老年人肝門部膽管癌的外科治療(附91例臨床回顧分析)

過欣來 楊永康 尤天庚 趙中辛

·論 著·(臨床實(shí)踐)

老年人肝門部膽管癌的外科治療(附91例臨床回顧分析)

過欣來 楊永康 尤天庚 趙中辛

目的 報(bào)道老年肝門膽管癌病人的手術(shù)治療結(jié)果。方法 對1996年1月至2010年12月15年間收治老年肝門膽管癌病人91例(年齡65～83歲)的資料并進(jìn)行分析。按照Bismuth分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型24例，Ⅲa型19例，Ⅲb型22例，Ⅳ型9例。其中外科手術(shù)治療75例；膽道引流16例。根據(jù)治療情況及手術(shù)類型分為三組：第1組：根治性切除術(shù)(R0切除組)44例；第2組：姑息切除(R1切除組)31例；第3組：膽道引流組(開腹經(jīng)膽總管膽道內(nèi)支架置入7例，行經(jīng)皮肝穿刺引流9例)16例。圍手術(shù)期死亡3例。死亡原因：肝衰竭2例，肺部感染1例。結(jié)果 術(shù)后1年、2年、3年、5年生存率：R0切除組分別為68.18%、40.90%、31.81%、15.91%，中位生存期為(20±3)個月；R1切除組分別為64.52%、35.48%、22.58%、6.45%，中位生存期為(18±2)個月；膽道引流組分別為56.25%、6.25%、0%、0%，中位生存期為(13±1)個月。R0組與R1組術(shù)后生存率相仿(χ2=7.39，P=0.0582)；R0組術(shù)后生存率優(yōu)于膽道引流組(χ2=34.45，P=0.0016)；R1組術(shù)后生存率也優(yōu)于膽道引流組(χ2=26.18，P=0.0037)。結(jié)論 認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，合理手術(shù)方式，積極處理合并癥，老年肝門膽管癌病人可獲得良好的手術(shù)療效；手術(shù)治療是老年肝門膽管癌病人的首選方法。本組R0切除組與R1切除組治療效果明顯優(yōu)于膽道引流組。即便是R1切除，也能獲得與R0切除相似的療效。

老年人； 肝門膽管癌； 手術(shù)

肝門膽管癌是指膽囊管開口以上的肝外膽管，包括肝總管，左右肝管匯合部和左右肝管黏膜上皮癌[1]。近年來，由于影像診斷學(xué)技術(shù)、肝膽外科手術(shù)技能的發(fā)展，肝門膽管癌的檢出率、手術(shù)切除率不斷提高，外科手術(shù)治療仍是治愈肝門膽管癌的唯一手段。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人類平均壽命得到了大幅度的提高，老年人口比例逐漸增大，老年肝門膽管癌病人也呈上升趨勢。因此，尋求適合老年肝門膽管癌病人的手術(shù)治療方法，成為肝膽胰外科領(lǐng)域關(guān)心和研究的熱點(diǎn)之一。

在既往的臨床研究中，對“老年”的定義并沒有一個完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如：>65歲、70歲、80歲等。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：65～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。因此，老年應(yīng)該指≥65歲的人群[2]。本文報(bào)告年齡大于65歲以上的肝門部膽管癌病人手術(shù)治療結(jié)果。

資料與方法

一、臨床資料

1996年1月至2010年12月15年間收治老年肝門膽管癌病人91例。其中男性58例，女性33例，年齡65～83歲。均以梗阻性黃疸收治入院。術(shù)前病人總膽紅素113～422 μmol/L；直接膽紅素89～315 μmol/L。腫瘤指標(biāo)CA19-9：173～12500 U/ml。影像學(xué)CT增強(qiáng)、MRI檢查、確診為肝門部膽管癌。根據(jù)術(shù)前及術(shù)中資料Bismuth分型Ⅰ型17例；Ⅱ型24例；Ⅲa型19例；Ⅲb型22例；Ⅳ型9例。老年病人主要存在心功能不全(術(shù)前心功能二級)27.5% (25/91)、高血壓48.4% (44/91)、糖尿病31.9% (29/91)、肺功能通氣功能/障礙等合并癥22.0% (20/91)。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方式(術(shù)后病理證實(shí))：R0切除術(shù)44例(第1組)，R1切除術(shù)31例(第2組)，膽道引流16例(第3組，開腹經(jīng)膽總管膽道內(nèi)支架置入7例，行經(jīng)皮肝穿刺引流9例)。手術(shù)后有30例病人接受吉西他濱加奧沙利鉑化療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用logrank檢驗(yàn)和Cox回歸方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，并且比較各種治療組與生存率的關(guān)系。

