2011—2013年天津市醫(yī)療機構(gòu)報告肺外結(jié)核的情況調(diào)查

傅衍勇 李敬新 江麗娜 李曉蓉 龐學文

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·論著·

2011—2013年天津市醫(yī)療機構(gòu)報告肺外結(jié)核的情況調(diào)查

傅衍勇 李敬新 江麗娜 李曉蓉 龐學文

目的 通過分析2011—2013年天津市肺外結(jié)核(extropulmonary tuberculosis, EPTB)報告發(fā)病情況，掌握EPTB在天津市的發(fā)病趨勢及其特點，為肺外結(jié)核報告管理工作提供借鑒。方法 參照國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)并結(jié)合工作實際設計調(diào)查表，獲得2011—2013年天津市78家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診的肺外結(jié)核發(fā)病例數(shù)(2776例)，并對EPTB的報告患者數(shù)及構(gòu)成比在不同地區(qū)、不同病種、不同機構(gòu)間進行對比。結(jié)果 天津市2011—2013年肺外結(jié)核報告患者例數(shù)逐年遞增(分別為824、911、1041例)，年遞增率超過10%；報告發(fā)病率分別為6.37/10萬(824/12 938 402)、6.73/10萬(911/13 545 806)、7.37/10萬(1041/14 131 507)，也呈上升趨勢。報告患者主要分布在環(huán)城四區(qū)和市主城區(qū)，報告例數(shù)分別為1282、990例，占全市報告患者總例數(shù)的81.84%(2272/2776)；三級醫(yī)院為肺外結(jié)核的主要報告單位，其中市級結(jié)核病定點醫(yī)院和市主城區(qū)三級醫(yī)院是主要報告單位，報告患者例數(shù)分別占全市的43.77%(1215/2776)和28.71%(797/2776)。肺外結(jié)核報告分類以結(jié)核性淋巴腺炎最多，占全市報告患者總例數(shù)的38.56%(1005/2606)；其次為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，占20.87%(544/2606)；腸、腹膜、腸系膜腺體結(jié)核病占13.81%(360/2606)；結(jié)核性腦膜炎報告患者例數(shù)逐年增長(2011—2013年分別為39、54、63例)。結(jié)論 天津市肺外結(jié)核報告發(fā)病率呈逐年上升趨勢，三級醫(yī)院尤其是結(jié)核病定點醫(yī)院和市主城區(qū)三級醫(yī)院是肺外結(jié)核的主要報告單位。

結(jié)核； 登記； 發(fā)病率

肺外結(jié)核(extropulmonary tuberculosis, EPTB)是指結(jié)核分枝桿菌感染肺部以外臟器而引起的結(jié)核病。EPTB的發(fā)病大多數(shù)發(fā)生在肺內(nèi)初染的基礎上，后經(jīng)淋巴或血液途徑播散至肺外某個臟器或多個臟器。人體除了毛發(fā)、指甲等部位不會感染結(jié)核分枝桿菌外，其他所有部位均會感染。近10年，印度報道EPTB患者占全部結(jié)核病患者的15%～20%[1]，而其他發(fā)達國家EPTB患者在全部結(jié)核病中則占12.0%～28.5%不等[2-6]。例如，西班牙馬德里的一家大型綜合醫(yī)院從1997—2008年收集的814例結(jié)核病案例中EPTB患者占40.5%，肺外結(jié)核患者中伴有肺結(jié)核患者占45.0%[6]。由此可見，在加強肺結(jié)核預防感染控制管理的同時，不可忽視對EPTB的預防和控制，在全球范圍內(nèi)肺外結(jié)核已經(jīng)衍變成一個較為嚴重的公共衛(wèi)生問題。

中國被WHO列為全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，一直是結(jié)核病的重災區(qū)。目前，關(guān)于肺結(jié)核發(fā)病及患病情況的報道屢見不鮮，但關(guān)于EPTB的報道絕大多數(shù)僅限于實驗室診斷及臨床治療方面[7-9]，關(guān)于EPTB發(fā)病情況的報道目前較為罕見[10]。天津市結(jié)核病控制中心通過對2011—2013年來全市醫(yī)療機構(gòu)報告的EPTB發(fā)病數(shù)據(jù)進行收集、整理，在掌握全市EPTB發(fā)病情況的同時，分析該疾病在不同區(qū)域、不同醫(yī)院的分布特征及疾病分類，以期為今后我市乃至全國開展肺外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)及報告工作提供參考。

