表格式傷口護(hù)理記錄單在傷口專科護(hù)理門診的應(yīng)用

甘華秀　朱　瑤　朱卉娟　劉亞珍

510282　廣州市　南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

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表格式傷口護(hù)理記錄單在傷口?？谱o(hù)理門診的應(yīng)用

甘華秀朱瑤朱卉娟劉亞珍

510282廣州市南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

摘要目的：探討表格式傷口護(hù)理記錄單在傷口?？谱o(hù)理門診的應(yīng)用效果，規(guī)范專業(yè)內(nèi)容，體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值，提高工作效率。方法：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合傷口專科護(hù)理內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)表格，經(jīng)過臨床試用并不斷修改及完善后開始正試啟用。結(jié)果：該表格在臨床應(yīng)用2年，臨床應(yīng)用效果滿意。結(jié)論：?？谱o(hù)理記錄單?？苾?nèi)容全面、記錄簡便，能客觀、真實(shí)、連續(xù)、規(guī)范、全程體現(xiàn)患者門診處理情況及傷口愈合過程，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證?？瀑|(zhì)量，可作為臨床傷口?？萍捌渌麑？平梃b之用。

關(guān)鍵詞傷口專科護(hù)理；護(hù)理記錄；門診病歷

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.025

門診病歷記錄是門診患者就醫(yī)體驗(yàn)的證據(jù)，法律裁定的重要依據(jù)之一。護(hù)理學(xué)作為一級(jí)學(xué)科，專科護(hù)士出門診正在國內(nèi)各家醫(yī)院陸續(xù)開展，門診護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容及要求被提到重要日程。護(hù)理文書書寫質(zhì)量反映了護(hù)患溝通、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平的高低[1]，護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量是確保記錄法律效應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]，傷口造口?？谱o(hù)理門診開展初期，?？谱o(hù)士用文字描述的方式記錄患者傷口局部的評估內(nèi)容及處理方法，與醫(yī)療記錄在同一份病歷中，有時(shí)，因?yàn)槊β低浡┯洠炔蝗娑也灰?guī)范又耗時(shí)，更不便于連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，護(hù)理質(zhì)量更無從監(jiān)管。筆者設(shè)計(jì)了一款專為傷口專科護(hù)理門診書寫的表格式護(hù)理記錄單，在臨床應(yīng)用了近兩年，收到了較好的效果，現(xiàn)將內(nèi)容介紹如下。

1表格設(shè)計(jì)依據(jù)

目前，我國有關(guān)病歷的相關(guān)規(guī)定主要有《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及部門規(guī)章。從醫(yī)療糾紛角度看，病歷是確定責(zé)任歸屬的重要依據(jù)，是訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)[3]。既要規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，省時(shí)，體現(xiàn)專科價(jià)值，又能客觀、真實(shí)、連續(xù)、規(guī)范、全面地記錄患者每次門診處理情況，而表格式護(hù)理記錄單在臨床推行多年，極大地減少了護(hù)士書寫時(shí)間[4-6]。傷口?？谱o(hù)士出門診用表格式傷口記錄單來記錄便應(yīng)運(yùn)而生。

2版面布局及設(shè)計(jì)內(nèi)容

傷口護(hù)理評估與記錄單分為首診及復(fù)診兩項(xiàng)內(nèi)容。首診評估及記錄分為正反兩面，首診正面為傷口護(hù)理首診評估記錄，分為5個(gè)部份：患者一般資料(就診日期、姓名、性別、年齡、門診ID號(hào)、傷口部位、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生的原因等為填空內(nèi)容。傷口局部評估內(nèi)容：傷口類型、傷口基底組織構(gòu)成、大小、深度、分泌物顏色、氣味、量、傷口周圍皮膚情況、傷口疼痛評分、傷口分泌物培養(yǎng)、傷口合并問題等。傷口全身評估內(nèi)容：影響傷口愈合因素、近期使用的藥物、近期診斷性檢查結(jié)果、患者移動(dòng)能力、機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)(BMI、血清總蛋白、血清白蛋白、HB、淋巴細(xì)胞、血糖等)及異?；?yàn)結(jié)果等，初次處理方案、敷料選擇、其他處理方法，知情同意簽名等，見表1。反面為復(fù)診記錄內(nèi)容，橫式為記錄日期和時(shí)間，豎式為傷口的局部評估內(nèi)容及每次處理情況，包括傷口基底組織進(jìn)展情況、氣味(無、一點(diǎn)、中等、很明顯)、滲出情況(低、中等、高)、傷口邊緣、周圍皮膚問題；更換敷料時(shí)的疼痛感，及兩次更換敷料期間的疼痛感，機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)(BMI、血清蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血糖等)、使用敷料名稱、全身及輔助治療措施、特殊內(nèi)容、簽名等。一個(gè)版面可以記錄7次敷料更換情況。當(dāng)患者傷口超過8次處理仍未痊愈時(shí)續(xù)頁繼續(xù)記錄，續(xù)頁內(nèi)容與復(fù)診記錄內(nèi)容相同，續(xù)頁頁碼數(shù)從第3頁開始，依此類推，見表2。

