胸腔鏡手術(shù)在原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療研究

張鋒

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)胸腔鏡手術(shù)在原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果。方法 回顧性分析26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后情況。結(jié)果 全部患者手術(shù)過(guò)程順利， 無(wú)中轉(zhuǎn)開胸患者， 全部胸腔內(nèi)均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見(jiàn)肺大皰患者占19.2%。全部患者平均手術(shù)時(shí)間（85±34）min， 平均術(shù)中出血量（65±44）ml， 平均住院時(shí)間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對(duì)全部患者進(jìn)行門診隨訪， 隨訪過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)情況。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)用于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)， 主要通過(guò)對(duì)新生肺大皰進(jìn)行切除， 并對(duì)影響肺組織復(fù)張的粘連帶進(jìn)行松解， 并對(duì)胸腔內(nèi)殘腔進(jìn)行清除， 從而達(dá)到治療的效果。

【關(guān)鍵詞】 氣胸；自發(fā)性；原發(fā)性；復(fù)發(fā)；胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.073

原發(fā)性自發(fā)性氣胸主要指患者無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病及其他誘因而出現(xiàn)的肺組織和臟層胸膜發(fā)生破裂， 或與肺表面鄰近的細(xì)微氣腫泡發(fā)生破裂， 導(dǎo)致肺和支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)， 從而造成患者出現(xiàn)肺部急癥癥狀， 且該癥經(jīng)手術(shù)治療仍存在反復(fù)發(fā)作， 從而對(duì)患者的健康造成威脅[1]。本文通過(guò)對(duì)26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者采取胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療， 并對(duì)治療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年5月～2014年5月收治的26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者， 其中男22例， 女4例， 男∶女=5.5∶1， 年齡19～52歲， 平均年齡（23±10）歲， 全部患者均經(jīng)閉式引流胸腔注入粘連劑無(wú)明顯效果， 且患者在氣胸肺楔形切除術(shù)后同側(cè)存在反復(fù)發(fā)作>2次， 經(jīng)影像學(xué)檢查在患側(cè)可見(jiàn)肺大皰。全部患者中， 發(fā)病部位左側(cè)17例， 右側(cè)9例， 首次手術(shù)方式中， 胸腔鏡手術(shù)22例， 開胸手術(shù)4例， 首次手術(shù)胸膜處理情況：胸膜摩擦18例， 未行胸膜摩擦8例， 全部患者再次與首次手術(shù)的間距時(shí)間為1～86個(gè)月， 平均時(shí)間（19±23）個(gè)月， 全部患者均無(wú)免疫性疾病， 無(wú)肺部惡性腫瘤， 無(wú)肺間質(zhì)相關(guān)性疾病， 無(wú)慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 方法 全部患者均予以雙腔氣管插管全身靜脈麻醉， 患者術(shù)中予以健側(cè)折刀狀臥位， 于胸腔鏡手術(shù)。在患側(cè)腋中線第7肋間取1.5～2.0 cm腔鏡探查開口， 并于腋中線第4肋間取2 cm手術(shù)操作口， 同時(shí)針對(duì)術(shù)中需要， 在腋后線第7肋間取1.5～2.0 cm輔助操作口。若患者的原手術(shù)切口在此次手術(shù)切口相似的位置， 應(yīng)在原手術(shù)切口上進(jìn)行開口。采用電鉤對(duì)胸腔內(nèi)粘連特別是對(duì)肺組織膨脹存在影響的側(cè)胸壁和膈肌表面進(jìn)行充分的電凝分離， 采用直線切割縫合器對(duì)多發(fā)性或大的肺大皰行切除病灶位置在基底正常的肺組織中， 并采用電凝或結(jié)扎措施對(duì)散在或小的肺大皰進(jìn)行處理。對(duì)壁層胸膜采取粗紗布進(jìn)行機(jī)械摩擦直至出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血。手術(shù)結(jié)束后將引流管放置于胸腔內(nèi)直至胸腔頂， 引流管有9～10個(gè)側(cè)孔， 并使胸壁與最遠(yuǎn)端的側(cè)孔距離在3 cm以內(nèi)， 從而使肺組織得到充分復(fù)張， 并使胸腔內(nèi)得到充分引流。全部患者術(shù)后采取祛痰抗感染治療， 并對(duì)患者術(shù)后的咳嗽及屏氣動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)， 加速肺組織的復(fù)張。全部患者在術(shù)后第2天采取胸部X片檢查， 對(duì)肺復(fù)張及胸腔積液情況進(jìn)行觀察， 患者術(shù)后早期進(jìn)行負(fù)壓（約0.49 kPa）吸引， 進(jìn)一步加速肺組織的復(fù)張。對(duì)全部患者進(jìn)行術(shù)后隨訪， 隨訪時(shí)間為8個(gè)月～4年。對(duì)全部患者的術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

