γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)老年肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值

吳妍 李琦 張宗德

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·論著·

γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)老年肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值

吳妍 李琦 張宗德

目的 探討γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)老年肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值。方法 按整體隨機(jī)抽樣原則選取2012年10月至2014年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(enzyme-linked immunospot, ELISPOT)檢查的住院老年肺結(jié)核患者408例，住院中青年肺結(jié)核患者202例及住院老年原發(fā)性肺癌患者201例。收集所有患者的ELISPOT檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)收集老年肺結(jié)核患者的一般人口學(xué)信息、臨床特征及輔助檢查資料等。組內(nèi)及組間構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以χ2檢驗(yàn)P<0.05的因素作自變量，以ELISPOT結(jié)果為陽(yáng)性或陰性作為因變量，行多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果 (1)老年肺結(jié)核組ELISPOT陽(yáng)性率為84.07%(343/408)，低于中青年肺結(jié)核組(93.07%，188/202)(χ2=9.709，P=0.002)。(2)老年肺結(jié)核患者中，ELISPOT陽(yáng)性率女性為90.08%(109/120)，高于男性(81.25%，234/288)(χ2=5.808，P=0.016)；非吸煙者(88.24%，180/204)高于吸煙者(79.90%，163/204)(χ2=5.289，P=0.021)；初治者(86.64%，253/292)高于復(fù)治者(77.59%，90/116)(χ2=5.085，P=0.024)；痰涂片陽(yáng)性者(90.64%，184/203)高于陰性者(76.27%，135/177)(χ2=14.488，P=0.000)；痰培養(yǎng)陽(yáng)性者(90.32%，196/217)高于陰性者(72.09%，93/129)(χ2=19.539，P=0.000)。logistic回歸分析顯示，僅痰培養(yǎng)與其密切相關(guān)(Waldχ2=7.412，P=0.006，OR=2.685，95%CI=1.319～5.468)。(3)不同檢測(cè)方法比較，老年肺結(jié)核患者ELISPOT的陽(yáng)性檢出率為84.07%(343/408)，高于痰涂片(53.42%，203/380)(χ2=86.847，P=0.000)、痰培養(yǎng)(62.72%，217/346)(χ2=44.667，P=0.000)及結(jié)核抗體檢測(cè)(68.35%，244/357)(χ2=26.358，P=0.000)。在與老年原發(fā)性肺癌的鑒別診斷中，ELISPOT敏感度為84.07%(343/408)，明顯高于結(jié)核抗體檢測(cè)(68.35%，244/357)(χ2=26.358，P=0.000)；但特異度為56.72%(114/201)，低于結(jié)核抗體檢測(cè)(87.34%，69/79)(χ2=23.492，P=0.000)；診斷正確率為75.04%(457/609)，與結(jié)核抗體檢測(cè)的診斷正確率相接近(71.79%，313/436)(χ2=1.386，P=0.239)。結(jié)論 老年肺結(jié)核患者ELISPOT陽(yáng)性檢出率低，與其性別、治療史、吸煙和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果等有關(guān)。但其診斷的敏感度高于其他結(jié)核病相關(guān)檢測(cè)方法，對(duì)老年肺結(jié)核的輔助診斷仍具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)核，肺/診斷； 老年人； 干擾素γ

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：15歲以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為459/10萬(wàn)，其中，60歲及以上的老年患者所占比例達(dá)48.8%[1]，提示老年肺結(jié)核患者可能是未來(lái)結(jié)核病診治的重點(diǎn)人群，因此對(duì)老年肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。然而，國(guó)內(nèi)外多篇關(guān)于老年肺結(jié)核患者臨床特點(diǎn)的分析論文均顯示：老年肺結(jié)核具有臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查個(gè)別結(jié)核病診斷相關(guān)項(xiàng)目陽(yáng)性率低等特點(diǎn)，導(dǎo)致老年肺結(jié)核患者的早期診斷較為困難[2-3]。

γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assay，IGRA)作為診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的新方法，以其優(yōu)于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)及結(jié)核抗體試驗(yàn)的敏感度，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，一些國(guó)家已將其納入結(jié)核病診療指南，用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的輔助診斷[4-5]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)亦對(duì)其在我國(guó)的應(yīng)用提出了相關(guān)建議：IGRA主要用于對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的檢測(cè)及免疫抑制或缺陷者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的篩查[6]。但上述建議均未對(duì)IGRA在老年結(jié)核病診斷中的應(yīng)用提出特別說(shuō)明。本研究對(duì)老年肺結(jié)核患者酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)結(jié)果進(jìn)行了回顧性研究，旨在分析老年肺結(jié)核患者IGRA的特點(diǎn)，探討ELISPOT在老年肺結(jié)核中的臨床應(yīng)用意義及其可能影響因素，為老年肺結(jié)核的早期診斷提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

按整體隨機(jī)抽樣原則回顧性納入2012年10月至2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行ELISPOT檢查的住院老年肺結(jié)核患者、中青年肺結(jié)核患者及老年原發(fā)性肺癌患者共811例。其中，老年肺結(jié)核組408例，男288例，女120例；年齡60～97歲，平均年齡(72.11±8.44)歲。中青年肺結(jié)核組202例，男119例，女83例；年齡16～58歲，平均年齡(29.87±11.66)歲。老年肺癌組201例，男132例，女69例；年齡60～84歲，平均年齡(66.86±5.84)歲。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)： 肺結(jié)核患者診斷符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》[7]，包括涂陽(yáng)肺結(jié)核、培陽(yáng)肺結(jié)核及菌陰肺結(jié)核。(1)涂陽(yáng)肺結(jié)核：符合下述3項(xiàng)中的任一項(xiàng)，①2份痰涂片陽(yáng)性；②1份痰涂片陽(yáng)性且具備典型活動(dòng)性肺結(jié)核的胸部影像學(xué)表現(xiàn)；③1份痰涂片陽(yáng)性且1份痰培養(yǎng)陽(yáng)性。(2)培陽(yáng)肺結(jié)核：具有典型活動(dòng)性肺結(jié)核的胸部影像學(xué)表現(xiàn)、痰培養(yǎng)陽(yáng)性但痰涂片陰性的患者。(3)菌陰肺結(jié)核：①3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性，但具有典型活動(dòng)性肺結(jié)核的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，臨床伴有典型肺結(jié)核癥狀及體征，或結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性；②3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性，但經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病。

原發(fā)性肺癌患者的診斷均經(jīng)穿刺活檢、病理檢查證實(shí)。 老年肺結(jié)核和老年原發(fā)性肺癌患者年齡需≥60歲，中青年肺結(jié)核組年齡需在16～59歲之間。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核合并腫瘤者；(2) 原發(fā)性肺癌合并活動(dòng)性肺結(jié)核，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有陳舊性結(jié)核病變者；(3) 免疫抑制劑使用者；(4) 合并免疫功能異常疾病者；(5) 合并HIV感染者；(6) 合并乙型肝炎病毒感染和(或)梅毒螺旋體感染者。

二、方法

1.γ-干擾素釋放試驗(yàn)：采用ELISPOT檢測(cè)技術(shù)[結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)試劑盒，Oxford Immunotec 公司生產(chǎn)]并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行樣本的采集、刺激培養(yǎng)和檢測(cè)。所有患者均于住院次日用肝素抗凝管采取清晨空腹靜脈全血6 ml，于4 h內(nèi)應(yīng)用淋巴細(xì)胞分離液分離獲得外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，用培養(yǎng)液調(diào)整細(xì)胞濃度至2.5×106/L，然后分配至4個(gè)微孔中；分別用細(xì)胞培養(yǎng)液(陰性對(duì)照)、植物血凝集素(陽(yáng)性對(duì)照)、抗原A(早期分泌靶抗原6)和抗原B(培養(yǎng)濾液蛋白10)刺激各孔細(xì)胞，然后在37 ℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中孵育16～20 h。第2天取出微孔板，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗板后加入特異性抗體和顯色底物，室溫靜置7 min，去離子水終止反應(yīng)后應(yīng)用ELISPOT自動(dòng)斑點(diǎn)計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFC)。以抗原A或抗原B任一結(jié)果≥24 SFC/106PBMC，判定為ELISPOT結(jié)果陽(yáng)性，抗原A及抗原B均<24 SFC/106PBMC判定為ELISPOT結(jié)果陰性。

