直腸癌病人手術前低鉀血癥的防治

葉輝 江從慶 錢群 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊

·論 著·(直腸癌專題)

直腸癌病人手術前低鉀血癥的防治

葉輝 江從慶 錢群 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊

目的 觀察直腸癌病人入院至手術前血鉀濃度的變化，為預防直腸癌病人術前低鉀血癥提供臨床依據(jù)。方法 收集2015年1月至2015年12月期間進行直腸癌手術治療并符合本研究條件的病人資料。其中男性20例，女性16例；年齡在27～77歲，平均年齡51.0歲；病程在1～30個月，平均病程7個月；術前住院天數(shù)為4～8 d，平均為5 d。分三個時間點監(jiān)測36例直腸癌病人自入院至手術之前的血鉀濃度變化，即入院第1天、服用瀉藥前、手術當天早晨，并根據(jù)術前是否補鉀進行分組，即觀察組(補鉀)、對照組(未補鉀)，觀察各時間點之間及兩組之間血鉀濃度，使用SPSS(18.0版)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。結果 對照組病人血鉀濃度平均值入院第1天為(4.17±0.68) mmol/L；服用瀉藥前為(3.80±0.50) mmol/L，較入院第1天有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；手術當天早晨為(3.38±0.43) mmol/L，與前兩次差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組各時間點血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組在入院時血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在服用瀉藥前及手術當天早晨差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)。結論 直腸癌病人手術之前即可能處于低鉀血癥狀態(tài)，其原因可能與入院后飲食結構改變及服用瀉藥清潔腸道相關，入院后至術前進行常規(guī)補鉀可預防直腸癌病人術前低鉀血癥的發(fā)生。

直腸癌； 低鉀血癥； 防治

在臨床工作中，我們經(jīng)?？梢耘龅解浀拇x紊亂[1-2]，特別是外科圍手術期低鉀血癥的發(fā)生更為常見。低鉀血癥不但使病人的恢復期延長、增加住院時間及治療費用，還使病人的死亡率升高，特別是在經(jīng)歷大手術、長時間或腹部手術的病人中更為明顯[3]。筆者在自身臨床工作中也經(jīng)常觀察到手術病人術后低鉀血癥的現(xiàn)象，甚至可能引起病人死亡的嚴重低鉀血癥。這些情況在很多期刊上也有大量的報道[4]。但是，一般情況下我們都習慣于在入院時檢測病人血鉀濃度，手術之前很少再次檢測，從很多臨床研究中也可以看到學者們往往將注意力都集中在病人術中及術后血鉀濃度的變化、低鉀血癥的發(fā)生及術中或術后是否早期補鉀的問題上[5-8]，很少有人注意手術之前病人血鉀濃度的變化及低鉀血癥發(fā)生的可能性。擇期或限期手術病人，從入院到手術往往需要做一系列的檢查或其他準備工作，特別是胃腸道手術術前準備時間相對較長，程序較復雜，在這個過程中病人的內(nèi)環(huán)境往往已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。所以，入院時檢測的血鉀水平不能真正代表病人術前的血鉀水平。

為了進一步尋找低鉀血癥的發(fā)生原因，從而更好地預防低鉀血癥的發(fā)生，筆者從2015年1月開始按時間點觀察36例直腸癌病人從入院到手術之前的血鉀濃度變化。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 收集2015年1月至12月期間在我科進行直腸癌手術治療并符合本研究條件的病人資料。其中男性20例，女性16例；年齡在27～77歲，平均年齡51.0歲；病程在1～30個月，平均病程7個月；術前住院天數(shù)為4～8 d，平均為5 d。

2.臨床診斷標準 所有病人均行直腸指診及結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有直腸新生物，低位直腸癌均有術前病理診斷支持，高位直腸癌有術前或術后病理診斷支持。

3.病例納入及排除標準 納入標準：①術前或術后病理診斷為直腸癌病人；②進行常規(guī)外科術前準備及手術治療。排除標準：①合并其他嚴重的慢性疾病，如嚴重貧血術前已輸血治療、慢性腎臟疾病及腎上腺疾病、嚴重的心腦血管疾病病人；②出現(xiàn)惡液質(zhì)者；③出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術的病人。