資料和方法

一、調(diào)查范圍及內(nèi)容

對2011—2013年全市二級及以上各類醫(yī)療機構(gòu)(含社會辦醫(yī))門診及住院的肺外結(jié)核確診患者(以病理診斷或臨床診斷為依據(jù)，診斷未明確的患者不報告)報告情況開展專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括機構(gòu)名稱、機構(gòu)類別、肺外結(jié)核類別及發(fā)病例數(shù)。由于我市一級醫(yī)療機構(gòu)職能和工作定位是以為社區(qū)群眾提供預防、保健、醫(yī)療等一體化的基本衛(wèi)生服務為主，完全不具備EPTB的診斷及治療能力，因此本次調(diào)查未將其納入。

二、診斷標準及疾病分類

肺外結(jié)核診斷標準為2001 年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會發(fā)布的《結(jié)核病診斷和治療指南》[11]。依據(jù)國際疾病分類(international classification of di-seases，ICD-10)，將EPTB分為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核病(A17.)和其他器官的結(jié)核病(A18.)兩大類(表1)。

表1 ICD-10肺外結(jié)核疾病分類

三、區(qū)域劃分

根據(jù)天津市地域特征及現(xiàn)有醫(yī)療資源配置情況，將全市分為市主城區(qū)(和平區(qū)、河東區(qū)、河西區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)和紅橋區(qū))、濱海新區(qū)、環(huán)城四區(qū)(東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)和北辰區(qū))和兩區(qū)三縣(武清區(qū)、寶坻區(qū)、寧河縣、靜海縣和薊縣)4個區(qū)域。

四、數(shù)據(jù)收集

各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本機構(gòu)EPTB的發(fā)現(xiàn)情況填寫調(diào)查表，剔除重復報告例數(shù)并做好數(shù)據(jù)核對，將報表上報至轄區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)，轄區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)對報表進行邏輯校對并抽取一定比例調(diào)查表進行復核，核對無誤后匯總上報至市結(jié)核病控制中心。

五、調(diào)查表回收情況

全市二級及以上各類醫(yī)療機構(gòu)(含社會辦醫(yī))共計78家，其中三級醫(yī)療機構(gòu)32家，二級醫(yī)療機構(gòu)46家。本次調(diào)查共計發(fā)放調(diào)查表78張，收回報表78張，應答率100.00%。其中有肺外結(jié)核報告數(shù)據(jù)38家，包括三級醫(yī)療機構(gòu)23家(71.88%，23/32)、二級醫(yī)療機構(gòu)15家(32.61%，15/46)，其余均為零報告。

六、 統(tǒng)計學分析

市級結(jié)核病控制中心將各區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)報表信息匯總后錄入Excel 2007，并再次進行邏輯糾錯和抽樣復核，對天津市EPTB的報告患者例數(shù)及構(gòu)成比在不同地區(qū)、不同病種、不同機構(gòu)間進行對比，運用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、肺外結(jié)核總體報告情況

2011—2013年全市共報告EPTB患者2776例，占全市報告結(jié)核病例數(shù)的21.22%(2776/13 079)(表2)。EPTB報告例數(shù)由2011年的824例增加至2013年的1041例，年遞增率超過10%(2012年增加10.56%，2013年增加14.27%)，且EPTB占全部結(jié)核病患者的比率在3年內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢。

二、各區(qū)域肺外結(jié)核報告情況

環(huán)城四區(qū)和市主城區(qū)報告EPTB患者例數(shù)居多，分別占全市總數(shù)的46.18%和35.66%；兩區(qū)三縣報告EPTB患者例數(shù)占全市肺外結(jié)核報告總數(shù)的比率均居全市末位且呈現(xiàn)逐年下降趨勢；其余區(qū)域報告肺外結(jié)核患者例數(shù)均在2011—2013年逐年有所增加(表3)。此外，環(huán)城四區(qū)及兩區(qū)三縣中3年內(nèi)均有零報告區(qū)縣。

從報告發(fā)病率來看(表4)，全市EPTB報告發(fā)病率總體上逐年升高，由2011年的6.37/10萬上升至2013年的7.37/10萬，報告發(fā)病率從高到低依次為環(huán)城四區(qū)(16.13/10萬)、市主城區(qū)(7.23/10萬)、濱海新區(qū)(4.12/10萬)、兩區(qū)三縣(1.68/10萬)，其中市主城區(qū)、環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)均呈現(xiàn)不同幅度的上升趨勢，而兩區(qū)三縣則呈逐年下降的趨勢。