結(jié) 果

一、病理檢查

91例高齡病人，手術(shù)75例，其中病理腺癌69例：高分化腺癌37例，中分化腺癌19例，低分化腺癌13例。黏液腺癌3例，腺鱗癌3例。鏡下切緣陰性(R0切除)44例，Ⅰ型16例；Ⅱ型10例；Ⅲa 5例、Ⅲb 12例；Ⅳ1例。鏡下切緣陽性(R1切除)31例，Ⅰ型1例；Ⅱ型 14例；Ⅲa 10例、Ⅲb 2例；Ⅳ型4例。

二、91例老年人肝門部膽管癌病例手術(shù)后并發(fā)癥

切口感染11例(12.1%)，肝功能異常(腹水)18例(19.8%)，肺部感染17例(18.7%)，膽漏24例(26.4%)，肺不張、胸水19例(20.9%)，死亡3例(3.3%)。

手術(shù)后24例出現(xiàn)膽漏(其中2例死于肝衰竭)，其余經(jīng)過保肝利膽治療均治愈。肺部感染17例(其中1例死亡)；胸腔積液、肺不張19例；18例出現(xiàn)不同程度肝功能不全表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹水，經(jīng)過保肝治療恢復(fù)出院。

三、術(shù)后生存率

本組所有病人均通過門診及電話完成隨訪。治療后生存率見表1。

表1 91例老年人肝門部膽管癌病例不同治療組生存率及中位生存期

注：*：R0切除與R1切除對比；**：R1切除與膽道引流對比；***：R0切除與膽道引流對比

討 論

一、術(shù)前準(zhǔn)備

老年肝門膽管癌病人術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)根據(jù)CT、磁共振影像學(xué)及生化檢查，明確肝門膽管癌診斷，并且根據(jù)CT和磁共振資料，進(jìn)行Bismuth分型[3]。同時還需要本組所有病例行CT和MRI進(jìn)行腫瘤縱行生長評估，腫瘤垂直浸潤評估，膽管血管浸潤侵犯評估及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。本組老年病例各種術(shù)前合并癥較多。根據(jù)老年病人特點(diǎn)，①在各種合并癥中，腎功能尤其重要，阻塞性黃疸時血內(nèi)皮素和腎組織內(nèi)皮素水平隨著梗阻時間的延長不斷升高[4]，此時血漿和腎臟的肌酐清除率下降。血肌酐的升高，導(dǎo)致病人肝腎功能均有不同程度的損害[5]，在圍手術(shù)期藥物使用尤其要考慮腎毒性。②Ⅲ型、Ⅳ型病例考慮聯(lián)合肝切除時需要重點(diǎn)評估肝功能，本組病人術(shù)前肝功能檢查如前蛋白低于100 mg/L, 作為根治性切除的禁忌證[6]；③呼吸功能評估：老年病人常規(guī)做肺功能、血?dú)夥治?。?yīng)注意由于受聽力反應(yīng)遲鈍等原因影響，肺功能檢測值低于實(shí)際水平；④心功能檢查需要完善心電圖、心臟超聲、心肌酶測定，必要時冠脈CT檢查。術(shù)前建立相關(guān)科室負(fù)責(zé)醫(yī)師會診制度，有利于全面、全程掌握相關(guān)器官功能的評估。精確了解術(shù)前、術(shù)后器官功能變化，以便制定合理的綜合治療方案。

二、關(guān)于手術(shù)

手術(shù)是肝門膽管癌的首選且明確有效的治療方法[7]，黃志強(qiáng)院士[8]認(rèn)為肝門膽管癌目前重點(diǎn)是對手術(shù)方法和結(jié)果評價(jià)，加強(qiáng)手術(shù)的選擇性、注意腫瘤惡性行為研究，必要時更加擴(kuò)大手術(shù)的范圍。Agrawal等[9]對肝臟惡性腫瘤(包括肝門膽管癌)行肝臟部分切除的RCT 文章進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，他認(rèn)為解剖性肝切除可延長肝門膽管癌的生存時間。本組老年病人手術(shù)切除組病人，在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型手術(shù)切除術(shù)病人，優(yōu)于比較顧忌大范圍肝葉切除，帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。多采取縮小手術(shù)范圍包括不規(guī)則肝葉切除、方葉切除術(shù)，部分手術(shù)中探查可能侵犯重要血管即行膽道引流。由此導(dǎo)致本組老年病人的R1切除比例較高(31/75)。但在手術(shù)后的生存率資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，而R0組與R1組切除相比，生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0582>0.05)，詳見表1。陳孝平等[10]認(rèn)為經(jīng)過預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，不規(guī)則肝切除對于肝門膽管癌的治療仍可達(dá)到較好的效果，而聯(lián)合肝葉切除因其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，更適合于Bismuth Ⅲ合并血管侵犯或Ⅳ型病人。