二、術前準備方法

所有病人入院后均進行術前常規(guī)檢查，術前3 d開始半流質(zhì)飲食，術前1 d進流質(zhì)飲食及口服磷酸鈉鹽口服液(90 ml/瓶，含磷酸二氫鈉43.2 g，磷酸氫二鈉16.2 g)。磷酸鈉鹽口服液一般分兩次服用，每次服藥45 ml。第一次服藥時間術前1 d 14∶00，第二次服藥時間在術前1 d 19∶00，每次將45 ml磷酸鈉鹽口服液用750 ml以上溫水稀釋后服用。對于存在不完全性腸梗阻的病人為避免加重梗阻癥狀，分成4次口服，稀釋方法同前，但術前1 d 10∶00、14∶00、18∶00、20∶00每個時間點各服用1/4藥量。對于入院時已經(jīng)出現(xiàn)低鉀血癥的病人給予靜脈補鉀糾正正常后再進行腸道準備。

1.分組方法 根據(jù)病人入院后至手術之前是否補鉀進行分組，即觀察組、對照組。觀察組在術前3 d開始給予氯化鉀緩釋片，1 g，每日兩次口服，術前1 d服用瀉藥后靜脈補充5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml+10%氯化鉀30 ml；對照組在術前3 d開始給予與氯化鉀緩釋片類似的淀粉片，在術前1 d服用瀉藥后靜脈補充5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml，不補充氯化鉀。

2.觀察指標 分別觀察兩組病人入院第1天、術前1 d服用瀉藥前及手術當天早晨血鉀濃度。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

對照組入院第1天有1例存在低鉀血癥，所有病人平均血鉀濃度為(4.17±0.68) mmol/L；術前1 d服用瀉藥前有4例存在低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.08 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(3.80±0.50) mmol/L；手術當天早晨有10例存在不同程度的低鉀血癥，最低血鉀濃度為2.85 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(3.38±0.43) mmol/L；對照組各時間點之間血鉀濃度差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。觀察組，入院第1天有1例存在低鉀血癥，所有病人平均血鉀濃度為(4.10±0.54) mmol/L；術前1 d服用瀉藥前無一例存在低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.59 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(4.12±0.41) mmol/L；手術當天早晨有2例存在不同程度的低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.41 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(4.08±0.38) mmol/L；觀察組各時間點之間血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組與觀察組之間，入院第1天血鉀濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前1 d服用瀉藥前、手術當天早晨血鉀濃度在上述兩組之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)。詳細見表1。

表1 兩組病人在入院第1天、服用瀉藥前及手術當天早晨平均血鉀濃度變化±s)

討 論

鉀是機體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀主要存在于細胞內(nèi)，占98%，是細胞內(nèi)最主要的陽離子，只有總量的2%存在于細胞外液中，它具有非常重要的生理功能：如參與、維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，維持心肌正常功能，在抗高血壓、預防心血管意外及改善某些疾病的預后方面也起著重要的作用[9-13]。血鉀異常的風險主要為心臟電傳導和收縮異常有關的并發(fā)癥。低鉀血癥可導致致命性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[14]。此外，低鉀血癥可導致肌無力、麻痹性腸梗阻、代謝性堿中毒、增強神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用及腎性尿崩[14]。所以維持血鉀的正常水平具有重要的臨床意義。

毋庸置疑，嫻熟的手術操作技能是一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的必備條件，但全面、細致的圍手術期管理是手術成功的基礎。病人的內(nèi)環(huán)鏡從入院到手術，再到最后出院時將會不斷發(fā)生變化，其各項檢測指標也會發(fā)生相對應的改變。雖然病人入院時檢測到的血鉀濃度在正常水平，但入院后受到病人的飲食、藥物、檢查等因素的影響[15-17]，在手術之前病人的血鉀濃度可能與入院時已經(jīng)有很大的差別，甚至已經(jīng)出現(xiàn)低鉀血癥。特別是胃腸道手術，術前準備時間相對較長，病人飲食有很大的限制，有的還需要做清潔腸道準備[18]。以我科收住的直腸癌病人為例，術前住院天數(shù)為4～8 d，平均5 d，術前3 d開始半流質(zhì)飲食，術前1 d進流質(zhì)飲食及口服磷酸鈉鹽口服液清潔腸道。體內(nèi)鉀主要通過飲食補充，90%通過腎臟排泄，10%通過腸道排泄。直腸癌病人入院后需限制飲食、術前清潔腸道等將使鉀經(jīng)口攝入減少、經(jīng)腸道排泄增加，有的病人因在門診未行結腸鏡檢查，根據(jù)直腸癌的治療指南要求手術前需行結腸鏡檢查[19-20]，檢查前飲食的限制及清潔腸道進一步增加鉀的排出量，以上因素均可能引起低鉀血癥。這與本研究結果相符，即在對照組中，入院時有1例存在低鉀血癥，術前1 d服用瀉藥前4例出現(xiàn)低鉀血癥，手術當天早晨有10例出現(xiàn)低鉀血癥，3個時間之間進行單因素方差分析差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

