生前遺囑受爭(zhēng)議 “尊嚴(yán)死”尚在探討

李秋萌

一個(gè)生命就要走到盡頭的人，可以依自己意識(shí)清醒時(shí)訂立的“生前預(yù)囑”，拒絕接受氣管插管、心臟電擊、心內(nèi)注射等急救措施，主動(dòng)結(jié)束可能出現(xiàn)的單純依賴生命支持系統(tǒng)維持的毫無(wú)質(zhì)量的生命狀態(tài)……

媒體曾報(bào)道北京成立生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)向公眾普及和推廣使用“生前預(yù)囑”，以及“尊嚴(yán)死”的概念，此消息引發(fā)高度關(guān)注。針對(duì)公眾關(guān)心的何種情況下可執(zhí)行患者的生前預(yù)囑、醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)遵守患者的生前預(yù)囑、面對(duì)臨終者的生前預(yù)囑和極力要求救治的家屬，醫(yī)生該如何做出選擇等問(wèn)題，醫(yī)學(xué)、法律和倫理學(xué)專家進(jìn)行了深度剖析。

法學(xué)專家

醫(yī)生不應(yīng)因執(zhí)行預(yù)囑敗訴

陳志華，北京市律師協(xié)會(huì)民法專業(yè)委員會(huì)主任，中華全國(guó)律師協(xié)會(huì)民法委員會(huì)委員，中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)常務(wù)理事，北京市人大常委會(huì)立法咨詢專家。

“生前預(yù)囑”合法嗎？

生前預(yù)囑系外來(lái)概念，其英文原文是“Living Will”，意即“生命遺囑”。是指立此遺囑者在其意識(shí)清楚時(shí)簽署的，就其處于生命末期時(shí)是否需要采用生命支持手段或其他延緩生命的醫(yī)療措施的事先說(shuō)明。

我認(rèn)為，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律規(guī)定，生前預(yù)囑是合法的。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。根據(jù)該條規(guī)定的意思表示可以反推：如果患者或其近親屬有明確的“意見”，即法律上所說(shuō)的意思表示，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重其意愿。此為立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，盡管這種對(duì)意愿的尊重有時(shí)可能會(huì)引發(fā)與倫理、道德、傳統(tǒng)習(xí)慣等的沖突。

我國(guó)當(dāng)前沒(méi)有《自然死亡法》的情況下，推行生前預(yù)囑有哪些障礙？是否和一些法律法規(guī)有違背之處？

鑒于中國(guó)現(xiàn)有法律并未禁止生前預(yù)囑，所以在實(shí)施過(guò)程中主要障礙來(lái)自人們的傳統(tǒng)觀念或習(xí)慣，包括預(yù)立遺囑者及其近親屬、醫(yī)務(wù)人員等。

醫(yī)生是否必須遵守患者簽訂的生前預(yù)囑？

如果我們?cè)O(shè)定了生前預(yù)囑的合法性，且無(wú)相反的證據(jù)證明其無(wú)效性，則醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重患者自己的選擇。

生前預(yù)囑上是否應(yīng)有醫(yī)生建議，或者事先尋求法律意見？

立預(yù)囑者應(yīng)當(dāng)對(duì)此類遺囑的性質(zhì)有明確的認(rèn)識(shí)。因絕大部分人不是醫(yī)學(xué)和法律專家，故其在預(yù)立遺囑時(shí)可以咨詢醫(yī)生或法律專家的意見，以幫助其做出明確的決定。

病重和臨終時(shí)，可能發(fā)生的意識(shí)障礙或昏迷都會(huì)影響患者行使決定權(quán)和選擇權(quán)，如何保證生前預(yù)囑的執(zhí)行？

預(yù)立此類遺囑的目的之一，就是防止在自己因病等原因無(wú)法自由表達(dá)時(shí)無(wú)法做出明確的決定。如果患者在此類遺囑中指定了委托代理人，則醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重委托代理人代表患者做出的決策。

