“聚焦·醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”探析（下）家庭醫(yī)生何時(shí)進(jìn)家

李紅梅 李剛 劉嘉偉

家庭病床供不應(yīng)求

一些患有慢性病的老年人，身體狀況已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)了，卻不肯出院，原因在于社區(qū)缺乏必要的康復(fù)手段和醫(yī)療條件。

2014年10月，北京玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心八里莊老年養(yǎng)護(hù)院正式成立，開(kāi)始接收老人入住。首批設(shè)立了養(yǎng)老床位120張，不到一周時(shí)間，全部預(yù)訂出去。

王炳賢阿姨將老伴嚴(yán)吉鶴送到養(yǎng)護(hù)院里，成為首批入住的3位老人之一?！斑@里環(huán)境很好，專(zhuān)門(mén)配備的職業(yè)護(hù)工比醫(yī)院里可好多了。最主要的是離家近，我沒(méi)事兒就兩頭跑?！彼f(shuō)。

在廣州市番禺區(qū)番奧社區(qū)，王慧珍老人正在給有中風(fēng)后遺癥的老伴陳仟林測(cè)血壓、血糖、心率，與其他家用醫(yī)療設(shè)備不同的是，王慧珍家里的這些設(shè)備與有線電視機(jī)頂盒連接，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳遞到社區(qū)醫(yī)療中心“為民星海居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)”上，社區(qū)醫(yī)生在第一時(shí)間即可掌握老人的各項(xiàng)生理指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，馬上反饋處置意見(jiàn)，社區(qū)醫(yī)生可以處置的，馬上上門(mén)處置；社區(qū)醫(yī)生不能處置的，將信息傳給上級(jí)醫(yī)院。王慧珍介紹，這套智能化家庭護(hù)理設(shè)備幫了他們家大忙，每當(dāng)老伴監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)生波動(dòng)，社區(qū)醫(yī)療中心都能及時(shí)警示并給出處置意見(jiàn)，這對(duì)她3次中風(fēng)的老伴來(lái)說(shuō)是一個(gè)保障。

越秀區(qū)地處廣州中心城區(qū)，60歲以上的老年人占全區(qū)總?cè)丝诘?0.5%，其中相當(dāng)一部分為孤寡、獨(dú)居、傷殘、高齡人員。該區(qū)六榕街道黨委書(shū)記潘二華介紹，他們大膽探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，重點(diǎn)實(shí)施“引醫(yī)進(jìn)門(mén)”（進(jìn)家門(mén)、進(jìn)養(yǎng)老院門(mén)）“引醫(yī)進(jìn)家”（進(jìn)健康之家、星光老年之家）等舉措，逐步形成“首診（康復(fù)）就在家門(mén)口”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。如越秀區(qū)第二人民醫(yī)院每天派出專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員，定時(shí)到社區(qū)日托中心（老人飯?zhí)茫槔先俗龀Ｒ?jiàn)病診療、慢性病康復(fù)指導(dǎo)和保健教育等。目前，越秀區(qū)老年人就醫(yī)基本做到“小問(wèn)題不出網(wǎng)格，一般問(wèn)題不出社區(qū)，突出問(wèn)題不出街道，重大問(wèn)題及時(shí)上報(bào)”。

社區(qū)家庭病床備受歡迎，一床難求。六榕街社區(qū)醫(yī)療中心古漢斌醫(yī)生說(shuō)，一些患有慢性病的老年人，身體狀況已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)了，卻不肯出院，原因在于社區(qū)缺乏必要的康復(fù)手段和醫(yī)療條件。六榕街社區(qū)醫(yī)療中心設(shè)立了100多張家庭病床，有6位醫(yī)生專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)家庭病床的巡診?！氨M管家庭病床并非新事物，但實(shí)踐證明家庭病床非常便于管理，特別是在老城區(qū)中易于實(shí)行?！?/p>

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合依托社區(qū)