三、醫(yī)療機構(gòu)肺外結(jié)核報告情況

肺外結(jié)核報告主要來源于三級醫(yī)療機構(gòu)(表5)，歷年報告例數(shù)均占全市報告患者總例數(shù)的80%以上，其中以市級結(jié)核病定點醫(yī)院——天津市海河醫(yī)院報告患者例數(shù)居首位，占全市報告患者總例數(shù)的43.77%(1215/2776)，且報告例數(shù)呈增長趨勢，3年分別為340、388、487例；其次為市主城區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)，其報告例數(shù)占全市報告患者總例數(shù)的28.71%(797/2776)，報告例數(shù)有小幅增加，3年分別為307、317、339例(表6)。占全市機構(gòu)數(shù)58.97%(46/78)的二級醫(yī)療機構(gòu)報告例數(shù)僅占全市報告患者總例數(shù)的17.00%(472/2776)。

表2 2011—2013年天津市肺外結(jié)核報告情況

注 比率=(肺外結(jié)核例數(shù)/小計)×100%

表3 天津市不同區(qū)域在2011—2013年的肺外結(jié)核報告患者例數(shù)的分布

注 環(huán)比(%)=(本年度患者例數(shù)-上年度患者例數(shù))/上年度患者例數(shù)×100%

表4 天津市不同區(qū)域在2011—2013年的肺外結(jié)核報告發(fā)病情況

表5 天津市不同級別醫(yī)療機構(gòu)在2011—2013年的肺外結(jié)核報告情況

表6 天津市三級醫(yī)療機構(gòu)在2011—2013年肺外結(jié)核報告情況

注 構(gòu)成比=(年度患者例數(shù)/合計例數(shù))×100%

表7 天津市肺外結(jié)核各種疾病診斷分類在2011—2013年報告患者中的情況

四、肺外結(jié)核的疾病分類

全市肺外結(jié)核報告以其他器官的結(jié)核病為主(A18，93.88%，2606/2776)，其中又以結(jié)核性淋巴腺炎最多(38.56%，1005/2606)，其余依次為骨關(guān)節(jié)結(jié)核(20.87%，544/2606)，腸、腹膜、腸系膜腺體結(jié)核(13.81%，360/2606)及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核(12.24%，319/2606)。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(A17)中以結(jié)核性腦膜炎為主，雖僅占報告肺外結(jié)核患者例數(shù)的5.62%(156/2776)，但報告的患者例數(shù)呈逐年增加，2011—2013年分別為39、54和63例(表7)。

討 論

大部分EPTB均是在原發(fā)感染期間通過淋巴或血液播散引起的，造成身體各個組織器官的感染，同時也會成為一個潛在變化的危險傳染源存在，給結(jié)核病的控制帶來潛在威脅。但由于疾病本身的獨特特點，EPTB的診斷復雜且需要較長時間才能確診，導致了發(fā)現(xiàn)和治療的延遲和困難，致使EPTB發(fā)現(xiàn)率不高，同時由于缺乏對EPTB的發(fā)病監(jiān)測，在某種意義上造成對EPTB發(fā)病情況的低估或誤判。