2.臨床資料收集：收集老年肺結(jié)核組、中青年肺結(jié)核組及老年原發(fā)性肺癌組ELISPOT結(jié)果。收集老年肺結(jié)核組一般人口學(xué)資料(性別、年齡、吸煙史等)、相關(guān)臨床特征[治療史、合并癥(肺部感染、糖尿病等)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等]、影像學(xué)檢查結(jié)果(病變累及肺野數(shù)目、有無(wú)肺部空洞形成)、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)[痰涂片、痰培養(yǎng)、抗結(jié)核藥物藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)]、結(jié)核抗體及其他輔助檢查(血白蛋白數(shù)值、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率)等資料。收集老年原發(fā)性肺癌組結(jié)核抗體檢測(cè)資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集資料經(jīng)整理后采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)首先應(yīng)用χ2檢驗(yàn)作單因素分析，選取單因素分析中P<0.05的因素作自變量，以ELISPOT結(jié)果為陽(yáng)性或陰性作為因變量，行多因素非條件logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果分析

老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。老年肺結(jié)核組ELISPOT陽(yáng)性率為84.07%(343/408)，低于中青年肺結(jié)核組(93.07%，188/202)，而高于老年原發(fā)性肺癌組(43.28%，87/201)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、 影響老年肺結(jié)核患者ELISPOT陽(yáng)性率的相關(guān)因素分析

1.一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查等對(duì)老年肺結(jié)核ELISPOT檢測(cè)結(jié)果的影響：將老年肺結(jié)核患者按一般人口學(xué)特征和臨床特征等分組，觀察各組患者ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率的差異(表2)。老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率各組比較，女性高于男性、非吸煙者高于吸煙者、初治患者高于復(fù)治患者，以及痰涂片、痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者高于陰性患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.影響老年肺結(jié)核ELISPOT結(jié)果的多因素分析：以ELISPOT結(jié)果為陽(yáng)性或陰性作為因變量，將表2中5個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。僅痰培養(yǎng)陽(yáng)性與ELISPOT檢測(cè)結(jié)果相關(guān)(Waldχ2=7.412，P=0.006，OR=2.685,95%CI=1.319～5.468)。

三、ELISPOT檢測(cè)在老年肺結(jié)核輔助診斷中的臨床意義

1.老年肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室部分檢查項(xiàng)目的比較：老年肺結(jié)核組ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率與其他常用相關(guān)檢查的陽(yáng)性率結(jié)果見(jiàn)表4。老年肺結(jié)核組ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率高于痰涂片、痰培養(yǎng)、結(jié)核抗體檢測(cè)的陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.ELISPOT和結(jié)核抗體檢測(cè)在診斷老年肺結(jié)核患者中的價(jià)值：老年男性患者中共420例行ELISPOT檢查，其中老年肺結(jié)核組288例(陽(yáng)性234例，陰性54例)，老年原發(fā)性肺癌組132例(陽(yáng)性58例，陰性74例)。老年女性患者中共189例行ELISPOT檢查，其中老年肺結(jié)核組120例(陽(yáng)性109例，陰性11例)，老年原發(fā)性肺癌組69例(陽(yáng)性29例，陰性40例)。老年患者中共436例行結(jié)核抗體檢查，其中老年肺結(jié)核組357例(陽(yáng)性244例，陰性113例)，男251例(陽(yáng)性179例，陰性72例)，女106例(陽(yáng)性65例，陰性41例)；老年原發(fā)性肺癌組79例(陽(yáng)性10例，陰性69例)，男52例(陽(yáng)性5例，陰性47例)，女27例(陽(yáng)性5例，陰性22例)。ELISPOT在老年肺結(jié)核與老年原發(fā)性肺癌鑒別診斷中的臨床價(jià)值見(jiàn)表5。ELISPOT檢測(cè)的敏感度高于結(jié)核抗體檢測(cè)，但特異度低于結(jié)核抗體檢測(cè)，而診斷正確率除在女性略高于結(jié)核抗體檢測(cè)外，在整體及男性患者中則與結(jié)核抗體檢測(cè)相接近。