沒(méi)有《自然死亡法》保護(hù)，醫(yī)生執(zhí)行患者的生前預(yù)囑是否有被家屬起訴的風(fēng)險(xiǎn)？

鑒于中國(guó)現(xiàn)有法律并未否定此類遺囑的合法性，因此，即使有患者家屬起訴，醫(yī)生也不應(yīng)因單純執(zhí)行患者的此類遺囑而敗訴。

醫(yī)學(xué)專家

醫(yī)療界認(rèn)可患者“生前預(yù)囑”

顧晉，全國(guó)人大代表，美國(guó)外科學(xué)院院士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)主任委員，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科主任醫(yī)師。

我國(guó)醫(yī)療界是否認(rèn)可“生前預(yù)囑”？放棄治療的情況多嗎？

放棄治療的不多，不管是家屬還是患者本人多是要求積極搶救的。我們認(rèn)可生前預(yù)囑，如果患者確實(shí)是臨終狀態(tài)，家屬提出放棄治療的話，我們會(huì)尊重他們的意見。當(dāng)然如果患者本人在清醒時(shí)提出，我們也會(huì)尊重。當(dāng)病情危重治療無(wú)望時(shí)，有的人選擇使用呼吸機(jī)等人工生命支持技術(shù)延緩死亡；有的人選擇接近自然死亡的方式，追求臨終尊嚴(yán)，人們完全可依據(jù)個(gè)人意愿“自主選擇”，但前提是填寫“生前預(yù)囑”。

如果患者清醒時(shí)表示放棄治療，家屬堅(jiān)持怎么辦？

那還是要聽家屬的。

如果您遇到簽署了生前預(yù)囑的患者，真正執(zhí)行時(shí)是否要請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)會(huì)診最終確定無(wú)法救治才會(huì)執(zhí)行？

目前確實(shí)還沒(méi)遇到這種情況（病危的家屬出示生前預(yù)囑），所以程序問(wèn)題沒(méi)法回答。

如何判定患者已“不可治愈”？

一般來(lái)說(shuō)，癌癥晚期病人、植物人、腦死亡患者都是“不可治愈”的，醫(yī)學(xué)上對(duì)這個(gè)沒(méi)有太大質(zhì)疑，如果患者或家屬?zèng)]有提出放棄治療，醫(yī)生會(huì)竭盡全力進(jìn)行救治，不可治愈和臨終狀態(tài)時(shí)很少有奇跡出現(xiàn)，當(dāng)然這個(gè)概念的判定和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也有關(guān)系。

“生命支持系統(tǒng)”包括什么？使用該系統(tǒng)的患者是怎樣的狀態(tài)？

包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、輸液、輸血、抗菌素等等治療，臨終前的病人已經(jīng)無(wú)法感知這個(gè)世界，勉強(qiáng)治療能維持的僅僅是沒(méi)有質(zhì)量地活著，而不是“生活”。

作為一名醫(yī)生，您認(rèn)為，是否有必要推行“生前預(yù)囑”？

人的一生中，70%的醫(yī)療費(fèi)用在生命的最后階段，而這個(gè)時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)高，是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更是對(duì)生命尊嚴(yán)的不尊重，但是我國(guó)目前的醫(yī)療操作規(guī)范，即使醫(yī)生面對(duì)的是一個(gè)病情危重、完全不可逆轉(zhuǎn)的、身上插滿各種管子維持著生命的患者，也不能將管子“說(shuō)拔就拔”。對(duì)此，醫(yī)生們也很糾結(jié)，拔了，違反規(guī)范；不拔，病人家屬付不起醫(yī)療費(fèi)用。如果患者生前預(yù)囑的話，這個(gè)問(wèn)題會(huì)比較好溝通和解決。

倫理專家

“尊嚴(yán)死”說(shuō)法不是很合適

睢素利，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社科系副教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心研究人員。