全部原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次胸腔鏡手術(shù)過(guò)程順利， 無(wú)中轉(zhuǎn)開胸患者， 26例患者全部存在程度不一的胸腔內(nèi)粘連情況， 其中條索狀粘連12例， 占46.2%， 胼胝體粘連9例， 占34.6%， 膜狀粘連5例， 占19.2%。全部患者術(shù)中可見(jiàn)肺大皰21例， 占80.8%， 其中位于肺尖及下葉背段邊緣的20例， 占76.9%， 位于下葉表面1例， 占3.8%；其中新生肺大皰鄰近原手術(shù)切緣4例， 占15.4%， 不鄰近原手術(shù)切緣17例， 占65.4%。術(shù)中未見(jiàn)肺大皰患者5例， 占19.2%， 5例患者均可見(jiàn)胸腔內(nèi)胸膜存在程度不一的粘連。全部患者術(shù)中予以胸膜剝脫21例， 占80.8%， 予以胸膜摩擦3例， 占11.5%， 予以滑石粉固定2例， 占7.7%。術(shù)后全部患者均予以留置胸腔引流管， 術(shù)后48 h未出現(xiàn)漏氣情況， 術(shù)后胸部X線片顯示全部患者肺復(fù)張完全， 當(dāng)胸腔引流量均在100 ml以內(nèi)時(shí)， 可予以拔管。

全部患者手術(shù)時(shí)間55～185 min， 平均手術(shù)時(shí)間（85±34）min， 術(shù)中出血量為15～195 ml， 平均術(shù)中出血量（65±44）ml， 住院時(shí)間為4～12 d， 平均住院時(shí)間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對(duì)全部患者進(jìn)行門診隨訪， 隨訪時(shí)間為8個(gè)月～4年， 隨訪過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)情況。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸在胸心外科疾病中較為常見(jiàn)， 有文獻(xiàn)報(bào)道其男∶女發(fā)病比率為（3.2～8.4）∶1[2]， 本文中， 男∶女=5.5∶1， 與以上文獻(xiàn)相符， 通常臨床采取肺楔形切除術(shù)對(duì)該癥進(jìn)行治療， 但術(shù)后存在反復(fù)發(fā)作發(fā)生率為3.8%～9.8%。而目前針對(duì)原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療， 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尚無(wú)明確統(tǒng)一的闡述， 有學(xué)者認(rèn)為， 因胸腔內(nèi)情況較復(fù)雜， 且原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制不明確及手術(shù)存在較大的創(chuàng)傷[3]， 因此， 通常對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者采取術(shù)后臥床， 胸腔引流等保守方法進(jìn)行治療， 部分患者效果顯著， 但還存在少數(shù)患者反復(fù)發(fā)作情況。

羅玉忠等[4]研究， 肺大皰與原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切， 且也與原手術(shù)切緣周圍仍存在氣腫的肺組織有一定關(guān)聯(lián)， 或胸腔發(fā)生異位粘連對(duì)其存在一定的影響。同時(shí)， 有研究認(rèn)為， 胸腔內(nèi)殘腔因與胸腔內(nèi)壓力存在不均衡， 從而可導(dǎo)致肺大皰發(fā)生， 并進(jìn)一步引起術(shù)后氣胸反復(fù)發(fā)作[5]。本文研究中可見(jiàn)， 全部胸前內(nèi)均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見(jiàn)肺大皰患者占19.2%。對(duì)于未存在明顯肺大皰的患者， 考慮為可能與臟層胸膜下的小皰破裂存在一定關(guān)聯(lián)。本文手術(shù)過(guò)程中， 對(duì)存在孤立性肺大皰， 上次手術(shù)未予以胸膜摩擦的患者采取胸膜摩擦， 對(duì)存在多發(fā)性肺大皰， 或上次手術(shù)采取胸膜摩擦的患者進(jìn)行部分胸膜剝脫術(shù)。在26例患者的手術(shù)過(guò)程中， 予以胸膜剝脫21例， 胸膜摩擦3例， 予以滑石粉固定2例。術(shù)后早期全部患者采取負(fù)壓引流， 從而加速肺組織的復(fù)張， 并使胸腔內(nèi)的殘腔得到消除。

綜上所述， 胸腔鏡手術(shù)用于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)效果安全有效， 其過(guò)程主要通過(guò)對(duì)新生肺大皰進(jìn)行切除， 并對(duì)影響肺組織復(fù)張的粘連帶進(jìn)行松解， 對(duì)胸腔內(nèi)殘腔進(jìn)行清除， 從而達(dá)到治療的效果。

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[收稿日期：2016-01-15]