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    帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響

    2016-05-30 00:40:12劉曉峰于晉健王額爾敦鄭永順
    實用醫(yī)藥雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:開胸手術(shù)躁動

    劉曉峰,于晉健,王額爾敦,鄭永順,王 歆

    帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應(yīng)的影響

    劉曉峰,于晉健,王額爾敦*,鄭永順,王歆

    [關(guān)鍵詞]帕瑞昔布鈉;超前鎮(zhèn)痛;開胸手術(shù);躁動;心血管反應(yīng)

    開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間相對較長,全麻蘇醒期患者常出現(xiàn)血壓上升,心率加快、嗆咳,躁動等一系列反應(yīng)[1,2],臨床麻醉中通常使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及負性心血管活性藥物來減少不良反應(yīng)。維持全麻蘇醒期拔管血流動力學(xué)平穩(wěn)、減少蘇醒期躁動是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸患者蘇醒期的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇筆者所在醫(yī)院2012—2014年擇期行開胸手術(shù)的患者60例,ASAⅠ~Ⅲ級,年齡45~62歲,體重51~78 kg。所有患者均無嚴重的心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)病史,無阿片類藥物成癮史,無神經(jīng)系統(tǒng)及癲癇等精神病史。

    1.2研究方法將患者隨機分為兩組,即帕瑞昔布鈉組(P組)和對照組(C組),兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、輸液量及出血量等比較無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)前給予阿托品0.5 mg肌肉注射,入室后開放靜脈通道,行左橈動脈穿刺,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓,心率,SpO2。麻醉誘導(dǎo)前10 min,P組給予肌肉注射帕瑞昔布鈉(批號:H98244,輝瑞制藥有限公司)40 mg(稀釋至2 ml),C組給予等量生理鹽水。全麻誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.03~0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5~1 μg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,2 min后經(jīng)口明視行雙腔氣管導(dǎo)管插管,接麻醉機行機械通氣,單肺通氣時氣道壓<30 cmH2O,維持PETCO2在35~45 mmHg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚0.07 mg/kg·min、瑞芬太尼0.2 μg/kg·min、順式阿曲庫銨1~2 μg/kg·min。術(shù)畢前10 min停止麻醉藥泵入,常規(guī)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用,符合拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。

    1.3觀察指標記錄拔管前5 min(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)和拔管后10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);記錄拔管時間(停止麻醉維持至拔除氣管導(dǎo)管時間);并進行躁動評分(RS)[3]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]。RS躁動評分:0級安靜,合作;1級輕度煩躁,吸痰刺激時肢體躁動,間斷呻吟;2級無刺激時也有躁動持續(xù)呻吟,需固定上肢;3級為劇烈掙扎、喊叫,試圖拔除各種引流管,需外力按壓四肢。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分不安靜,煩躁;2分安靜,合作;3分嗜睡,能聽從指令;4分睡眠狀態(tài),可喚醒;5分呼喚反應(yīng)遲鈍;6分深睡眠狀態(tài),呼喚不醒。得分2~4分鎮(zhèn)靜滿意,5~6分鎮(zhèn)靜過度。

    1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1一般情況2組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較均無明顯差異(P>0.05);兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.2拔管時間P組拔管時間為(11.2±1.8)min,C組的拔管時間為(11.7±2.1)min,兩組比較拔管時間無明顯差別(P>0.05)。

    2.3MAP和HR變化拔管前5 min(T0)時點,兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)和拔管后10 min(T3)各時點與拔管前5 min(T0)相比,兩組患者的MAP和HR均有升高趨勢,但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組(P<0.05)。見表1。

    2.4躁動和鎮(zhèn)靜評分拔管即刻(T1)、拔管后5 min (T2)和拔管后10 min(T3)各時點,C組躁動(RS)評分明顯高于P組(P<0.05),Ramsay鎮(zhèn)靜評分C組明顯低于P組(P<0.05)。見表2。

    3 討論

    全麻蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)臨床表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙等反應(yīng)[5],其發(fā)生機制尚不明確,可能是麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不同,患者意識恢復(fù)但覺醒激活系統(tǒng)高級中樞的功能仍未完全恢復(fù),再加上術(shù)后不良刺激就可能引起躁動。不良刺激亦可引起血壓急劇升高,心率加快,血壓升高又可增加腦血管意外的風險。疼痛和氣管導(dǎo)管刺激是引起術(shù)后躁動的主要不良刺激[6]。全麻蘇醒期躁動和血流動力學(xué)的波動大大增加了全身麻醉圍拔管期的風險。