表1傷口護(hù)理首診評估記錄

日期_______科室_______姓名_______性別___年齡___歲___ 傷口部位_______發(fā)生時(shí)間_______

發(fā)生原因________________________________________________________________________________________________________

一.局部評估1.傷口類型:□壓瘡 □手術(shù)切口未愈 □外傷 □靜脈性潰瘍 □動(dòng)脈性潰瘍 □糖尿病足 □痰管 □放射性損傷 □癌性傷口 □其他_______2.傷口測量:面積___cm 深度___cm 潛行1___cm(點(diǎn)鐘_________)潛行2___cm(鐘點(diǎn)_______),傷口2描述___________________3.傷口基底描述:黑痂(%)___黃色腐肉(%)___紅色組織(%)___粉色上皮(%)____4.傷口氣味(①無 ②一點(diǎn) ③中等 ④很明顯)□無味 □糞臭() □腥味() □腐臭() □惡臭() □其他_____5.傷口滲液 性狀:(1)□漿液性 (2)血性:□淡紅 □鮮紅 □暗紅 (3)膿性:□黃色 □黃綠色 □黃褐色 □桃紅色 □其他______ 滲液量:□少量粘濕敷料<25% □中量粘濕敷料(25%～75%)?！醮罅空碀穹罅?75%～100%)。6.傷口邊緣:□整齊 □不齊 □水腫 □增厚 □翻卷7.傷口合并問題:□血管外露 □肌腱外露 □骨外露 □器官外露 □線頭外露8.周圍皮膚:□正常 □紫紅 □蒼白 □色素沉著 □硬結(jié) □腐爛 □腫脹 □發(fā)熱9.傷口疼痛(0～10分):___分 頻率:□持續(xù) □間接 □時(shí)間:□處理傷口時(shí) 走路或下垂時(shí) □靜息時(shí) □其他_____10.傷口分泌物培養(yǎng):□有 結(jié)果________ □無____________二.全身評估1.影響愈合的因素:□糖尿病 □營養(yǎng)不良 □吸煙 □惡性腫瘤 □免疫系統(tǒng)疾病 □血管病變 □心理因素 □其他________2.近期使用藥物:□類固醇激素 □化療藥物 □免疫抑制劑 □抗生素 □其他_______3.診斷性檢查:□下肢血管超聲 □血糖檢查 □組織病理 □X線檢查 □其他_______結(jié)果________________________4.移動(dòng)能力:□活動(dòng)自如 □輕度受限 □非常受限 □不能移動(dòng)5.機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)及異?；?yàn)結(jié)果:____________________三.首次處理方案1._____________________________________________________2.敷料選擇_______________________________________3.其他方法_______________________________________知情同意書:護(hù)士已作如上評估并根據(jù)評估情況選擇處理方法,告知可能會(huì)出現(xiàn)出血,局部組織損傷,創(chuàng)面變大、治療效果不理想等,本人(家屬)已清除治療方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)展更,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本人(家屬簽名):_________ 與患者關(guān)系:________ 日期:____年__月__日?？谱o(hù)士簽名:__________

表2傷口復(fù)診記錄

3不斷修訂及完善

為了便于保存及美觀，我們將版面紙張大小設(shè)計(jì)成與門診病歷大小相同，在質(zhì)量管理科及護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，臨床實(shí)踐中不斷修訂及完善表格內(nèi)容，前后持續(xù)近2年。因?yàn)樽o(hù)士處理傷口需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，我們將知情同意內(nèi)容從初期的口說到以書面告知形式加進(jìn)去；在評估內(nèi)容中，將影響傷口愈合的內(nèi)環(huán)境因素加進(jìn)去；將原來用于評估健康生活質(zhì)量的EQ-5D量表改為患者移動(dòng)能力評估，更方便簡潔。

4記錄要求

表格填寫嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范來執(zhí)行?；颊叱醮尉驮\時(shí)，傷口?？谱o(hù)士對患者傷口完整評估后選擇處理方法及需要使用的敷料，在征得患者同意后再處理，保護(hù)自己的同時(shí)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低。首次填完后，傷口護(hù)士將此表粘貼在患者門診病歷中，交患者保存或暫存在門診，患者每次就診時(shí)，由出診的傷口?？谱o(hù)士將每次的評估及處理情況及時(shí)準(zhǔn)確填寫進(jìn)去，直至傷口愈合或結(jié)束門診處理。此資料與患者傷口相片放同一個(gè)文件夾，作為臨床資料在電腦中保存好，作為臨床科研的第一手資料。

5討論

5.1記錄方便、省時(shí)，內(nèi)容全面，便于觀察傷口護(hù)士出門診，主要處理各種急慢性傷口，同一名患者可能會(huì)遇到幾個(gè)護(hù)士來處理，記錄在同張表格中，即使不同的護(hù)士，只需看一下記錄單就知道患者的整個(gè)進(jìn)展情況，縮短了問診時(shí)間。表格中的評估內(nèi)容絕大部份為選擇題，護(hù)士只需在選項(xiàng)前打鉤，極大的節(jié)省了護(hù)士書寫時(shí)間。

