控制損傷外科理念指導PTCD治療老年急性重癥膽管炎的臨床分析

劉顏良 張智勇 蔡遜

·論 著·(臨床實踐)

控制損傷外科理念指導PTCD治療老年急性重癥膽管炎的臨床分析

劉顏良 張智勇 蔡遜

目的 探討控制損傷外科(damage control surgery,DCS)理念指導超聲引導下行經皮經肝膽道穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)的臨床價值。方法 回顧分析2010年10月至2014年10月期間治療118例老年急性重癥膽管炎病人，其中男性65例，女性53例；年齡65～87歲，平均年齡(68.15±9.13)歲。同期急性膽管炎病例數384例，老年急性重癥膽管炎占23%。既往均有不同程度膽道感染史，其中病史時間<10年病人56例，11～20年病人49例，病史時間>20年病人13例。病人伴有1種或多種內科基礎疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。一期均無法耐受急診手術治療，選擇超聲引導下行PTCD治療。結果 118例均獲穿刺成功，除1例病人穿刺導管出院后不慎滑脫外，其余病人均無膽道出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，83例病人因肝外膽管結石、肝內膽管結石、肝左葉萎縮行膽總管探查T管引流術、肝部分切除術，術后隨訪6個月無膽管炎發(fā)作。17例病人因膽腸吻合口狹窄再次行Roux-en-Y膽腸吻合術，1例病人穿刺置管成功后順利出院，出院后2 d穿刺導管不慎滑脫，及時返院行手術治療，術后隨訪6個月均恢復順利。17例病人因晚期腫瘤無法行手術治療，帶管出院3～6個月后死亡。結論 以DCS理念為指導，PTCD相對外科手術創(chuàng)傷小、治療效果確切，操作簡單、迅速，具有微創(chuàng)特點。針對老年急性重癥膽管炎合并心肺基礎疾病無法耐受手術病人，可作為急救措施，為擇期根治性治療贏得機會。

控制損傷外科； 超聲引導； 經皮經肝膽道穿刺引流術

隨著人們對重癥疾病的研究，損傷控制外科(damage control surgery,DCS)理念逐漸廣泛應用于臨床外科重癥疾病的治療。急性重癥膽管炎指膽道結石、膽道腫瘤、蛔蟲等疾病引起膽道持續(xù)梗阻、膽道內壓力升高，導致細菌逆行膽道感染，大量細菌毒素入血引起血流動力學改變、全身中毒癥狀及全身炎癥反應和多臟器功能障礙綜合征[1]。老年急性重癥膽管炎病人因合并心肺基礎疾病等因素無法耐受急診手術，若急診開腹手術可能出現手術時間長、效果差、無法行確定性手術，內科保守治療時間長，效果不確切。為尋求更好的方法，結合DCS理念我科2010年10月至2014年10月期間采用經皮經肝膽道穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)治療118例老年急性重癥膽管炎病例，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組118例中，男性65例，女性53例；年齡65～87歲，平均年齡(68.15±9.13)歲。同期急性膽管炎病例數384例，老年急性重癥膽管炎所占比例為23%。所有病人均符合中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組急性重癥膽管炎診斷標準[1]。既往均有不同程度膽道感染史，其中病史時間<10年病人56例，11～20年病人49例，病史時間>20年病人13例。病人伴有1種或多種內科基礎疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。本次發(fā)病后至就診時間為2～14 d，由地方醫(yī)院急診轉入我院。有典型的腹痛、黃疸、高熱(Charcot 三聯癥)臨床表現91例，27例高齡病人僅表現為黃疸和高熱。16例病人經液體復蘇后血壓仍低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并且需要升壓藥維持靜滴。23例病人血小板計數<10×109/L，經抗感染、抗休克后期連續(xù)治療后復查血小板計數逐漸恢復。5例病人雖然血小板計數>20×109/L，但凝血酶原時間延長3 s以上，國際標準化比值>1.5，后期動態(tài)監(jiān)測凝血功能變化。查體腹肌稍緊，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛明顯，腸鳴音減弱。術前查肝膽超聲、CT及MRCP提示肝內外膽管擴張，查總膽紅素最高在192.2 μmol/L，直接膽紅素/總膽紅素比值>0.5。