入院后，通過額外補充氯化鉀，即在鉀的攝入不足及排出量增加的情況下，我們?nèi)藶樵黾逾浀臄z入量，使鉀的攝入與排出能達到一個新的平衡，從而減少或避免低鉀血癥的發(fā)生。這在觀察組中效果明顯，即入院第1天有1例存在低鉀血癥，術前1 d服用瀉藥前沒有低鉀血癥的病人，手術當天早晨只有2例存在輕度低鉀血癥，觀察組各時間點之間血鉀濃度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組與對照組比較在術前服用瀉藥前及手術當天早晨血鉀濃度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，如果手術當天早晨不進行血鉀濃度的檢測，我們就會錯誤的認為手術之前病人的血鉀濃度與入院時檢測結果一樣是正常的，這樣將可能導致術中及術后更為嚴重的低鉀血癥，增加病人的手術及麻醉風險，延長病人的恢復時間，增加病人的治療費用，嚴重時可能引起病人死亡。所以，筆者認為直腸癌等胃腸道疾病病人從入院至手術之前應多次檢測血鉀濃度，不能單憑入院時的檢查結果為依據(jù)，特別是需清潔腸道的病人。同時，因為入院后病人往往鉀的攝入減少，排出增加，我們可以從病人入院后到手術之前通過口服及靜脈額外補充氯化鉀來預防低鉀血癥的發(fā)生。

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Prevention and treatment of hypokalemia before operation in rectal cancer patients

YeHui*,JiangCongqing,QianQun,GongZhilin,ZhouQichang,YuJie,HuangShujuan,XiChanglei,CaoLonglei.

*DepartmentofAnorectalSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

GongZhilin,Email:yehuihb@sina.com

Objective To observe the changes of serum potassium concentration in rectal cancer patients from the admission to before the operation, to provide clinical evidence for preventing serum potassium disorder before operation.Methods The changes of serum potassium concentration in 36 cases of rectal cancer receiving surgical operation from Jan. 2015 to Dec. 2015 were monitored at three time points: the first day of admission, before administration of cathartics, and the morning before operation. The patients were divided into control group and observation group on the basis of whether adding potassium before operation. The serum potassium concentration was observed at each time point of each group and SPSS18.0 statistical software was used to analyze the changes.Results The mean serum potassium concentration in the control group was 4.17±0.68 mmol/L on the first day of admission, and 3.80±0.50 mmol/L before administration of cathartics (P<0.01), and that was 3.38±0.43 mmol/L in the morning of operation and had significant difference with that at above two time points (P<0.01). It had no significant difference at each time point in the observation group (P>0.05) and between the above two groups at the first day of admission (P>0.05). But it had significant difference before administration of cathartics and the morning before operation (P<0.05，P<0.01).Conclusions The rectal cancer patients were possibly in hypokalemia before operation, which might be related to the diet structure change and usage of cathartics to clean intestinal tract. Adding potassium after admission can prevent occurrence of hypokalemia before operation.

Rectal cancer; Hypokalemia; Prevention and cure

國家自然科學基金資助項目(81570492)；荊州市科技發(fā)展計劃項目(2014037)

434020 荊州，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院結直腸肛門外科(葉輝、龔治林、周啟昌、于杰、黃淑娟、郗昌磊、曹龍磊)；武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科(江從慶、錢群)

龔治林，Email:yehuihb@sina.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.005

霞.老年人低鉀血癥171例臨床分析.中華老年醫(yī)學雜志,2014,33:645-646.

10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014. 06. 093.

2016-03-23)