5.2體現(xiàn)了客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、連續(xù)動(dòng)態(tài)的傷口進(jìn)程及處理過程慢性傷口的愈合較慢，需要一定的時(shí)間，不可能一兩次更換敷料就能痊愈。此表格的填寫體現(xiàn)了患者首次就診到傷口痊愈或結(jié)束處理，也便于不同出診護(hù)士的評估和觀察，將傷口的全程記錄體現(xiàn)在同一表格上，方便護(hù)士及患者查看，也可作為患者門診就診的根據(jù)。

5.3保證專科護(hù)理質(zhì)量，保存了法律裁定依據(jù)此表格有初診及復(fù)診時(shí)的每次評估及處理記錄，反映出護(hù)士看到什么怎么處理，將傷口全程愈合過程記錄下來，且全部為客觀內(nèi)容。表格式傷口記錄單，既記錄了專業(yè)內(nèi)容，也體現(xiàn)了專業(yè)水平[7]，此表還可用于住院患者壓瘡傷口會(huì)診后的?？朴涗?，傷口出診護(hù)士根據(jù)表格內(nèi)容逐項(xiàng)填寫不會(huì)漏項(xiàng)，保證了每次就診時(shí)的?？铺幚碣|(zhì)量。用于住院患者壓瘡傷口的記錄，能保證臨床護(hù)士規(guī)范收集護(hù)理資料，改善壓瘡的轉(zhuǎn)歸，使護(hù)理向科學(xué)化、規(guī)范化的方向發(fā)展[8]，為臨床科研提供了基礎(chǔ)。

5.4做好知情告知，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)眾所周知，傷口本身不是一個(gè)單純的疾病，其可能是不同疾病共同作用導(dǎo)致結(jié)果的外在表現(xiàn)，個(gè)體化差異較大，尤其是慢性難愈性傷口的病因更加復(fù)雜，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)一體化治療基礎(chǔ)上，以傷口?？谱o(hù)士處理為主。并不是每一例患者傷口經(jīng)過更換敷料都能愈合，有的需要再次手術(shù)，有的需要內(nèi)科同步治療。?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行局部及全身評估后，將評估結(jié)果及處理方案及選用的敷料如實(shí)告知患者，并將治療結(jié)果及可能出現(xiàn)的問題向患者(和家屬)交代清楚(以書面形式在表格中體現(xiàn))，在征得患者同意后再做后續(xù)處理，通過加強(qiáng)護(hù)理安全管理可以有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理安全。

6小結(jié)

護(hù)士走專業(yè)化道路，?？谱o(hù)士出門診在國內(nèi)陸續(xù)開展。護(hù)士要不要寫門診病歷，怎么寫，寫什么內(nèi)容等正被業(yè)內(nèi)同行討論。有護(hù)士認(rèn)為，我們不是醫(yī)師，不用寫門診病歷。但患者來門診掛號(hào)找護(hù)理專家問診且發(fā)生了費(fèi)用，就是與醫(yī)院發(fā)生了就醫(yī)關(guān)系，必須有一定的文字資料來佐證，應(yīng)該有相關(guān)的記錄證明。而護(hù)士出診，與醫(yī)師看病不同，書寫的內(nèi)容也應(yīng)不同。護(hù)理記錄作為客觀記錄，發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，護(hù)理文書也是法律，是認(rèn)定責(zé)任的重要依據(jù)[4]，因此，?？谱o(hù)士出門診應(yīng)該寫護(hù)理病歷，不用按照醫(yī)師的格式來寫，只需記錄患者的客觀評估結(jié)果、處理方法及效果，也就是平時(shí)所講的看到了什么寫什么，做了什么寫什么。此表格式傷口護(hù)理記錄單專業(yè)內(nèi)容完整，專科記錄簡潔，體現(xiàn)了專業(yè)內(nèi)容，便于臨床護(hù)理資料收集及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管，使護(hù)理向科學(xué)化、規(guī)范化方向發(fā)展。

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(本文編輯崔蘭英)

作者單位：438200黃岡市湖北省浠水縣人民醫(yī)院

王仁芳:女，本科，主管護(hù)師

The application of tubular wound nursing records in wound specialist care clinic

GAN Hua-xiu,ZHU Yao,ZHU Hui-juan

(Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou510282)

AbstractObjective：To explore the applicative effects of tubular wound nursing records in wound specialist care clinic, regulate the professional content, reflect professional value and improve working efficiency. Methods: According to the related laws and regulations, combining wound specialist care content, the form was designed and started to be use officially after constant revision and perfection by clinical trial. Results: This form was applied in clinic for 2 years and the clinical applicative effect was satisfied. Conclusion:The content on specialty nursing record was completed and it was easily recorded, which can show the whole process of outpatient treatment and wound healing objectively, truly, continuously and normatively. The medical risk could be avoided and the specialty quality could be promised. The specialty nursing record could be used for reference to clinical wound specialty and other specialties.

Key wordsWound specialist care; Nursing record; Outpatient medical records

(收稿日期：2015-08-30)

甘華秀:女，本科，副主任護(hù)師，總護(hù)士長