限定治療方式的合同條款無效

楊承慧　楊維松

近日，《最高人民法院公報(bào)》發(fā)布了一起保險(xiǎn)糾紛案件審判指導(dǎo)案例。案例確立了一類保險(xiǎn)糾紛最新的司法指導(dǎo)意見，即保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同格式條款限定被保險(xiǎn)人患病時(shí)的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，又違背了保險(xiǎn)合同簽訂的目的。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)公司不能以被保險(xiǎn)人沒有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。

案例：年過六旬的王某于2009年7月30日和某保險(xiǎn)公司簽訂了一份保險(xiǎn)合同，合同約定保險(xiǎn)險(xiǎn)種為該保險(xiǎn)公司的一款終身保險(xiǎn)險(xiǎn)種，保費(fèi)金額為2萬元，被保險(xiǎn)人于合同生效之日起180日后，初次發(fā)生合同所指的重大疾病，保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金的兩倍給付重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同對(duì)重大疾病的名稱及定義有以下表述：“主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)，主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管，動(dòng)脈內(nèi)血管形成術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！?/p>

合同簽訂后，王某分別于2009年8月1日、2010年8月10日分兩次繳納保費(fèi)共計(jì)4600元。2011年2月12日，王某經(jīng)醫(yī)院確診為患有主動(dòng)脈夾層，在醫(yī)院接受了主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕手術(shù)。

出院后，王某認(rèn)為其符合保險(xiǎn)理賠條件，便多次要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金，但保險(xiǎn)公司一直拒絕理賠，王某遂將某保險(xiǎn)公司訴至法院。

審判中，王某請(qǐng)求法院依法判令被告給付原告保險(xiǎn)金4萬元，并由被告承擔(dān)訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)。被告某保險(xiǎn)公司辯稱，因王某所接受的手術(shù)不符合合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。故保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠付責(zé)任。

法院在審理期間，委托某司法鑒定所對(duì)王某申請(qǐng)的有關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語等事項(xiàng)進(jìn)行了鑒定。某司法鑒定所出具的鑒定意見認(rèn)為，王某所患的主動(dòng)脈夾層屬于主動(dòng)脈疾?。褐鲃?dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)比保險(xiǎn)合同中約定的開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率低：主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)是主動(dòng)脈手術(shù)，但其無需實(shí)施開胸進(jìn)行：王某的病情更加適合主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)。屬于介入主動(dòng)脈修補(bǔ)范疇。

根據(jù)鑒定意見，法院審理后認(rèn)為，原告和被告簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定合法有效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有法律約束力。雙方訂立的保險(xiǎn)合同已明確約定重大疾病的保險(xiǎn)范圍有主動(dòng)脈手術(shù)。主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。因此，胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈疾病應(yīng)屬保險(xiǎn)合同約定重大保險(xiǎn)疾病的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。依據(jù)《合同法》第一百零七條、《保險(xiǎn)法》第二十三條、《民事訴訟法》第一百二十八條的規(guī)定，法院判決被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付原告王某保險(xiǎn)金4萬元。

說法：本案中，原告和被告對(duì)雙方之間存在的保險(xiǎn)合同關(guān)系及原告所患的主動(dòng)脈疾病均無異議，只是對(duì)原告沒有采取開胸而是行主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)治療疾病是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍產(chǎn)生爭(zhēng)議。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！痹诒ｋU(xiǎn)合同中，某保險(xiǎn)公司以限定治療方式來限制被王某獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，該條款無效，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。