表1 不同組別患者進(jìn)行ELISPOT檢測(cè)的結(jié)果分析

表2 不同人口學(xué)和臨床特征的老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果分析

注 因本研究為回顧性分析，部分患者資料中無(wú)上述輔助檢查內(nèi)容；a：有BMI記錄的患者共321例；b：行痰涂片檢查患者共380例；c：行痰培養(yǎng)檢查患者共346例；d：行藥敏試驗(yàn)患者共169例；e：行結(jié)核抗體檢測(cè)患者共357例

表3 老年肺結(jié)核組多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

表4 老年肺結(jié)核組行4種輔助檢查方法檢測(cè)的陽(yáng)性率比較

討 論

就發(fā)病機(jī)制而言，結(jié)核病也是一種免疫性疾病。其免疫學(xué)機(jī)制主要是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌所產(chǎn)生的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(IV型超敏反應(yīng))。人體初次感染結(jié)核分枝桿菌后使T淋巴細(xì)胞致敏，轉(zhuǎn)化為記憶T淋巴細(xì)胞，當(dāng)人體再次接觸結(jié)核分枝桿菌后，會(huì)迅速產(chǎn)生效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，其產(chǎn)生并釋放多種細(xì)胞因子發(fā)揮免疫學(xué)效應(yīng)。其中，γ-干擾素是最為關(guān)鍵的細(xì)胞因子之一。

IGRA是利用結(jié)核病的上述機(jī)制所衍生出的一種免疫學(xué)診斷方法。其以結(jié)核分枝桿菌特異性抗原即早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培養(yǎng)過(guò)濾蛋白10(CFP-10)為基礎(chǔ)，以基于全血培養(yǎng)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)上述兩種特異性抗原刺激T細(xì)胞后所產(chǎn)生γ-干擾素水平，以及基于PBMC培養(yǎng)的ELISPOT檢測(cè)上述兩種特異性抗原刺激后釋放γ-干擾素的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌感染。因其應(yīng)用的特異性抗原ESAT-6和CFP-10主要存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中，而在卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌(NTM)中缺失，具有較好的特異度，故而IGRA目前被廣泛應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷[4-5,8]。

表5 ELISPOT與結(jié)核抗體檢測(cè)在老年肺結(jié)核患者診斷中的臨床價(jià)值

注 敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))；診斷正確率=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))

一、ELISPOT在老年肺結(jié)核患者中陽(yáng)性率略低

本研究顯示，老年肺結(jié)核組ELISPOT陽(yáng)性率達(dá)到84.07%(343/408)，但略低于中青年肺結(jié)核患者93.07%(188/202)(χ2=9.709，P<0.05)。老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)敏感度降低的這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相類(lèi)似。萬(wàn)榮等[9]的研究顯示，≥60歲的老年結(jié)核病患者EISPOT的陽(yáng)性率(86.9%)略低于該院同期成年肺結(jié)核患者的陽(yáng)性率(92.9%)；Hang等[10]的研究亦表明，隨年齡的增長(zhǎng)，IGRA的敏感度下降。造成這一結(jié)果可能與老年人免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能的下降有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體發(fā)生一系列退行性改變，諸如胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞及外周血免疫細(xì)胞數(shù)量減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力減低，使得免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能的紊亂與衰退[11]。其中T細(xì)胞絕對(duì)值及其功能的下降可能是導(dǎo)致老年結(jié)核患者IGRA敏感度下降的重要原因[12]。

