精神病患者住院期間猝死的原因分析及預(yù)防對策

李萬文，梁　麗，梁學(xué)軍，趙蘭民，劉新愛

精神病患者住院期間猝死的原因分析及預(yù)防對策

李萬文，梁麗，梁學(xué)軍，趙蘭民，劉新愛

［關(guān)鍵詞］精神病患者；猝死；防治對策

猝死是指在短時(shí)間內(nèi)突然和出乎意料的自然死亡。而精神病患者作為特殊群體，因?yàn)榇嬖谟芯癜Y狀和表達(dá)能力受損等情況，不能及時(shí)表達(dá)軀體不適，所以臨床醫(yī)師難以及時(shí)采取有效的對癥治療措施，精神病患者發(fā)生猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。本文就筆者所在醫(yī)院精神病患者猝死的原因進(jìn)行分析、總結(jié)，以便采取的有效預(yù)防措施，旨在探討降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。

1　資料和方法

1.1一般資料調(diào)取筆者所在醫(yī)院精神科2005年—2015年住院的全部猝死的病例為研究組，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）猝死發(fā)生在住院期間；（2）長期臥床、機(jī)體營養(yǎng)差、自殺、窒息、噎食者除外。對照組：根據(jù)每個(gè)猝死患者的特點(diǎn)，各選1個(gè)條件相當(dāng)?shù)幕颊呓M成對照組，選取條件：（1）年齡、軀體情況及精神疾病診斷與猝死患者最相近者；（2）入院時(shí)間最接近猝死患者的患者。

1.2方法回顧性分析所選病例，采用預(yù)先設(shè)定的調(diào)查量表對病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。內(nèi)容包括：年齡、性別、住院時(shí)間、病程情況、精神疾病的診斷、合并的軀體疾病、抗精神病藥物的種類及劑量、聯(lián)合用藥情況、抽血檢驗(yàn)情況，如血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜5項(xiàng)、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能等、輔助檢查，如彩超、心電圖、腦電圖等、來院時(shí)精神軀體狀態(tài)（拒食、興奮躁動、惡心嘔吐、發(fā)熱震顫）、死亡時(shí)間。最后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到的結(jié)果。

2　結(jié)　果

2.1發(fā)生猝死的時(shí)間段分析2005年—2015年精神科共收治住院患者12084人次，其中發(fā)生猝死的患者有6例，猝死率為0.5‰。住院患者男女的比例約為3∶4；平均年齡57歲（44～69歲）；中位數(shù)病程7年。從入院到發(fā)生猝死的時(shí)間最短1 d，最長351 d，中位數(shù)202 d。猝死發(fā)生的時(shí)間段和相應(yīng)猝死發(fā)生例數(shù)分別為：0：00～8：00時(shí)4例（占66.7%），其余時(shí)間段共2例。0：00～8：00時(shí)間段猝死發(fā)生率比其他時(shí)間段要明顯偏高。

2.2抗精神病藥物對猝死患者的影響失眠癥1例，焦慮癥1例，精神分裂癥4例。盡量遵循了單一用藥原則。有的因猝死前曾出現(xiàn)興奮躁動或坐立不安而肌肉注射或靜脈給予苯二氮類藥物的有3例，研究組第一代抗精神病藥，如氯丙嗪片、氯氮平片、舒必利片的應(yīng)用率與對照組比較結(jié)果沒有顯著差異（P＞0.01），但第二代抗精神病藥應(yīng)用率研究組明顯低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　第一代、第二代抗精神病藥對猝死患者的影響

2.3猝死患者心電圖及心肌酶譜的改變該研究中58.15%的病例有心電圖改變，55.42%的病例心肌酶異常，其中80.13%猝死患者有心電圖或（和）心肌酶譜的改變。

3　討　論

該研究猝死患者病情特點(diǎn)如下：1例可能為急性心肌梗死所致猝死，患者既往有冠心病病史，住院期間一直服用“阿司匹林、異山梨酯”等藥物；1例可能為腦血管病所致猝死，患者病前曾有腦梗死病史；1例可能為嚴(yán)重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征所致猝死，患者入院前后2次行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，均提示為重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；1例為狂犬病所致猝死，患者病前有被狗咬傷情況，后請相關(guān)科室會診明確診斷；2例病前有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂病史，猝死原因不明。本研究結(jié)果提示精神病患者的猝死與精神病患者長期服用抗精神科藥物導(dǎo)致心肌受損以及患者自身的身體狀況有關(guān)，要特別注意觀察病情變化；做好定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)的醫(yī)療規(guī)范；并發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)對癥處理，做好患者家屬溝通工作，減少醫(yī)療糾紛。