    表1 兩組患者各時點MAP和HR的變化(,n=20)

    表1 兩組患者各時點MAP和HR的變化(,n=20)

    注:與注藥前時相比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

    拔管后10 min (T3)MAP(mmHg)P組 65.8±5.9 72.1±6.2*?!?0.2±8.2?!?9.2±7.0#C組 67.3±5.7 81.6±7.4* 80.2±9.1* 79.2±8.2*HR次/分P組 70.2±8.4 76.7±9.2*?!?2.2±9.8?!?0.6±7.9#C組 72.1±9.0 86.8±10.7* 84.1±8.9* 82.4±8.5*指標/組別 拔管前5 min (T0)拔管即刻(T1)拔管后5 min (T2)

    表2 兩組患者RS、Ramsay評分(分,±s,n=20)

    表2 兩組患者RS、Ramsay評分(分,±s,n=20)

    注:與C組比較,#P<0.05

    指標、組別 拔管即刻(T1) 拔管后5 min(T2)拔管后10 min(T3)RS P組 1.01±0.28* 0.65±0.30* 0.58±0.22*C組 1.82±0.34 1.68±0.37 1.48±0.41 Ramsay P組 1.92±0.46# 2.22±0.44?!?.57±0.47#C組 1.38±0.39 1.48±0.40 1.55±0.38

    開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間較長,疼痛明顯,全麻蘇醒期更容易發(fā)生躁動、血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)。嚴重的躁動和嗆咳增加了術(shù)后切口滲血及呼吸道梗阻甚至窒息的風險。臨床常采用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥來減輕躁動癥狀,阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)有惡心嘔吐,呼吸抑制;鎮(zhèn)靜藥又可能引起鎮(zhèn)靜過度,對全麻蘇醒期意識的恢復(fù)也有嚴重的影響,容易造成拔管延遲。

    超前鎮(zhèn)痛是指在先于傷害性刺激作用于機體即采取措施,阻止傷害性刺激上傳,來防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化,達到消除或減少傷害性刺激引起疼痛的目的[7,8]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性介質(zhì)可激活外周傷害感受器,傷害性信號上傳至丘腦和大腦皮層,從而在神經(jīng)中樞產(chǎn)生疼痛感覺。有臨床研究顯示,選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥通過降低術(shù)中探查操作所致前列腺素釋放,減少傷害性刺激傳入,對多種外科術(shù)后疼痛癥狀的治療具有明顯的超前鎮(zhèn)痛作用[9]。本研究擬探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)圍拔管期躁動及血流動力學(xué)的影響。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥,無呼吸抑制作用,是高選擇性COX-2抑制藥,進入機體內(nèi)可被肝羧酸酯酶水解成有活性的伐地昔布,環(huán)氧化酶參與前列腺素的合成,而前列腺素是體內(nèi)一種重要的致痛介質(zhì),通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。同時減弱有害刺激引起的外周和中樞敏感化。本研究中,P組患者于麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布鈉40 mg,患者的拔管時間兩組無明顯差別,但與C組比較P組患者RS躁動評分明顯降低,Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯提高;MAP和HR在拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)和拔管后10 min(T3)各時點與拔管前5 min(T0)相比,兩組患者均有升高趨勢,但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組(P<0.05),減少了血流動力學(xué)的波動。

    綜上所述,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的使用,可有效降低圍拔管期應(yīng)激反應(yīng),為開胸手術(shù)圍拔管期的患者提供了平穩(wěn)安全的血流動力學(xué)條件并減少了躁動的發(fā)生率,提高了患者圍拔管期的質(zhì)量。

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    [2015-08-16收稿,2015-09-15修回][本文編輯:王茜]

    [中圖分類號]R614.2

    [文獻標志碼]B

    [作者單位]266071山東青島,解放軍401醫(yī)院麻醉科(劉曉峰,于晉健,王額爾敦,鄭永順,王歆)

    [通訊作者]王額爾敦,Email:erdun_wang@163.com

    DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.021

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