基層醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)對健康狀況的影響

楊曉勝

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808)

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基層醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)對健康狀況的影響

楊曉勝

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808)

利用面板數(shù)據(jù)建立的回歸模型從宏觀的省際層面和微觀的省內(nèi)層面兩個角度綜合研究基層醫(yī)療對于健康狀況的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率影響最大的積極因素是醫(yī)療因素而不是經(jīng)濟(jì)因素；醫(yī)療因素中醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)特別是基層醫(yī)師的配置比例而不是醫(yī)療資源總量起到了顯著作用。因此政府應(yīng)該采取措施適度提高醫(yī)療資源在基層醫(yī)療服務(wù)體系的比例以提高醫(yī)療體系效率。

基層醫(yī)療資源；配置結(jié)構(gòu)；圍產(chǎn)兒死亡率；孕產(chǎn)婦死亡率

在分級診療的體系分工中，家庭醫(yī)師和基層醫(yī)療服務(wù)是居民接受醫(yī)療服務(wù)的第一層級，這對于居民的健康，特別是居民的保健預(yù)防起到至關(guān)重要的作用。但是在我國，一般而言，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民習(xí)慣了以醫(yī)院的專科醫(yī)生為主要醫(yī)療醫(yī)師。然而，這并不意味著以醫(yī)院為主體的專科醫(yī)生診療模式是一種優(yōu)于以基層為主體的家庭醫(yī)師診療模式。依據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織的界定，基層醫(yī)療是一種整合性、可及性的健康醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)由臨床醫(yī)師提供，包括監(jiān)測絕大部分居民的健康醫(yī)療需求、發(fā)展和病人持續(xù)性的伙伴關(guān)系和進(jìn)行家庭和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。這就要求基層醫(yī)療能夠提供持續(xù)性、全面性、整合性、可及性和負(fù)責(zé)性的服務(wù)。

我國目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從政策規(guī)范和統(tǒng)計實務(wù)來看，主要是指區(qū)域內(nèi)提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。從國外的文獻(xiàn)來看，基層醫(yī)療對居民健康狀況作用的研究主要包括：基層醫(yī)師人力的供給、居民以基層醫(yī)師作為固定醫(yī)療供給者的選擇以及高質(zhì)量基層醫(yī)療服務(wù)和健康狀況的聯(lián)系等三類。盡管各國對基層醫(yī)師的定義不盡相同，但是各種研究都證實了基層醫(yī)療對于健康促進(jìn)的重要作用：有較多基層醫(yī)療醫(yī)師的區(qū)域居民有著較好的健康狀況；接受基層醫(yī)師照護(hù)的居民有著較好的健康狀況以及基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與較好的健康狀況相關(guān)。這些研究涵蓋了各種健康結(jié)果：總體和特殊病因的死亡率、低出生體重率和自我健康狀況評價；在控制人口學(xué)特征(例如收入、教育和種族部分)下，對比基層醫(yī)師人力供給和不同層級區(qū)域(國家、省級、地區(qū)、中心與非中心)的健康狀況；利用各種統(tǒng)計方法(回歸、因子)作時間序列和橫截面的分析，等等[1-3]。為了解決當(dāng)前醫(yī)療資源層級配置的不合理導(dǎo)致的系列問題，我國正在大力推動基層醫(yī)療和分級診療改革，評估不同配置結(jié)構(gòu)的基層醫(yī)療資源的健康效應(yīng)就成為了當(dāng)前緊迫的課題。從國內(nèi)的文獻(xiàn)來看，對于基層醫(yī)療的健康效應(yīng)缺乏量化分析。本文將利用面板數(shù)據(jù)方法從省級層面對基層醫(yī)療配置結(jié)構(gòu)的健康效應(yīng)進(jìn)行實證分析。

1 模型構(gòu)建與數(shù)據(jù)來源

基層醫(yī)師的人力供給是基層醫(yī)療資源中最為重要的因素，一般以人均的基層醫(yī)師數(shù)量來衡量?；鶎俞t(yī)師數(shù)量占總體醫(yī)師數(shù)量的比例反映了醫(yī)療資源配置的宏觀層面結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資源配置的效率反映了宏觀層面的健康結(jié)果。在控制了其他因素后，通過比較省際之間基層醫(yī)師占總體的比例和健康結(jié)果，就可以評價基層醫(yī)師的健康效果；而通過對基層醫(yī)生結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步分析，還可以評價基層醫(yī)生結(jié)構(gòu)的合理性，進(jìn)而給出合理化的理論主張和政策建議。

