納美芬對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的干預(yù)作用

車潤(rùn)平，田　輝，艾登斌

納美芬對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的干預(yù)作用

車潤(rùn)平，田輝，艾登斌＊

［關(guān)鍵詞］認(rèn)知功能；全身麻醉；納美芬

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種常見的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是在老年患者，術(shù)后發(fā)生率明顯增高。隨著近年來(lái)老年骨傷手術(shù)的增多，預(yù)防與減少POCD的發(fā)病率越來(lái)越受到重視。POCD多于術(shù)后24～48 h起病，通常持續(xù)5～7 d。臨床麻醉中觀察發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后靜脈注射納美芬的患者，圍術(shù)期POCD發(fā)病率明顯減少或減輕，本研究結(jié)合手術(shù)前后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)（MMSE）評(píng)分及POCD的發(fā)生率與發(fā)生程度，分組對(duì)比觀察術(shù)后用與不用納美芬對(duì)全身麻醉后老年患者POCD的干預(yù)作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇接受全身麻醉行骨科手術(shù)老年患者100例。男55例，女45例；年齡最小62歲，最大90歲，平均（71±8.67）歲。平均體重（64.72± 10.33）kg。術(shù)前均經(jīng)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)篩查表（MMSE）篩查，對(duì)得分≤23分者從實(shí)驗(yàn)或觀察組中剔除。手術(shù)種類主要為頸腰椎及關(guān)節(jié)、骨干手術(shù)，既往無(wú)神經(jīng)、精神疾病史，應(yīng)用抗抑郁藥及鎮(zhèn)痛藥史，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為納美芬組和對(duì)照組，每組50例，組間年齡、性別分布、體重及術(shù)前認(rèn)知評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2麻醉及用藥方法采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉方法，以咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg實(shí)施誘導(dǎo)，快速氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中麻醉維持以七氟烷0.6～1.5 MAC，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚20～50 μg/kg·min，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，間斷靜脈注射順苯阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg維持術(shù)中麻醉，并于手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注所有靜脈麻醉藥。納美芬組（N組）：手術(shù)結(jié)束后經(jīng)靜脈緩注納美芬0.25 μg/kg，5 min后重復(fù)給藥，總用藥量應(yīng)＜1 μg/kg。對(duì)照組（C組）：注射等量生理鹽水。

1.3觀察項(xiàng)目依據(jù)MMSE量表，在時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意和計(jì)算、近記憶、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、語(yǔ)言理解、閱讀理解、句子書寫、圖形描繪共11個(gè)方面進(jìn)行測(cè)定，總分30分。分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天測(cè)定，并計(jì)算術(shù)后1、3、5 d MMSE得分平均值，比較兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分的差值。

鑒于患者在發(fā)病程度上的不同表現(xiàn)，為便于對(duì)認(rèn)知程度的判定，將POCD發(fā)生程度劃分為輕、中、重度三級(jí)［1］。輕度：幻視（眼前浮現(xiàn)動(dòng)物等畫面）、多語(yǔ)（自言自語(yǔ)），能正確回答問題，分辨周圍人與物體，但近期記憶力及注意力均減退；中度：幻覺并伴有精神恍惚、煩躁，難以識(shí)別時(shí)間、地點(diǎn)與周圍人與物，睡眠受干擾；重度：癥狀進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄、躁動(dòng)、不能入眠，需強(qiáng)制制動(dòng)。記錄患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后蘇醒時(shí)間，術(shù)后POCD發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及程度。判斷恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，以臨床癥狀消失、MMSE得分達(dá)到和接近術(shù)前水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

各組患者手術(shù)麻醉滿意，平均手術(shù)時(shí)間N組（154.7±58.2）min，C組（139.6±44.5）min，組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后平均蘇醒時(shí)間N組（18.42±4.83）min，C組（20.34±5.85）min，組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。POCD發(fā)生率N組共有6例，男4例，女2例，發(fā)生率為12%。其中5例為輕度，1例為中度，癥狀出現(xiàn)時(shí)間最短在術(shù)后30 h，最長(zhǎng)于術(shù)后60h。C組共發(fā)生14例，男9例，女5例，發(fā)生率為28.00%。其中輕度2例、中度7例、重度5例，癥狀出現(xiàn)時(shí)間最短在32h，最長(zhǎng)在57h。組間比較其發(fā)生率與發(fā)病程度均有顯著差異（P＜0.01），平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間無(wú)顯著差異，平均癥狀持續(xù)時(shí)間C組長(zhǎng)于N組（表1）。兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分情況見表2。兩組患者術(shù)MMSE得分無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1dMMSE得分均較術(shù)前有所下降，但無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后第3天兩組MMSE得分都有下降，各組與術(shù)前比差異明顯（P＜0.05），N組與C組比存在明顯差異（P＜0.01）。術(shù)后第5天N組基本恢復(fù)到術(shù)前水平，組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），但C組與術(shù)前相比仍存在明顯差異（P＜0.05）。