一、肺外結(jié)核報告患者例數(shù)逐年上升

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011—2013年天津市各級醫(yī)療機構(gòu)除環(huán)城四區(qū)及兩區(qū)三縣存在零報告的情況，其他機構(gòu)均存在EPTB患者且報告發(fā)病率逐年上升，究其原因應該是多方面的。其一，加強醫(yī)療機構(gòu)報告?zhèn)魅静〉墓芾韺τ诜瓮饨Y(jié)核及時準確地報告起到了積極的推動作用。自2012年天津市開始新一輪的醫(yī)院等級評審工作，各級醫(yī)療機構(gòu)對軟硬件配置加大投入，更新診療設備、充實人才隊伍，在一定程度上促進了醫(yī)院內(nèi)部各種疾病診斷能力的提升；診療及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范化管理，使得疾病診斷分類的更加科學化、系統(tǒng)化，保證了疾病的及時發(fā)現(xiàn)和準確報告；同時，天津市結(jié)核病防治服務體系的調(diào)整，結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的設置，使得結(jié)核感染患者就診相對集中，在進行肺結(jié)核診斷與篩查的同時也提高了肺外結(jié)核的檢出率；天津市結(jié)核病防治機構(gòu)每年對各級醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告的規(guī)范培訓和督導，提高了EPTB報告的質(zhì)量和數(shù)量。其二，鑒于本次調(diào)查僅收集了2011—2013年的EPTB發(fā)現(xiàn)報告的資料，因此很難對全市EPTB的長期發(fā)病趨勢做出精確預測，故本次調(diào)查顯示的EPTB報告發(fā)病率的逐年增高趨勢，需要在今后的工作中進一步予以印證。此外，由于HIV和Mtb雙重感染具有互相協(xié)同的作用，因此EPTB患者例數(shù)逐漸增多也可能與HIV感染流行相關(guān)[12]。天津市雖然屬于HIV感染的低疫情區(qū)，但是近幾年HIV感染與AIDS患者例數(shù)呈現(xiàn)明顯上升趨勢，這可能也是導致EPTB患者增加的一個不可忽視的原因。EPTB患者增加也可能與人口老齡化及流動人口的不斷增加[13]有關(guān)，但這一推測有待進一步論證。

二、肺外結(jié)核報告區(qū)域較為集中

EPTB患者報告來源集中在市主城區(qū)及環(huán)城四區(qū)，由于市主城區(qū)醫(yī)療資源豐富，其二級及以上醫(yī)療機構(gòu)占全市總數(shù)的62.82%(49/78)，且交通便利，直接導致患者的相對集中；同時三級醫(yī)療機構(gòu)主要集中在市主城區(qū)(84.38%，27/32)，在疾病診斷能力、醫(yī)療服務供給上占有絕對優(yōu)勢，使其成為患者就診的首選，也間接導致市主城區(qū)二級醫(yī)療機構(gòu)報告患者例數(shù)較少的現(xiàn)象。作為全市最大的市級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)——天津市海河醫(yī)院在EPTB患者報告例數(shù)上占絕對優(yōu)勢。由此可見，在醫(yī)療資源相對集中的地區(qū)(如市主城區(qū))應加大對優(yōu)質(zhì)機構(gòu)(如三級綜合醫(yī)療機構(gòu))的管理，將其作為EPTB患者發(fā)現(xiàn)的最主要場所，更應重視結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)在EPTB患者發(fā)現(xiàn)中的作用。同時，個別區(qū)域在EPTB患者報告中存在較大問題，兩區(qū)三縣報告患者例數(shù)不斷下降、40家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的3年零報告均暴露出該地區(qū)或機構(gòu)在診斷EPTB的能力、疾病監(jiān)測和報告管理流程上存在弊病，應作為今后工作的改進重點。

三、淋巴結(jié)結(jié)核患者相對較多

在相關(guān)EPTB患者的報道中，淋巴結(jié)結(jié)核在疾病分類中所占比率最高。以色列國家結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)1999—2010年進行的EPTB患者統(tǒng)計，淋巴結(jié)結(jié)核占39.6%[14]；新西蘭奧克蘭港市醫(yī)院2007年1月至2010年7月登記的EPTB患者中，淋巴結(jié)結(jié)核占50%[15]；而西班牙馬德里1997—2008年收集的EPTB患者中淋巴結(jié)結(jié)核所占比率高達86.26%[6]。這一結(jié)果的出現(xiàn)，在很大程度上歸結(jié)于淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病部位表淺、形態(tài)學變化明顯這一臨床特征，使淋巴結(jié)結(jié)核更易于發(fā)現(xiàn)和診斷，本次調(diào)查結(jié)果與上述研究一致。

除淋巴結(jié)結(jié)核外，我市EPTB以骨關(guān)節(jié)結(jié)核，腸、腹膜、腸系膜腺體結(jié)核和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核為主要類型。因此，在今后肺外結(jié)核的報告管理中，除加強對醫(yī)療機構(gòu)的報告管理之外，還應特別加強上述疾病較為集中的診療科室，如：普通外科(淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的主要發(fā)現(xiàn)場所)、消化內(nèi)科(腸、腹膜、腸系膜腺體結(jié)核的主要發(fā)現(xiàn)場所)及泌尿生殖科(泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的主要發(fā)現(xiàn)場所)等重點科室對于EPTB的報告管理。