從國外基層醫(yī)療的健康效應(yīng)的實證研究來看，影響健康效果(HE)的主要因素包括個體生理差異狀況、醫(yī)療資源投入結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)狀況等因素[4]。為了排除個體生理差異狀況因素的影響，模型中選擇圍產(chǎn)兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率來衡量健康效應(yīng)；醫(yī)療資源的投入結(jié)構(gòu)以省級宏觀層面的醫(yī)療供給密度和基層醫(yī)療資源所占比例作為替代變量，醫(yī)療供給密度(DENSITY)以統(tǒng)計口徑中“各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”來表示；基層醫(yī)療資源以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量來表示，基層醫(yī)療資源所占比例包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室各基層單位占省級區(qū)域總體執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例以及全部基本單位占總體醫(yī)生的比例，依次對應(yīng)定義為基層社區(qū)醫(yī)師比〔RATE(S)〕、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師比〔RATE(X)〕、基層村衛(wèi)生室醫(yī)師比〔RATE(C)〕以及基層醫(yī)師比〔RATE(T)〕；經(jīng)濟(jì)狀況以當(dāng)?shù)氐娜司貐^(qū)生產(chǎn)總值(GDP)作為替代變量。為了指標(biāo)口徑的一致性和可比較性，本文中醫(yī)生(醫(yī)師)定義為執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師，而不包括注冊護(hù)士以及其他衛(wèi)生人員。數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2004-2013)》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2014)》，樣本區(qū)間為2004年至2014年，包含我國大陸31個省際區(qū)域行政區(qū)。

為了綜合分析，本文將利用宏觀和微觀兩個角度分析基層醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)的健康效應(yīng)。從宏觀層面，考察省級區(qū)域之間不同醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)對于健康結(jié)果的影響：

HEi=α0+α1GDPi+α2RATE(T)i+α3DENSITYi+εi(宏觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)方程)

表達(dá)式中，α0為常數(shù)項，α1、α2、α3分別對應(yīng)GDP、基層醫(yī)師比(RATE(T))、醫(yī)療供給密度(DENSITY)的系數(shù)，εi為隨機(jī)誤差項。

從微觀層面，考察省級區(qū)域之內(nèi)基層醫(yī)療資源的不同配置結(jié)構(gòu)對于健康結(jié)果的影響：

HEj=β0+β1GDPj+β2RATE(S)j+β3RATE(X)j+β4RATE(C)j+β4DENSITYj+μj(微觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)方程)

表達(dá)式中，β0為常數(shù)項，β1、β2、β3、β4、β5分別對應(yīng)GDP、基層社區(qū)醫(yī)師比(RATE(S))、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師比(RATE(X))、基層村衛(wèi)生室醫(yī)師比(RATE(C))、醫(yī)療供給密度(DENSITY)的系數(shù)，μj為隨機(jī)誤差項。

2 計量方法與實證結(jié)果

2.1 主要變量的統(tǒng)計特征

從“基層醫(yī)師比”的平均值來看是0.27，表明基層醫(yī)師只占總體的27%。同時，省際之間的醫(yī)療資源配置也不均衡，從表1的“基層醫(yī)師比”和“各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”的最大值/最小值之比來看，依次為7.83倍和7.73倍，這表明相較于其他醫(yī)療資源，省級之間基層醫(yī)師配置差距有所擴(kuò)大。而基層醫(yī)療資源配置差異最大的是“基層社區(qū)醫(yī)師比”，最大值/最小值之比為67.15倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“基層醫(yī)師比”7.83倍(由于部分省級區(qū)域在特定年份的城市化率為100%，使得有關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)為0)，而“圍產(chǎn)兒死亡率”和“孕產(chǎn)婦死亡率”的省級差異分別為258.67倍和10.57倍，見表1。

從簡單的圍產(chǎn)兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫(yī)師比(與其個體均值的)離差的組內(nèi)散點圖來看，圍產(chǎn)兒死亡率離差與基層醫(yī)師比離差出現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)(圖1)，孕產(chǎn)婦死亡率離差與基層醫(yī)師比離差出現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)(圖2)，這暗示著基層醫(yī)療資源配置的不均衡有可能導(dǎo)致健康結(jié)果的負(fù)面結(jié)果，兩者之間的聯(lián)系有待深入研究。

表1 相關(guān)變量的統(tǒng)計說明

圖1 圍產(chǎn)兒死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫(yī)師比(與其個體均值的)離差的組內(nèi)散點圖

圖2 孕產(chǎn)婦死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫(yī)師比(與其個體均值的)離差的組內(nèi)散點圖

2.2 計量方法與實證結(jié)果

為了定量分析基層醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的健康效應(yīng)，將利用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以減少遺漏變量的影響和增強(qiáng)模型的解釋能力。通過對被解釋變量圍產(chǎn)兒死亡率的宏觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)回歸方程(方程式Ⅰ)、微觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)回歸方程(方程式Ⅲ)；被解釋變量孕產(chǎn)婦死亡率的宏觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)回歸方程(方程式Ⅱ)、微觀結(jié)構(gòu)效應(yīng)回歸方程(方程式Ⅳ)的混合回歸、固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)模型的系數(shù)、整體顯著性檢驗和聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤Hausman檢驗，方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ都選擇了隨機(jī)效應(yīng)模型，方程式 Ⅲ選擇了固定效應(yīng)模型，針對方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ出現(xiàn)了的序列相關(guān)和截面相關(guān)問題，利用Driscoll-Kraay的穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤進(jìn)行回歸分析，見表2。