實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，應(yīng)該讓家庭醫(yī)生進(jìn)家，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)“社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理院”，允許民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

北京市政協(xié)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，包括征地、建設(shè)成本、人工成本等在內(nèi)，每張床位實(shí)際建設(shè)成本約55萬(wàn)元，高昂的成本決定了不可能讓大量的老年人都入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，發(fā)展以社區(qū)為平臺(tái)的居家養(yǎng)老服務(wù)是大勢(shì)所趨。從全國(guó)來(lái)看，90%以上的老人愿意居家養(yǎng)老。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)必須進(jìn)社區(qū)，才能更好地服務(wù)老人。

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙寶華認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最好有醫(yī)院作為依托，尤其是要關(guān)注慢性病。他總結(jié)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的幾大問(wèn)題：一是重硬件、缺軟件。人員隊(duì)伍缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，缺乏對(duì)老年人的人文關(guān)懷，缺乏問(wèn)題的裁定體系。二是一窩蜂搞高端投資，急功近利。從相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，目前高端養(yǎng)老床位既多且閑，空閑率高達(dá)40%。這需要政府引導(dǎo)、市場(chǎng)調(diào)節(jié)，打造涵蓋高中低檔的專(zhuān)業(yè)體系。

趙寶華建議，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以醫(yī)院或者社區(qū)為依托，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)基于社區(qū)提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)；對(duì)效益不好的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行改造，建立連鎖護(hù)理型的養(yǎng)老醫(yī)院；民政部門(mén)應(yīng)該對(duì)老年人的生活狀況、身體狀況進(jìn)行分級(jí)鑒定，由此建立社會(huì)養(yǎng)老的分級(jí)補(bǔ)貼。必要時(shí)，政府可以購(gòu)買(mǎi)成熟的公司項(xiàng)目，為有需求的老年人提供服務(wù)。

他說(shuō)，很多農(nóng)村地區(qū)還沒(méi)有從根本上解決“養(yǎng)”的問(wèn)題，所以應(yīng)該先解決養(yǎng)，再解決醫(yī)。隨著老年人消費(fèi)能力的提高，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)要瞄準(zhǔn)老年人的實(shí)際需求，提供適銷(xiāo)對(duì)路的服務(wù)產(chǎn)品，這樣才能促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)化的良性發(fā)展。

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副秘書(shū)長(zhǎng)王躍進(jìn)建議，在機(jī)構(gòu)建設(shè)方面，鼓勵(lì)部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，引導(dǎo)現(xiàn)有療養(yǎng)院、養(yǎng)老院進(jìn)行升級(jí)轉(zhuǎn)型，吸引社會(huì)資本建設(shè)康復(fù)醫(yī)院，而且要進(jìn)入社區(qū)。要做好機(jī)構(gòu)布局的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)建立起醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)獨(dú)立的準(zhǔn)入機(jī)制。

他建議，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，應(yīng)該讓家庭醫(yī)生進(jìn)家，或開(kāi)展“網(wǎng)絡(luò)家庭醫(yī)生”探索，請(qǐng)大醫(yī)院專(zhuān)家解決疑難雜癥咨詢(xún)和會(huì)診問(wèn)題。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)“社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理院”，由民政和衛(wèi)生部門(mén)共同管理，為失能、半失能老人上門(mén)服務(wù)。利用家庭病床、簽約全科醫(yī)師等形式，為他們提供專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理、康復(fù)、健康體檢、咨詢(xún)和慢性病管理等服務(wù)。在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，允許自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集醫(yī)療、保健、養(yǎng)生、養(yǎng)老于一體，提高養(yǎng)老院老年慢性病防治能力和保健水平。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，就地、及時(shí)救治罹患急性、慢性疾病的老人，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診，既解決養(yǎng)老院和護(hù)理院專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療救治問(wèn)題，又解決失能、半失能老人的繼續(xù)養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。

