本課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)一些共同性的問(wèn)題和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析和講解，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。同時(shí)還要充分引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，傳授學(xué)生正確的臨床思維方法和處理臨床問(wèn)題的規(guī)范與注意事項(xiàng)，激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的綜合能力。

同時(shí)我們?yōu)榱擞欣趯W(xué)生課后進(jìn)一步查詢(xún)相關(guān)資料，科室內(nèi)部還建立了神經(jīng)影像配套在線(xiàn)課程，具體內(nèi)容包括：（1）神經(jīng)影像資料病種數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：借助醫(yī)院影像中心先進(jìn)的影像傳遞系統(tǒng)，按照神經(jīng)外科病種，將相關(guān)CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲結(jié)果等資料，以及患者臨床病理資料整理歸納，建立病種數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）網(wǎng)上CBL教案建立：目前我科已經(jīng)建立了CBL案例資料庫(kù)，借此機(jī)會(huì)進(jìn)一步完善和更新，同時(shí)將合適的案例上網(wǎng)。（3）討論交流平臺(tái)：借鑒學(xué)校內(nèi)學(xué)生廣泛應(yīng)用的“飲水思源”BBS，可以在科室網(wǎng)絡(luò)內(nèi)建設(shè)論壇，學(xué)生之間、師生之間，甚至不同學(xué)院之間可以進(jìn)行交流，進(jìn)行CBL案例的想法以及討論；還可以借助丁香園，生物谷等相關(guān)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)習(xí)學(xué)生的交流，也擴(kuò)大我校師資在國(guó)內(nèi)外的影響力。（4）網(wǎng)上作業(yè)和在線(xiàn)自我評(píng)估：通過(guò)神經(jīng)影像數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，并可以將一部分標(biāo)準(zhǔn)化試題上網(wǎng)，使得同學(xué)能夠在學(xué)習(xí)一個(gè)疾病后有在線(xiàn)評(píng)價(jià)的工具，有助于學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的鞏固和掌握。

二、結(jié)果

1.學(xué)生的滿(mǎn)意度。在每批學(xué)生出科之前進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，以便了解學(xué)生對(duì)CBL神經(jīng)影像教學(xué)的意見(jiàn)及建議。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，90%以上的學(xué)生都對(duì)CBL神經(jīng)影像教學(xué)方法非常支持，而且也強(qiáng)烈希望擴(kuò)大CBL神經(jīng)影像教學(xué)的范圍。同樣學(xué)生們也對(duì)進(jìn)一步改進(jìn)和完善CBL神經(jīng)影像教學(xué)方式提出了很多有建設(shè)性的建議，比如建議CBL神經(jīng)影像教學(xué)問(wèn)題的設(shè)置應(yīng)該更有針對(duì)性和代表性；帶教老師應(yīng)該全程參與，實(shí)時(shí)給予必要的引導(dǎo)和指正，對(duì)于一些超出學(xué)生學(xué)習(xí)階段的臨床問(wèn)題能夠及時(shí)予以解答；在總結(jié)和講評(píng)部分，帶教老師應(yīng)多花時(shí)間將臨床問(wèn)題與影像學(xué)檢查、基礎(chǔ)理論進(jìn)行結(jié)合，這樣更有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)方法和提高臨床思維能力。

2.出科考試結(jié)果。在每批學(xué)生出科之前都進(jìn)行以臨床能力為主的考試，以便檢查學(xué)生對(duì)教學(xué)大綱要求知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，出科考試是以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)的口試與操作考試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加CBL神經(jīng)影像教學(xué)的學(xué)生考試成績(jī)明顯優(yōu)于以往接受傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教的學(xué)生，提高了病史采集的準(zhǔn)確性，提高了體格檢查的正確率，增強(qiáng)了面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)的自信心和主動(dòng)性，提高了利用影像學(xué)檢查、參考文獻(xiàn)和基礎(chǔ)理論知識(shí)來(lái)分析解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.帶教老師的反饋。所有參與CBL神經(jīng)影像教學(xué)的老師都完全支持這種全新的教學(xué)模式，也都積極參與了教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)如何提高教學(xué)質(zhì)量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，帶教老師不僅應(yīng)熟練掌握教學(xué)大綱的授課要求，而且應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)水平的臨床經(jīng)驗(yàn)和影像學(xué)分析能力，否則面對(duì)學(xué)生各種各樣的提問(wèn)很難起到啟發(fā)、引領(lǐng)和表率的作用。其次是帶教老師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式只注重知識(shí)的講解，而忽視了學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，CBL神經(jīng)影像教學(xué)更強(qiáng)調(diào)在分析解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，因此要求帶教老師更多地扮演啟發(fā)者和引領(lǐng)者的角色。再次就是教學(xué)方式方法的轉(zhuǎn)變，CBL神經(jīng)影像教學(xué)更注重以病人的實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，以個(gè)體化分析問(wèn)題和解決問(wèn)題為最終目的，更加注重發(fā)揮學(xué)生的獨(dú)立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設(shè)置的問(wèn)題，教授學(xué)生利用各種基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)分析解決臨床問(wèn)題的能力