三、關(guān)于膽漏

肝門膽管癌術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中膽漏發(fā)生率居眾多并發(fā)癥之首[11]。分析膽漏發(fā)生原因：①本組病例有3例由于腫瘤侵犯肝右動脈，與腫瘤一并切除。有文獻(xiàn)報(bào)道行肝動脈切除后動脈重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20%；而行肝動脈切除后未重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率幾乎為100%[12]，可見保證肝動脈的充足血供有助于減少術(shù)后膽道并發(fā)。②膽管壁長期炎癥水腫，縫合T管膽管水腫消退后，縫針間隙出現(xiàn)膽漏。③病人高齡組織愈合能力差。術(shù)前黃疸加之低蛋白血癥，膽腸吻合口愈合不佳。

文獻(xiàn)報(bào)道肝門膽管癌術(shù)后膽漏在總并發(fā)癥中占41.2% (89/216)[13]。本組膽漏24例(26.3%)，本組病人手術(shù)后死亡3例，2例為膽漏導(dǎo)致肝衰竭。另1例為肺部嚴(yán)重感染。老年病人手術(shù)后膽漏的發(fā)生率本組較高，及時發(fā)現(xiàn)及處理膽漏顯得十分重要。本組24例膽漏病人僅有10例引流管引出膽汁。其余14例病人首先表現(xiàn)為心律失常，快房顫、不明原因心率加快、肺不張、右側(cè)胸腔積液等非特異性癥狀。這些表現(xiàn)容易與老年病人的合并癥相混淆。導(dǎo)致沒能夠及時發(fā)現(xiàn)，引起膽漏感染加重，危及生命出現(xiàn)嚴(yán)重后果。外科學(xué)要求引流管放置合適位置[14],通常引流管位于膽腸吻合口下方或肝斷面切緣旁“最低點(diǎn)”，然而由于重力因素，肝臟、腸道壓迫導(dǎo)致引流管阻塞，膽漏不易引出，常積聚到膈下肝前間隙，從而導(dǎo)致以上不典型臨床表現(xiàn)。本組后期病例在手術(shù)野上方或(膽道縫合處上方)再放置一根引流。一旦膽漏發(fā)生此處引流直接，且效率高。如膽漏引流不暢，則及時給與超聲介入穿刺引流為首選[15]。

四、術(shù)后生存率與化療

Witzigmann等[16]報(bào)道肝門膽管癌1、3、5年生存率分別為69%、30% 和22%，本組結(jié)果與其相似(表1)。44例R0根治術(shù)(P=0.0037<0.05)與31例R1切除術(shù)(P=0.0016<0.05)，生存率明顯優(yōu)于膽道引流組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而R0組與R1組切除相比，生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0582>0.05)，提示盡管本組老年病人R1切除比率較高，但也能取得與R0切除類似的生存率預(yù)期。肝門膽管癌化療，Baton等[17]對59名Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌病人進(jìn)行多因素生存分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療可以延長術(shù)后生存時間。對于肝門膽管癌術(shù)后放化療的效果，Maeno等[18]認(rèn)為術(shù)后行放化療可以明顯改善肝門膽管癌的術(shù)后生存時間。本組老年，擬行手術(shù)病人，術(shù)前不選用化療。術(shù)后部分病人(30/91)行化療方案為吉西他濱加奧沙利鉑，但是由于病人年齡較大，耐受較差，多不能完成。故無從比較化療對老年病人生存率的影響統(tǒng)計(jì)。

老年肝門膽管癌病人，術(shù)前嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理手術(shù)方式，積極處理合并癥，老年肝門膽管癌病人仍可獲得良好的手術(shù)療效。

1 Bismuth H,Nakache R,Diamond T.Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg,1992,215:31-38.

2 Person B,Cera SM,Sands DR,et al.Do elderly patients benefit from laparoscopic colorectal surgery?.Surg Endosc,2008,22:401-405.DOI:10.1007/ s00464- 007-9412-8.

3 鄭國利,王天成,張小紅.MSCT和MRI對肝門膽管癌診斷及可切除性的臨床分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22:850-852.

4 王堅(jiān),施維錦,孫建華,等.內(nèi)皮素對阻塞性黃疸腎功能影響的實(shí)驗(yàn)研究.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2001,4:158-163.DOI:10.3969/j.issn. 1009-9905.2001.03.011.