四、結(jié)核性腦膜炎需給予關(guān)注

作為嚴重的肺外結(jié)核——結(jié)核性腦膜炎，是小兒結(jié)核病致死致殘的主要原因。本次調(diào)查顯示，結(jié)核性腦膜炎報告患者例數(shù)的小幅增加應引起我們高度關(guān)注。但是由于本次僅僅調(diào)查了2011—2013年，且患者個案資料不完整，尚不能對結(jié)核性腦膜炎患者包括年齡在內(nèi)的社會學特征做出進一步分析。但是，大量研究已經(jīng)證實，卡介苗接種對預防兒童結(jié)核病、特別是預防結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生有極其重要的作用，提醒我們在今后的結(jié)核病防治工作中應進一步加強對卡介苗接種工作的監(jiān)督及管理力度，以有效降低兒童重癥結(jié)核病的發(fā)病率。

五、本調(diào)查的局限性

本調(diào)查仍存在一定的局限性，由于收集資料僅為2011—2013年的數(shù)據(jù)，且全部為確診患者，不包括疑似EPTB患者；目前，關(guān)于Mtb潛伏感染及肺結(jié)核與肺外結(jié)核發(fā)病的相關(guān)證據(jù)極為缺乏，故可以推測此次調(diào)查數(shù)據(jù)并不能完全代表天津市EPTB的真實發(fā)病情況，有待在今后研究中進一步深入探討。另一方面，臨床醫(yī)生的診療水平是發(fā)現(xiàn)EPTB的決定性因素，因此，需要加強EPTB診斷標準、治療方案、監(jiān)測管理等方面的規(guī)范化培訓和相關(guān)制度的建立與完善。

綜上所述，天津市肺外結(jié)核報告發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，結(jié)核病定點醫(yī)院和市主城區(qū)三甲醫(yī)院應是EPTB患者的主要報告單位，同時應對醫(yī)院內(nèi)與EPTB的發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)的科室予以重點關(guān)注。此外，應加強工作較為薄弱的區(qū)縣結(jié)核病防治和醫(yī)療機構(gòu)的管理，全面提升EPTB的發(fā)現(xiàn)與報告能力，進一步提高疾病監(jiān)測的質(zhì)量。

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(本文編輯：薛愛華)

The investigation of the reported case of Extra-pulmonary tuberculosis by medical institutions in Tianjin during 2011—2013

FUYan-yong，LIJing-xin，JIANGLi-na，LIXiao-rong，PANGXue-wen.

TuberculosisInstitute，TianjinCentersforDiseaseControlandPrevention,Tianjin300041,China

FUYan-yong，Email：fuyanyong@sina.com

Objective To analyze the reported incidence of Extra-pulmonary Tuberculosis (EPTB) between 2011—2013, in order to grasp the trend and characteristics of EPTB in Tianjin and provide useful references for Tuberculosis (TB) control strategies. Methods We designed the questionnaire according to China Information System in combination with practical work, then obtained the diagnosed EPTB data (2776 cases in total) reported by 78 Tianjin medical institutions of level 2 and above in 2011—2013 and compared the incidence data by areas, type of EPTB and report units. Results The morbidity of EPTB was increased in nearly three years (824 cases，911 cases，1041 cases respectively) in Tianjin and the annual increasing rate was more than 10%; the morbidity was on the rise, respectively in 6.37/100 000 (824/12 938 402), 6.73/100 000 (911/13 545 806), 7.37/100 000 (1041/14 131 507). The reported cases were mainly distributed in four zones around the main city (1282 cases) and the main city zone (990 cases), occupied 81.84% (2272/2776) of the total number reported; the tertiary hospitals were the main reported institutions, including municipal TB designated hospital and tertiary hospitals in central downtown as main reported units, accounting for 43.77% (1215/2776) and 28.71% (797/2776) of the total number of the disease. The reported classification of EPTB was mainly found in tuberculosis lymphadenitis (38.56%，1005/2606),followed by joint tuberculosis (20.87%，544/2606), intestines, peritoneum, mesenteric gland tuberculosis (13.81%，360/2606), the reported cases of tuberculosis meningitis disease increased from 2011 to 2013 (39 cases, 54 cases, 63 cases respectively). Conclusion The morbidity of EPTB showed a rising trend by years, tertiary hospitals were the main reported institutions, including municipal TB designated hospital and tertiary hospitals in central downtown as main reported units.

Tuberculosis； Registies； Incidence

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.007

300041 天津市疾病預防控制中心結(jié)核病控制中心

傅衍勇，Email:fuyanyong@sina.com

2015-11-20)