二、影響ELISPOT檢測(cè)結(jié)果的因素分析

本研究共發(fā)現(xiàn)5個(gè)影響老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果的因素，分別為吸煙史、性別、治療類(lèi)型、痰涂片及痰培養(yǎng)。就吸煙而言，本研究顯示，吸煙的老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率低于非吸煙者，可能由于長(zhǎng)期吸煙者的細(xì)胞及體液免疫功能均有不同程度的改變，包括肺泡巨噬細(xì)胞功能下降導(dǎo)致其吞噬作用受損、肺泡巨噬細(xì)胞表面標(biāo)志物減少、抗原呈遞功能減退等，從而削弱了細(xì)胞及體液免疫功能[13-14]。就性別而言，男性老年肺結(jié)核患者的ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率低于女性，不排除男性吸煙比例高于女性所致。2006年中國(guó)吸煙與健康報(bào)告[15]也證實(shí)我國(guó)15歲以上人群吸煙者中，男性(66.00%)明顯高于女性(3.08%)；其他原因尚待進(jìn)一步研究。就治療類(lèi)型而言，本研究顯示復(fù)治肺結(jié)核患者的ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率明顯低于初治者，與Yan等[16]關(guān)于T-SPOT.TB陽(yáng)性率隨治療次數(shù)增加而下降的報(bào)道相類(lèi)似。張少俊和肖和平[17]的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者的CD4+/CD8+比值明顯低于初治肺結(jié)核患者(P<0.05)，提示復(fù)治肺結(jié)核患者CD4+/CD8+比值降低既可能是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)、復(fù)治的原因之一，也可能是其病程長(zhǎng)、結(jié)核分枝桿菌反復(fù)致病的結(jié)果；無(wú)論是原因還是結(jié)果均可導(dǎo)致老年肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能降低，ESAT-6及CFP-10刺激下釋放γ-干擾素的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。本研究還發(fā)現(xiàn)，ELISPOT陽(yáng)性率與細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果相關(guān)，即痰涂片及痰培養(yǎng)陽(yáng)性的老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率均明顯高于其陰性的老年肺結(jié)核患者，與其他研究相類(lèi)似[16,18-20]。提示ESAT-6及CFP-10刺激下釋放γ-干擾素的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能與患者的菌量負(fù)荷密切相關(guān)。當(dāng)患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較大時(shí)，活化的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量相應(yīng)增加，使分泌γ-干擾素的T細(xì)胞增加，SFC的數(shù)目隨之增多。Chee等[21]關(guān)于抗結(jié)核治療對(duì)IGRA結(jié)果影響的一項(xiàng)研究顯示，IGRA的陽(yáng)性率隨抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，可能與有效的抗結(jié)核藥物治療殺滅結(jié)核分枝桿菌、導(dǎo)致體內(nèi)菌量負(fù)荷降低有關(guān)。本研究對(duì)上述5個(gè)因素的logistic回歸分析顯示，痰培養(yǎng)陽(yáng)性與ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性率最為密切相關(guān)，再次證實(shí)結(jié)核分枝桿菌的菌量負(fù)荷是影響ELISPOT檢測(cè)結(jié)果的重要原因。此外，有報(bào)道認(rèn)為，糖尿病是影響IGRA的獨(dú)立因素之一[22]，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，究其原因可能與本研究所選取的老年肺結(jié)核患者中合并糖尿病的患者較少有關(guān)。

三、ELISPOT檢測(cè)在診斷老年人結(jié)核病中的價(jià)值

如上所述，盡管老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)的陽(yáng)性率低于中青年肺結(jié)核患者，但老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)陽(yáng)性檢出率仍高于痰涂片、痰培養(yǎng)和結(jié)核抗體檢測(cè)的陽(yáng)性率，提示在老年肺結(jié)核早期輔助診斷方面，IGRA具有敏感度較高的優(yōu)勢(shì)，可以作為輔助診斷方法之一，可能有助于 “菌陰”老年肺結(jié)核患者的早期診斷。

原發(fā)性肺癌患者部分癥狀、影像學(xué)特征等與肺結(jié)核相類(lèi)似，老年人也是原發(fā)性肺癌的高發(fā)人群[23]。因此，肺結(jié)核與原發(fā)性肺癌的鑒別診斷對(duì)提高老年肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率、降低誤診率具有重要的作用。本研究顯示，老年肺結(jié)核患者ELISPOT檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)高于原發(fā)性肺癌患者(P<0.01)；與結(jié)核抗體檢測(cè)相比較，ELISPOT檢測(cè)診斷老年肺結(jié)核的敏感度較高，達(dá)到84.07%(343/408)；但特異度僅為56.72%(114/201)，低于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[24-25]。分析其原因，一是中國(guó)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人數(shù)眾多，第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[26]顯示結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者占人口的31.70%，導(dǎo)致本研究所選取的約43%的原發(fā)性肺癌患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。二是腫瘤患者自身免疫功能低下，容易合并包括結(jié)核分枝桿菌在內(nèi)的各種感染，造成IGRA的陽(yáng)性結(jié)果。提示在應(yīng)用IGRA對(duì)老年肺結(jié)核與原發(fā)性肺癌行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合臨床，注重患者的接觸史、既往史和影像學(xué)特點(diǎn)等，以避免誤診和漏診。