該研究發(fā)現(xiàn)猝死發(fā)生率較高的時(shí)間段為0：00～8：00，考慮可能和凌晨迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血液黏滯性增加，血流緩慢，心跳、呼吸變慢等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道抗精神病藥物對心臟影響較大導(dǎo)致猝死比例上升，尤其是第一代抗精神病藥物［2］，并且抗精神病藥物易引起或加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。從目前報(bào)告的猝死病例看，典型抗精神病藥物比非典型抗精神病物更容易引起猝死，而典型藥物中又以低效價(jià)抗精神病藥多見，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，3例猝死患者在猝死當(dāng)天曾被給予苯二氮類藥物，故精神科患者合并用苯二氮類藥物時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注睡眠呼吸暫停綜合征，尤其肥胖、睡眠時(shí)鼾聲大作及睡眠中有憋醒現(xiàn)象的患者［3］。氯丙嗪可導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、低血壓等心血管疾病；盡管本研究組顯示：猝死組氯氮平的使用有高于對照組的特點(diǎn)。精神病患者由于較長時(shí)間處于興奮沖動狀態(tài)，抗精神藥物需要長期服用，調(diào)整藥物頻率也較快，而且飲食不規(guī)律，營養(yǎng)攝人難以保證，使體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，易出現(xiàn)肝腎功能受損，使機(jī)體對不良因素反應(yīng)敏感，從而增加猝死風(fēng)險(xiǎn)［4］。精神病患者伴發(fā)軀體疾病，如高血壓、冠心病者，因服用抗精神病藥物，發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)增加［5，6］。該研究中58.15%的病例有心電圖改變，提示應(yīng)為患者定期復(fù)查心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對癥處理。本研究同時(shí)提示患者的心肌酶增高和低血鉀是發(fā)生猝死的另一個(gè)危險(xiǎn)因子，尤其對新入院時(shí)表現(xiàn)為急性興奮狂躁，活動增多的患者，容易出現(xiàn)心肌酶譜等異常［7］。

為了降低患者的猝死發(fā)生率，必須采取有效的預(yù)防措施，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行有效處理，具體醫(yī)療措施如下：（1）護(hù)士必須密切觀察患者的生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即告知臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師及時(shí)采取醫(yī)療措施；（2）按醫(yī)療常規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行查房制度（醫(yī)師一天至少2次查房），重點(diǎn)患者多查房，尤其要增加夜間查房次數(shù)，護(hù)理上協(xié)助患者晚上如廁，降低意外事件發(fā)生率；（3）認(rèn)真了解患者的病史，人院后對患者其進(jìn)行心電圖、彩超等各項(xiàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)患者存在心律失常以及冠心病，醫(yī)護(hù)人員需要多加注意患者病情變化（尤其是生命體征、精神狀態(tài)）；（4）如果患者體質(zhì)較差，病情較重或者年齡偏大，盡量選用不良反應(yīng)相對較小和安全性高的藥物，遵循個(gè)體化用藥原則，選擇最適合患者的藥物；（5）督促、協(xié)助患者多飲水、合理膳食，保證充足攝人必需的營養(yǎng)；此外，在患者身體狀況和精神狀態(tài)允許的情況下，護(hù)士可督促鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動，提高患者機(jī)體抵抗力；（6）如果患者有錐體外系反應(yīng)，如急性肌張力障礙（如噎食），特別是老年人，臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意，防噎食意外發(fā)生，并綜合考慮患者病情，決定下一步診療方案（減藥、換藥、停藥）；另外，對患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行健康教育，如建議患者吃飯吃七八分飽，吃的食物要細(xì)嚼慢咽等。本研究研究組病例存在偏少問題，需在以后的臨床實(shí)踐中不斷完善。

參考文獻(xiàn)

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［2015-07-11收稿，2015-08-10修回］［本文編輯：吳蓉］

［中圖分類號］R749

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］454003河南焦作，解放軍91醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所精神科5區(qū)（李萬文，梁麗，梁學(xué)軍，趙蘭民，劉新愛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.013