表2 各方程設(shè)立的診斷性檢驗值分析

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

從實證的結(jié)果來看，方程式Ⅰ、Ⅱ表明，圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率均與基層醫(yī)師比、地區(qū)人均GDP顯著相關(guān)。其中，基層醫(yī)師比每上升一個單位，將減少20.17647個單位的圍產(chǎn)兒死亡率，或者減少77.73個單位的孕產(chǎn)婦死亡率；地區(qū)人均GDP的單位增加能顯著較小幅度降低圍產(chǎn)兒死亡率或者孕產(chǎn)婦死亡率；各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)每單位數(shù)量增加能顯著小幅度降低圍產(chǎn)兒死亡率。從醫(yī)療資源投入結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)狀況來看，對圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率影響最大的因素是醫(yī)療因素而不是經(jīng)濟(jì)因素，而在醫(yī)療因素中，是醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)特別是總體中基層醫(yī)師的配置比例而不是醫(yī)療資源總量起到了關(guān)鍵作用。方程式Ⅲ、Ⅳ表明，在決定圍產(chǎn)兒死亡率的因素中，基層社區(qū)醫(yī)師比、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師比、基層村衛(wèi)生室醫(yī)師比都起到了重要的作用；在決定孕產(chǎn)婦死亡率的因素中，基層社區(qū)醫(yī)師比起到了至關(guān)重要的作用，詳見表3。由此可見，基層醫(yī)療資源在總體醫(yī)療資源中的宏觀配置結(jié)構(gòu)以及基層醫(yī)療資源配置的微觀結(jié)構(gòu)對于整體的醫(yī)療效率和健康效應(yīng)都有正面顯著的作用。

表3 各回歸方程的自變量系數(shù)顯著性分析

注：括號內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤；*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

3 政策建議

“強(qiáng)基層”一直是近些年我國醫(yī)改的重點任務(wù)，但是從實際的效果來看，醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)和醫(yī)療供給的層級安排還沒有達(dá)到合理的狀態(tài)，基層醫(yī)療資源特別是農(nóng)村投入嚴(yán)重不足。這種不均衡的配置結(jié)構(gòu)損害了居民健康和浪費了醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。早在2008年，WHO的世界衛(wèi)生報告就提出“初級衛(wèi)生保?。哼^去重要，現(xiàn)在更重要”的觀念，倡導(dǎo)建立以基層醫(yī)療(社區(qū)醫(yī)療)服務(wù)為導(dǎo)向的醫(yī)療體系。從本文的實證結(jié)果來看，增加基層醫(yī)師比例可以顯著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高醫(yī)療體系效率，也就意味著基層醫(yī)療服務(wù)較完善的區(qū)域有著較好的健康效應(yīng)。為了提高基層醫(yī)療利用的公平和效率，政府首先應(yīng)該明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，完成醫(yī)療資源的層級配置和區(qū)域整合，加強(qiáng)基層醫(yī)療人力資源建設(shè)，提升服務(wù)水平，最終落實分級診療制度。其次，落實政府在基層醫(yī)療支付中的財政職責(zé)，加大對不發(fā)達(dá)地區(qū)的財政投入和財政轉(zhuǎn)移支付力度，強(qiáng)調(diào)政府作為公共產(chǎn)品支付者對于基層醫(yī)療的責(zé)任和義務(wù)[5]。再次，改革和完善基層醫(yī)療激勵機(jī)制，一方面通過基層醫(yī)療價格和基層服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，提高基層醫(yī)護(hù)人員薪酬和增加基層醫(yī)療工作經(jīng)驗價值，鼓勵醫(yī)護(hù)人員扎根基層。另一方面在基層醫(yī)療市場引入競爭機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員實施績效工資制度，以吸引更多的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員下沉基層[6]。只有吸引足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員扎根并且留在基層，才有可能推動建立和完善有效的基層醫(yī)療服務(wù)體系，才有可能提供持續(xù)性、全面性、整合性、可及性和負(fù)責(zé)性的基層醫(yī)療服務(wù)。

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(本文編輯：謝碧鈺)

The influence of primary medical resources allocation structure to health condition

YANG Xiao-sheng

(HumanitiesandManagementSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

This paper studies the influence of primary medical resources allocation structure to health condition from two angles of inter-provincial lay of macroscopical and lay in the province of microcosmic by using regression model of panel data establishment. The results show that the greatest influence factors to perinatal mortality and maternal mortality rate were medical factors than economic factors. In medical factors，medical resources allocation structure，especially allocation proportion of primary physicians plays a significant role in it rather than total amount of medical resources. It is necessary for the government should actively to promote medical resource proportion in primary medical service system so as to improve the efficiency of medical system.

primary medical resources，allocations structure，perinatal mortality rate，maternal mortality rate

2017-02-24

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.006 基金項目：湛江市科學(xué)技術(shù)局2015年度科技攻關(guān)計劃項目：自負(fù)費用額度調(diào)整對就醫(yī)行為與健康狀況的影響——以湛江市為例(2015B01052)；廣東醫(yī)科大學(xué)2015年度科研基金面上項目：風(fēng)險調(diào)整理論在衛(wèi)生費用控制中的應(yīng)用研究(M2015043) 作者簡介：楊曉勝(1978-)，男，湖北黃岡人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的研究。

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A

1003-2800(2017)05-0020-04