此外，結(jié)核抗體檢查的特異度(87.34%，69/79)高于ELISPOT檢測(cè)(56.72%，114/201)，由此推測(cè)結(jié)核抗體檢查對(duì)于老年患者仍有較高的輔助診斷價(jià)值。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者ELISPOT陽(yáng)性檢出率低，與其性別、治療史、吸煙和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果等因素有關(guān)。但由于ELISPOT檢測(cè)的敏感度高于其他結(jié)核病診斷技術(shù)和方法，因此，可作為老年肺結(jié)核特別是缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)患者的輔助診斷方法。此外，結(jié)核抗體檢測(cè)的特異度較高，可用于老年肺結(jié)核與老年原發(fā)性肺癌的鑒別診斷。由于本研究納入患者的條件所限，無(wú)法設(shè)置健康對(duì)照組，因此，ELISPOT檢測(cè)在診斷老年結(jié)核病中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：范永德)

The diagnostic value of interferon-gamma release assay in elderly patients with pulmonary tuberculosis

WUYan,LIQi,ZHANGZong-de.

BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LIQi,Email:lq0703@hotmail.com

Objective To evaluate the diagnositic value of interferon-gamma release assay (IGRAs) in elderly patients with pulmonary tuberculosis (PTB). Methods We selected 408 cases of elderly hospitalized patients with PTB, 202 cases of young hospitalized patients with PTB and 201 cases of elderly hospitalized patients with primary lung cancer who received enzyme-linked immunospot (ELISPOT) during October 2012 to October 2014 in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University. We collected the ELISPOT result in all the study cases and the data of general demographic, clinical characteristics and auxiliary examinations in elderly hospitalized patients with PTB. We used theχ2test to compare the radio within and between groups. Multivariate logistic regression analysis was done taking theP<0.05 factors as the independent variables and the results of ELISPOT as the dependent variable. Results (1) The positive rate of ELISPOT in elderly patients with PTB was 84.07% (343/408) which was lower than the young patients with PTB 93.07% (188/202)(χ2=9.709，P=0.002). (2) In the elderly patients with PTB, the positive rate of ELISPOT in female patients 90.08% (109/120) was higher than that in male patients 81.25% (234/288)(χ2=5.808，P=0.016), non-smoker 88.24% (180/204) was higher than smokers 79.90% (163/204)(χ2=5.289，P=0.021), untreated 86.64% (253/292) was higher than treated 77.59% (90/116)(χ2=5.085，P=0.024), smear positive 90.64% (184/203) was higher than smear negative 76.27% (135/177)(χ2=14.488，P=0.000), culture positive 90.32% (196/217) was higher than culture negative 72.09% (93/129)(χ2=19.539，P=0.000). But the logistic regression analysis showed that only culture positive had a close relationship with the positive rate of ELISPOT (Waldχ2=7.412，P=0.006，OR=2.685，95%CI：1.319-5.468). (3) Among the different detection methods, the positive rate of ELISPOT 84.07% (343/408) was higher than that of sputum smear test 53.42% (203/380)(χ2=86.847，P=0.000), sputum culture test 62.72% (217/346)(χ2=44.667，P=0.000) and antibody of MTB 68.35% (244/357)(χ2=26.358，P=0.000). In the differential diagnosis with the elderly hospitalized patients with primary lung cancer, The sensitivity of ELISPOT 84.07% (343/408) was higher than that of the antibody of MTB test 68.35% (244/357) (χ2=26.358，P=0.000), but the specificity 56.72% (114/201) was lower than that of the antibody of MTB test 87.34% (69/79) (χ2=23.492，P=0.000), the diagnostic accuracy rate 75.04% (457/609) was close to that of the antibody of MTB test 71.79% (313/436) (χ2=1.386，P=0.239). Conclusion The positive rate of ELISPOT in the elderly patients with PTB was low, which was associated with the gender, the treatment history, the smoking history and the results of bacteriological tests. But its sensitivity was higher than other tests which makes it still have some application value in the diagnosis of the elderly patients with PTB.

Pulmonary tuberculosis/diagnosis; Aged; Interferon gamma

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.010

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

李琦，Email：lq0703@hotmail.com

2015-10-15)