專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才缺乏

離開(kāi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)的養(yǎng)老，很難受到老人歡迎。政府應(yīng)優(yōu)先考慮解決失能、半失能老人醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題，建立專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才長(zhǎng)期培養(yǎng)機(jī)制，配備足夠的護(hù)理人員。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中，專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、護(hù)理人才非常關(guān)鍵。離開(kāi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)的養(yǎng)老，很難受到老人歡迎。

綠樹(shù)成蔭的廣州市越秀區(qū)六榕街，再過(guò)10分鐘就到了午飯時(shí)間，年過(guò)七旬的房廣興老人來(lái)到“長(zhǎng)者食堂”旁邊的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)量血壓，并向值班醫(yī)生古漢斌咨詢(xún)。該老年人醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)是古漢斌所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的，中心每天派出專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士到這里來(lái)為老人服務(wù)，實(shí)行免費(fèi)問(wèn)診。一天下來(lái)，他們大約可以提供50人次的免費(fèi)就診服務(wù)。房廣興表示，他平時(shí)喜歡來(lái)這里量血壓、咨詢(xún)醫(yī)生，無(wú)論去哪里瞧病，又是排隊(duì)又是掛號(hào)，很不方便，像這樣隨時(shí)隨地都有醫(yī)生在身邊提供免費(fèi)咨詢(xún)，比什么都強(qiáng)。

北京玉淵潭社區(qū)八里莊老年養(yǎng)護(hù)院的趙衛(wèi)華院長(zhǎng)感到工作量太大。她說(shuō)：“養(yǎng)護(hù)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要靠社區(qū)醫(yī)護(hù)人員利用空余時(shí)間來(lái)做，人數(shù)明顯不夠，希望有關(guān)部門(mén)能給社區(qū)醫(yī)院更多的資金支持，適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)院的編制，更好地兼顧養(yǎng)護(hù)院的工作?！?/p>

我國(guó)已經(jīng)有一支養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍，但是專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平不高，同時(shí)也缺乏專(zhuān)業(yè)的管理公司。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員大約只有2萬(wàn)—3萬(wàn)人，而實(shí)際需求接近上千萬(wàn)人。這些養(yǎng)老護(hù)理員基本上都在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，沒(méi)有進(jìn)入社區(qū)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有大量醫(yī)護(hù)人員，但是讓他們提供老人照護(hù)服務(wù)，仍然面臨支持政策缺乏等問(wèn)題。

專(zhuān)家建議，政府應(yīng)優(yōu)先考慮解決失能、半失能老人醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題，建立專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才長(zhǎng)期培養(yǎng)機(jī)制，配備足夠的護(hù)理人員。有關(guān)部門(mén)應(yīng)推行職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，憑資質(zhì)上崗，建立一支為失能、半失能老人提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的職業(yè)化隊(duì)伍。引導(dǎo)并鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校招收老年醫(yī)學(xué)護(hù)理和老年照護(hù)專(zhuān)業(yè)的學(xué)歷教育，及時(shí)大量補(bǔ)入社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從根本上改變當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的人才年齡和知識(shí)結(jié)構(gòu)。在具有專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)能力的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，建立養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)和實(shí)習(xí)基地。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將成為我國(guó)居民養(yǎng)老的新趨勢(shì)。據(jù)悉，民政部將協(xié)調(diào)衛(wèi)生計(jì)生、人社等部門(mén)，簡(jiǎn)化、優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)審批手續(xù)，并推動(dòng)解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，方便老年人異地養(yǎng)老；鼓勵(lì)有條件的全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)城市建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；引導(dǎo)鼓勵(lì)全科醫(yī)生與居家老年人建立契約服務(wù)關(guān)系，通過(guò)定期體檢、上門(mén)巡診、家庭病床等方式，方便老年人在家接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)；推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員在職稱(chēng)評(píng)定、專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面享受與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員同等待遇。