5 Kramer HJ,Schwarting K,B?cker A.Impaired renal function in obstructive jaundice: enhanced glomerular thromboxane synthesis and effects of thromboxane receptor blockade in bile duct-ligated rats.Clin Sci (Lond),1995,88:39-45.

6 朱哲,劉菲,尤天庚,等.血清前白蛋白檢測評價(jià)肝功能損害的臨床應(yīng)用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27:1735-1737.DOI:10.3760/ cma.j.issn.1001-9030.2010.11.059.

8 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見.中國實(shí)用外科雜志,2007,27:341-346.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2007.05.001.

9 Agrawal S, Belghiti J.Oncologic resection for malignant tumors of the liver.Ann Surg,2011,253:656-665.DOI:10.1097/SLA.0b013e 3181fc 08ca.

10 Chen XP,Lau WY,Huang ZY,et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma.Br J Surg,2009,96:1167-1175.DOI:10.1002/bjs. 6618.

11 張秋學(xué),趙連利,劉汝海,等.肝門膽管癌術(shù)后膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的防治.中華肝膽外科雜志,2014,20:440-442.DOI:10.3760/cma.j.issn. 1007-8118.2014.06.012.

12 彭承宏,鄧俠興,張?zhí)?肝門膽管癌手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù).肝膽外科雜志,2014,22:321-322, 370.

13 李風(fēng),周光文.2280例肝門膽管癌的薈萃分析.中華肝膽外科雜志,2013,19:171-176.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.03.003.

14 陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興.圍手術(shù)期處理外科學(xué).外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.57-58.

15 黃備建,毛楓,夏罕生,等.肝移植拔除T管后膽漏的超聲介入治療.復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,34:770-772.

16 Witzigmann H,Berr F,Ringel U,et al.Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma-Palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to R1/R2 resection.Ann Surg,2006,244:230-239. DOI:10.1097/01.sla.0000217639.10331.47.

17 Baton O,Azoulay D,Adam DV,et al.Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and 4: prognostic factors and longterm outcomes.J Am Coll Surg,2007,204:250-260.DOI:10.1016/ j.jamcollsurg.2006.10.028.

18 Maeno H,Ono T,Yamanoi A,et al.Our experiences in surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma.Hepatogastroenterology, 2007,54:669-673.

Surgical treatments of elderly patients with liver hilary cholangiocaicinoma

GuoXinlai,YangYongkang,YouTiangeng,ZhaoZhongxin.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China

YouTiangeng,Email:tiangengyou@aliyun.com

Objective To report the surgical treatments of elderly patients with hilary cholangiocarcinoma.Methods The clinical data of 91 patients (aged 65-83 years old) with hilary cholangiocarinoma admitted to our hospital from January 1996 to December 2010 were analyzed. According to the Bismuth classification: there were 17 cases of type I, 24 cases of type II, 19 cases of IIIa, 22 cases of type III, and 9 cases of type IV. Before operation, all patients had jaundice (total bilirubin 113- 422 mol/L and direct bilirubin 89-315 mol/L). Radical resection was performed on 75 cases, and postoperative pathological examination confirmed R0 resection in 44 cases and R1 in 31 cases. Sixteen cases were treated by common bile duct stent implantation or percutaneous transhepatic cholangial drainage. There were 3 perioperative deaths (liver function failure in 2 cases, and pulmonary infection in 1 case).Results The 1-, 2-, 3- and 5-year postoperative survival rate in R0, R1 and stent drainage groups was 68.18%, 40.90%, 31.81%, 15.91%; 64.52%, 35.48%, 22.58%, 6.45%, and 56.25%, 6.25%, 0%, 0%, respectively (P=0.0582). The 2-year survival rate after operation in R0 and R1 groups was 40.90% and 35.48% correspondently, which was significantly higher than in stent drainage group (6.25%,P=0.0037). The 3-year survival rate after operation in R0 and R1 groups was 31.81% and 22.58% correspondently, which was higher than that in stent drainage group (0%,P<0.0016). No patients could survive more than 3 years in the stent drainage group.Conclusions Careful and strict preoperative preparation, reasonable operation, aggressive treatment of complications could achieve a satisfactory surgical resection benefit in elderly patients with hilary cholangiocarcinoma. Even in the R1 group, the 3-year survival rate after operation was higher than that in the stent drainage group.

Elderly patients; Hilar cholangiocarcinoma; Surgery

上海市科委課題(10411968400)

200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科

尤天庚，Email：tiangengyou@aliyun.com

R735.8

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.015

劉金龍,董家鴻.肝門膽管癌臨床治療進(jìn)展.河北醫(yī)學(xué),2015:1005-1008.

10.3969/j.issn.1006-6233.2015.06.047.

2016-01-14)