二、治療方法

本組病例入院后予以積極抗感染、抗休克治療，同時完善術前檢查及準備工作，術前檢查肝膽超聲及磁共振，了解膽道梗阻部位及膽管擴張程度，確定擬穿刺膽管、進針位置及深度。手術經過：病人平臥位后常規(guī)消毒、鋪無菌穿刺孔巾，超聲探頭戴一次性無菌薄膜套探查確定膽管穿刺位置，必要時囑病人身體適當患側傾斜、屏住呼吸調整最佳穿刺點，本組病人中78例為肝左葉膽管擴張較右葉明顯，選擇劍突下穿刺點，40例為肝右葉膽管擴張較左葉明顯，選擇右腋中線7～9肋間隙上緣穿刺。局部麻醉后，小尖刀切破皮膚約2～3 mm，通過穿刺支架固定穿刺針，超聲引導下實行經皮經肝穿刺，注意觀察針尖位置，必要時上下輕微抖動穿刺針以確定穿刺針具體位置，針尖進入膽管時有突破感，拔出針芯立即可見膽汁自針內流出，注射器抽吸渾濁樣膽汁約5～10 ml留樣送培養(yǎng)和藥敏試驗，置入導絲并觀察導絲位置，退出穿刺針后換擴張導管，徹底擴張皮下、肝臟及膽管后，置入8F或10F導管，拔出導絲，可見膿性渾濁膽汁流出，固定導管于皮膚，外接引流袋。注意觀察PTCD術后膽汁引流量及性狀，并定期復查腹部超聲確定是否存在腹腔滲漏。

三、統計學處理

結 果

一、臨床療效

所有病人經DCS理念指導下均順利完成PTCD，手術成功率100%，順利渡過急性期，其中78例為肝左葉膽管引流，40例為肝右葉膽管引流。膽道急性梗阻有效解除，炎癥反應得到控制。術后病人發(fā)熱停止，黃疸減輕，查肝功能等指標明顯改善(表1)，食欲、精神狀態(tài)明顯好轉。無一例發(fā)生膽道出血、膽汁性腹膜炎、腹腔積液等并發(fā)癥。本組引流效果較好。根據膽汁培養(yǎng)結果選擇抗生素，為1～3個月后擇期手術做好充分準備。擇期手術處理(表2)。

表1 ACST病人經PTCD前后肝功能綜合變化情況±s)

注：ALT.丙氨酸轉氨酶；AST.天冬氨酸轉氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉移酶；ALP.堿性磷酸酶；TBIL.總膽紅素；DBIL.直接膽紅素，與術前相比：*P<0.01

表2 118例ACST病人擇期手術處理

二、結果及遠期隨訪

根據病人病情，本組118例病人中83例因肝外膽管結石、肝內膽管結石、肝左葉萎縮行膽總管探查T管引流術、肝部分切除術，術后隨訪6個月無膽管炎發(fā)作。17例病人因膽腸吻合口狹窄再次行Roux-en-Y膽腸吻合術，1例病人穿刺置管成功后順利出院，出院后2 d穿刺導管不慎滑脫，及時返院行手術治療，術后隨訪6個月均順利恢復。17例病人因晚期腫瘤無法行手術治療，帶管出院3～6個月后死亡。

討 論

1993年Rotondo等[2]通過對13例嚴重腹部損傷病人實施早期簡化手術，采用快捷、簡單有效的措施控制出血及污染，積極進行復蘇治療，控制傷情的進一步惡化，使病人獲得機會再進行完整、合理的再次或分期手術。其研究結果表明該組術后存活率明顯優(yōu)于傳統治療方式，據此，提出了DCS這一外科治療理念。早期的DCS應用于危重創(chuàng)傷病人的救治，隨著DCS理論的發(fā)展，如今的DCS不再局限于嚴重創(chuàng)傷病人，而且逐漸擴展至非創(chuàng)傷病人的救治中[3-8]。