三、討論

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷豐富，臨床分科越來(lái)越詳細(xì)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能適應(yīng)日趨繁重的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)目標(biāo)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的復(fù)雜性和多變性為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，因此填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式越來(lái)越不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)的需要，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力成為了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)[1]。早在1969年，美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows率先提出了PBL（Problem based learning）教學(xué)模式[2]，并在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。PBL教育理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的、全新的教育模式——以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）模式[3]。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]。“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[5]。但在我國(guó)，也只是近年來(lái)才開(kāi)始嘗試CBL教學(xué)，雖然迄今已經(jīng)有多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育工作者在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了國(guó)外的CBL教學(xué)模式，進(jìn)行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，但總體上CBL教學(xué)的應(yīng)用范圍十分有限，應(yīng)用水平也有待進(jìn)一步提高。我們?cè)贑BL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)科特點(diǎn)開(kāi)展了CBL神經(jīng)影像教學(xué)，取得了良好的效果。

CBL神經(jīng)影像教學(xué)以結(jié)合影像學(xué)資料開(kāi)展典型病例討論為內(nèi)容的教學(xué)模式使學(xué)生的理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中結(jié)合影像學(xué)檢查資料準(zhǔn)確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問(wèn)題，做出正確的診斷和處理。CBL神經(jīng)影像教學(xué)在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量?？偨Y(jié)我們近兩年來(lái)開(kāi)展CBL神經(jīng)影像教學(xué)的過(guò)程，我們認(rèn)為提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：（1）轉(zhuǎn)變觀(guān)念，形成教育模式改革的大環(huán)境。CBL神經(jīng)影像教學(xué)模式的改革和推廣實(shí)施需要教育主管部門(mén)和教師隊(duì)伍共同努力，主動(dòng)去探索CBL神經(jīng)影像教學(xué)的規(guī)律與方法。（2）教師隊(duì)伍的培訓(xùn)。要讓所有參與教學(xué)的老師充分了解CBL神經(jīng)影像教學(xué)的本質(zhì)、特征、流程和規(guī)律，做好教學(xué)的課前準(zhǔn)備，同時(shí)帶教老師也需要及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，否則很難面對(duì)學(xué)生們突發(fā)奇想式的提問(wèn)，也只有這樣才能充分發(fā)揮老師引導(dǎo)、啟迪和榜樣的作用。（3）課程的設(shè)置。做好CBL神經(jīng)影像教學(xué)需要系統(tǒng)的課程設(shè)置，在仔細(xì)研究教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合典型個(gè)體化病歷和影像學(xué)資料，設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵問(wèn)題，確保學(xué)生在分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中能夠了解和掌握相應(yīng)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，既不失問(wèn)題的靈活性又保證了問(wèn)題的針對(duì)性。（4）CBL神經(jīng)影像教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控。進(jìn)行定期的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，我們認(rèn)為學(xué)生的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，又能及時(shí)反饋學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的建議。當(dāng)然，老師在整個(gè)教學(xué)模式中應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)控教學(xué)的質(zhì)量，并根據(jù)學(xué)生的反饋及時(shí)完善教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容，確保CBL神經(jīng)影像教學(xué)質(zhì)量的不斷提升。因此，要求我們?cè)趯?shí)踐中逐漸改進(jìn)CBL神經(jīng)影像教學(xué)法，使之更適合教學(xué)要求。

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