有生前預(yù)囑不用呼吸機(jī)維持生命的患者，在生命最后關(guān)頭由誰(shuí)“幫助”其實(shí)現(xiàn)愿望？

有的患者在病危失去意識(shí)的時(shí)候，完全靠呼吸機(jī)維持生命，管子一拔會(huì)立即死亡?，F(xiàn)實(shí)情況是，一些家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力要求停止使用呼吸機(jī)，但是這個(gè)管子由誰(shuí)來(lái)拔，是醫(yī)務(wù)人員面臨的決策困境。在目前的現(xiàn)實(shí)情況下，我們不建議醫(yī)生來(lái)做最后的“拔管人”，去承擔(dān)過(guò)多的應(yīng)該由社會(huì)來(lái)承擔(dān)的責(zé)任。當(dāng)然這樣的醫(yī)療行為也不能讓患者家屬去操作。這種情況下，醫(yī)生可以做的是讓患者以未死亡的狀態(tài)出院。如果患者簽署了生前預(yù)囑，家屬又全部尊重其意愿而無(wú)異議，那么在其臨終時(shí)，醫(yī)生遵照患者意愿“拔管”則可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

生前預(yù)囑能否真正合法地實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵看家屬？

放棄救治在現(xiàn)實(shí)中有很多原因。生前預(yù)囑所涉及的應(yīng)該是在個(gè)人已經(jīng)完全喪失自主意識(shí)的情況下才可能有效。很多家屬對(duì)久臥在床的親人是難舍的，既舍不得親人永遠(yuǎn)地離去，也實(shí)在不忍心看他們飽受身上插滿管子、不能自主呼吸的痛苦，或者無(wú)法承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，而現(xiàn)實(shí)中更多的是經(jīng)濟(jì)壓力。但在最后關(guān)頭，即使知道病情已經(jīng)不可逆、僅僅是在維持生命的狀態(tài)，家屬做出“拔掉管子”的決定時(shí)，內(nèi)心也會(huì)飽受折磨，家庭成員間也常常有分歧。

如果患者依靠呼吸機(jī)維持生命，一旦撤了呼吸機(jī)等生命維持系統(tǒng)就會(huì)死去的話，這種情況下，如果生前寫有生前預(yù)囑，表示如果病情不可逆轉(zhuǎn)，不接受機(jī)器維持的話，這時(shí)家屬知曉患者生前意愿，可以幫助家屬更好做出決定，既實(shí)現(xiàn)了患者個(gè)人的自主權(quán)，同時(shí)對(duì)糾結(jié)的內(nèi)心也是一種平復(fù)。需要說(shuō)明的是，這種情況下，家屬的意見是主導(dǎo)地位的。

從倫理角度來(lái)說(shuō)，生前預(yù)囑的實(shí)現(xiàn)有何瓶頸？

最常見的是家屬內(nèi)部意見不統(tǒng)一，雖然關(guān)系遠(yuǎn)近不同，但就夫妻和子女或父母關(guān)系來(lái)說(shuō)，很難界定最終聽誰(shuí)的，雖然夫妻關(guān)系在法律層面是最親近的關(guān)系，但不排除有的丈夫或妻子盼著對(duì)方死后再婚的想法，而天下沒(méi)有一個(gè)父母希望子女死亡的。這就需要確定委托人。

是否可以說(shuō)尊嚴(yán)死是一種人道的死亡？

只能說(shuō)這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但我個(gè)人覺(jué)得不能用“人道”這個(gè)詞。有的國(guó)家已經(jīng)立法通過(guò)安樂(lè)死，安樂(lè)死是沒(méi)有痛苦的死亡，執(zhí)行條件是苛刻的，患者在死亡時(shí)沒(méi)有任何痛苦。而撤掉呼吸機(jī)到死亡的短暫時(shí)間，患者無(wú)法呼吸，看起來(lái)和窒息死亡一樣是痛苦的。并且我個(gè)人覺(jué)得“尊嚴(yán)死”這樣的說(shuō)法也不是很合適。感覺(jué)有誤解，并且容易造成誤導(dǎo)，好像選擇立生前預(yù)囑是有尊嚴(yán)的死。那如果不選擇的呢？