表1　兩組患者POCDG發(fā)生與癥狀出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1　兩組患者POCDG發(fā)生與癥狀出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，△P＞0.05。

組別　n　輕（例數(shù)）　中（例數(shù)）　重（例數(shù)）　發(fā)生率（%）　平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間（h）　平均癥狀持續(xù)時(shí)間（d）N組　6＊　5＊　1＊　0＊　12＊　46.88±5.54△　3.06±0.98＊C組　14　2　7　5　28　46.48±6.78　5.84±1.03

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分情況（±s）

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分情況（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.01，與術(shù)前相比△P＜0.01。

組別　n　術(shù)前MMSE　術(shù)后1 d MMSE　術(shù)后3 d MMSE　術(shù)后5 dMMSE N組　50　27.72±3.02　25.78±1.25　24.74±4.17＊△　25.82±1.34 C組　50　28.09±2.62　26.89±3.23　18.8±10.85△　24.08±3.92△

3　討　論

POCD是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道普通全身麻醉患者（40～60歲）術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率約為19%，老年患者（60～81歲）的發(fā)生率可達(dá)25.8%［2］。POCD的原因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，一般認(rèn)為POCD是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，老齡是患者更易發(fā)生POCD的重要原因［3］。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后第3天兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均有下降，但C組下降幅度最為明顯，C組與術(shù)前比較及N組間比較，MMSE評(píng)分均有顯著性下降（P＜0.01）。提示：全麻手術(shù)后靜脈注射納美芬，能有效預(yù)防或減輕老年患者POCD的發(fā)生率和發(fā)病程度，改善患者恢復(fù)過(guò)程。

術(shù)后早期意識(shí)未完全恢復(fù)時(shí)，極易造成氣體交換不佳，引發(fā)腦組織短暫缺氧，麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)，是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［4］。納美芬是納曲酮的6-亞甲基類似物，與納洛酮同為特異性阿片受體拮抗藥，具有鎮(zhèn)靜、催醒作用，逆轉(zhuǎn)阿片藥物的呼吸抑制。納美芬有著更加優(yōu)異的藥理和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)μ受體親和力更強(qiáng)，興奮性阿片受體μ2，抑制性阿片受體μ1，小劑量0.1～1 μg/kg范圍內(nèi)，能有效拮抗天然和人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制，對(duì)早期認(rèn)知功能有很好的恢復(fù)功能［5］。王玉潔等［6］觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后納美芬組意識(shí)清晰者為76%；意識(shí)障礙者為24%，而納洛酮組患者中躁動(dòng)和譫妄及意識(shí)障礙的人數(shù)比例分別為12%和60%，顯著高于納美芬組。

術(shù)后認(rèn)知功能異常往往是圍術(shù)期腦功能受損的具體表現(xiàn)［7］。與納洛酮相比，納美芬具有起效迅速（2 min起效，5 min可阻斷80%阿片受體）、作用強(qiáng)度大（是納洛酮的4倍）、藥物半衰期長(zhǎng)（是納洛酮的10倍）、安全性與納洛酮相當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)。納美芬能競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷內(nèi)源性阿片肽對(duì)神經(jīng)功能的損害作用，減少自由基的產(chǎn)生，小角質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子、興奮性氨基酸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，并可能增加內(nèi)源性腦保護(hù)因子的活性而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用。

由于MMSE量表僅是一種篩查工具，受老年人身體狀況與文化差異的影響，在進(jìn)行測(cè)驗(yàn)時(shí)不確定因素也較多，如文盲、耳背、理解力、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等從而影響麻醉醫(yī)師的精確界定和把握。同樣該文對(duì)術(shù)前并發(fā)癥（糖尿病、高血壓）、術(shù)中抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）使用等影響因素也缺少做深層次分析，因此結(jié)論尚不夠完善，但已可說(shuō)明納美芬對(duì)于改善老年患者全身麻醉后認(rèn)知功能障礙有積極的干預(yù)作用。

參考文獻(xiàn)

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［2015-07-20收稿，2015-08-21修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號(hào)］R614.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

作者單位「」266100山東青島，解放軍401醫(yī)院北院區(qū)麻醉科（車潤(rùn)平，田輝）；266000山東青島，市立醫(yī)院麻醉科（艾登斌）

［通訊作者］艾登斌，Email：crp2008cn@163.com

doi：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.020