急性重癥膽管炎是膽道梗阻合并膽道感染所致，病情發(fā)展迅速，變化快，并發(fā)癥多，可迅速發(fā)展為感染性休克，引起肝、腎等多器官功能障礙，是膽道疾病最主要、最直接的死因之一，死亡率高達25%[9]。故在臨床救治時，給予積極抗感染及抗休克治療過程中，快速行膽道減壓、膽汁引流、解除膽道梗阻為急性重癥膽管炎治療的最直接、最有效措施。傳統對于急性重癥膽管炎病人，一般采用急診手術切開膽管減壓引流，然而復雜膽道術后、高齡、合并一種或多種內科疾病，病情嚴重病人此方法風險較大，且術后易出現多器官功能衰竭，并發(fā)癥及術后死亡率均較高。同時，急診手術時間緊急，術前無法充分完善相關檢查，術中難以探查出所有病變，無法行確定性手術，且僅行置管引流，這些對病人不僅創(chuàng)傷較大、住院時間長及住院費用高，而且病人需面臨多次手術的痛苦。因此，對于病情較復雜的急性重癥膽管炎病人的治療，采用損傷控制的方法，行PTCD通暢引流，能夠在短時間內有效緩解膽道內壓力、充分引流膽汁、緩解膿毒癥狀，而且利用膽汁培養(yǎng)和藥敏試驗指導調整抗生素，有效控制感染，促使病情好轉，避免直接手術加重病情帶來致死風險，阻斷細菌毒素入血、控制梗阻性黃疸對機體產生的惡性循環(huán)，改善各項器官功能，同時給予加強監(jiān)護及積極復蘇，待進入穩(wěn)定期后為下一步行再次確定性手術提供有利時機[10-11]。PTCD可將急診手術轉變?yōu)閾衿谑中g，增加疾病治療安全性，降低病人死亡率。本組118例病人在行PTCD術后減黃效果明顯，肝功能、全身狀況及病人生活質量都得到了明顯改善。所有病人均贏得寶貴時間行二期手術治療。文獻報道惡性膽道腫瘤病人，同樣可采取經PTCD管引導置入膽道金屬支架，有效緩解惡性梗阻性黃疸，可明顯延長病人生存時間，改善病人生活質量，且具有安全、微創(chuàng)、簡便、可重復等優(yōu)點[12-14]。

PTCD操作簡單、安全、微創(chuàng)、有效，可迅速有效緩解急性重癥膽管炎癥狀，延長惡性腫瘤病人生存時間，改善生活質量。但行PTCD會產生一定并發(fā)癥，主要包括：膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、穿刺引流管脫落、引流管堵塞等[15-17]。筆者認為下列及時有效措施可以減少PTCD并發(fā)癥等發(fā)生：①穿刺部位及膽管的選擇。根據術前超聲及膽道磁共振檢查明確擴張膽管位置，選擇尺寸擴張較粗膽管穿刺，穿刺部位直線距離較短，且需經過部分肝組織，同時避開血管區(qū)，盡量選擇遠端膽管穿刺進針，保證穿刺引流效果最佳；②穿刺過程中，確保全程超聲下監(jiān)控針尖位置，可上下輕微抖動穿刺針以確定針尖，注意控制輔助支架切勿移動位置，同時囑病人屏住呼吸確保穿刺點無誤；③穿刺引流成功后，注意妥善固定引流管，加強術后護理，使用穿刺包內原件固定卡扣前，常規(guī)絲線縫合固定于皮膚，同時采用一次性透明敷貼將引流管繞圈后貼于皮膚，即使出現不慎拉扯引流管也存在緩沖長度，注意定期更換透明敷貼；④引流管內膽汁量注意監(jiān)測，定期適量生理鹽水沖洗引流管，確保引流管通暢，若存在引流管堵塞，主要是黏稠感染膽汁、膽泥所致，采用少量多次生理鹽水沖洗、抽吸。如完全堵塞，則置入導絲進行疏通或重新穿刺置PTCD管。

綜上所述，DCS是現代外科發(fā)展產生的先進理念，急性重癥膽管炎作為膽道系統急危重癥，DCS理論對其治療指導將不斷深入，從而提高急性重癥膽管炎的救治率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質量。PTCD具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全、簡便、經濟、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適應于高齡或合并心肺基礎疾病無法耐受手術、復雜膽道術后病人，是急性重癥膽管炎早期姑息性治療有效的微創(chuàng)方法，具有重要臨床應用價值，值得推廣應用。

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Application of damage control surgery-guided PTCD in the treatment of severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis

LiuYanliang,ZhangZhiyong,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LiuYanliang,Email:liuyanliang2008@qq.com

Objective To summarize the application of damage control surgery (DCS)-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD).Methods The clinical data of 118 patients who received ultrasound-guided PTCD for severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis when their general conditions couldn't tolerate the surgical treatment were retrospectively studied.Results All 118 cases were punctured successfully without complications such as biliary bleeding, bile peritonitis except that 1 case with puncture catheter accidentally slipped after hospital discharge. There were good effects of antimicrobial therapy according to the drug sensitive test of bile culture, such as the relief of high fever, jaundice, and liver function.Conclusions DCS can break down the risk of surgery. PTCD was a safe and efficacious procedure. It was more likely to be helpful for patients who were in a serious condition with severely acute cholangitis after complex biliary surgery, cardiopulmonary diseases or aged, as it was minimally invasive and tolerated. It was a good preparatory procedure before conventional surgery.

Damage control surgery; Ultrasound-guided; Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

劉顏良，Email：liuyanliang2008@qq.com

R657. 4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.016

2015-10-07)