自體掌長肌腱移植治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)

劉會欣，王銘，李海濱，楊學(xué)橋，付洪睿

(河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 滄州　062650)

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自體掌長肌腱移植治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)

劉會欣，王銘，李海濱，楊學(xué)橋，付洪睿

(河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 滄州062650)

摘要：目的探討自體掌長肌腱移植韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的手術(shù)方法及臨床效果。方法14 例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，男10 例，女4 例；年齡26～49 歲，平均33.6 歲。采用自體掌長肌腱移植行韌帶解剖學(xué)重建恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。結(jié)果全部患者獲得隨訪，隨訪時間12～47個月，平均19.5個月。采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分方法進行評分：術(shù)前平均61分，術(shù)后平均93分。結(jié)論自體掌長肌腱移植韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，方法簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：掌長肌腱；移植；韌帶解剖學(xué)重建；下尺橈關(guān)節(jié)；不穩(wěn)

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床上較為多見[1]，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，保守治療無效者需早期行韌帶重建術(shù)恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，否則遠期一旦出現(xiàn)尺腕撞擊癥及下尺橈關(guān)節(jié)炎，則失去了韌帶重建的手術(shù)時機，只能選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。下尺橈關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)的方法很多，但多存在技術(shù)難度大、術(shù)后易復(fù)發(fā)等缺點。2009年6月至2014年11月，我科應(yīng)用自體掌長肌腱移植韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)14 例，臨床效果滿意，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共14 例，男10 例，女4 例；年齡26～49 歲，平均33.6 歲。均為單側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)傷后疼痛至手術(shù)時間為3～12個月，保守治療無效。2 例為陳舊性橈骨遠端骨折，10 例為摔倒時手腕撐地損傷不合并骨折，2 例為陳舊性尺橈骨遠端骨折。

所有患者臨床均有腕尺側(cè)疼痛、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限癥狀，術(shù)前均經(jīng)過至少3個月保守治療，包括口服非甾體抗炎藥、護腕制動、理療等，癥狀無改善，嚴(yán)重者表現(xiàn)為夜間痛，影響睡眠。查體：下尺橈關(guān)節(jié)明顯松弛不穩(wěn)，有漂浮感、摩擦感，壓痛明顯，其中12 例旋前位誘發(fā)尺骨頭背側(cè)脫位。14 例研磨試驗、軸移試驗均陽性。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)中立位、旋前位、旋后位正側(cè)位X線檢查，其中6 例患者下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，尺骨小頭背側(cè)移位，另8 例無陽性X線表現(xiàn)。腕關(guān)節(jié)三維CT可明確下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方向(見圖1)。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉，仰臥位。麻醉下進一步檢查下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)方向，14 例均存在雙向不穩(wěn)定。首先取腕背側(cè)第4、5鞘管間縱切口，切開腕背側(cè)第5鞘管，掀起伸肌支持帶，小指伸肌腱及指總伸肌腱拉向兩側(cè)，顯露下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)。然后取腕掌側(cè)尺側(cè)屈腕肌腱及掌長肌腱間縱切口，尺側(cè)屈腕肌腱及指屈肌腱拉向兩側(cè)，顯露下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)，切取掌長肌腱長約20 cm，兩端編織縫合留尾線(留待重建用)，于橈骨遠端尺背側(cè)距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各5～8 mm處前后方向打入導(dǎo)針，透視下確認方向位置滿意。選擇直徑4 mm空心鉆鉆孔。隨后，取尺骨莖突近端2.5 cm處縱切口，顯露尺骨頸尺側(cè)，于尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間打入導(dǎo)針，透視下方向位置滿意后，選擇直徑4 mm空心鉆鉆孔。將掌長肌腱一端通過橈骨骨道穿至掌側(cè)，再用止血鉗經(jīng)三角纖維軟骨盤下方透過掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其引至背側(cè)。將掌長肌腱兩游離端經(jīng)尺骨骨道引至尺骨頸處并纏繞1周，腕關(guān)節(jié)中立位復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)后拉緊肌腱打結(jié)固定，修復(fù)腕背側(cè)鞘管，縫合切口，加壓包扎(見圖2～4)。>

圖1　CT橫斷位示下尺橈關(guān)節(jié)半脫位

圖2　術(shù)中切取自體掌長肌腱

圖3　下尺橈韌帶解剖學(xué)重建(背側(cè)觀)

圖4　下尺橈韌帶解剖學(xué)重建(掌側(cè)觀)

1.3術(shù)后處理術(shù)后屈肘90°并腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定4周。局部間斷冷敷，積極肩關(guān)節(jié)及手指屈伸活動鍛煉。術(shù)后12 d拆線，切口均甲級愈合。4周后進行正規(guī)康復(fù)鍛煉。

2結(jié)果

14 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～47個月，平均19.5個月。腕尺側(cè)疼痛消失，旋轉(zhuǎn)功能正常，全部恢復(fù)正常工作和生活。采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分方法[2]，從疼痛、工作能力、活動度、握力四個方面進行腕關(guān)節(jié)功能評分：每項25分，共100分，其中優(yōu)：90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，數(shù)值以最后一次隨訪測量為準(zhǔn)。評分結(jié)果：術(shù)前平均61分，術(shù)后平均93分(見圖5～8)。

圖5　術(shù)前腕關(guān)節(jié)旋前功能

圖6　術(shù)前腕關(guān)節(jié)旋后功能

3討論

3.1下尺橈關(guān)節(jié)掌背韌帶為下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要因素下尺橈關(guān)節(jié)由橈骨遠端乙狀切跡和尺骨小頭構(gòu)成，下尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，橈骨乙狀切跡和尺骨小頭關(guān)節(jié)面并不完全吻合，其中尺骨小頭曲率半徑平均為10 mm，橈骨遠端乙狀切跡曲率半徑平均為15 mm，下尺橈關(guān)節(jié)的運動是旋轉(zhuǎn)和位移相結(jié)合。在中立位時，橈骨乙狀切跡關(guān)節(jié)面最佳地覆蓋尺骨小頭的關(guān)節(jié)面；旋前或旋后時，關(guān)節(jié)面的接觸逐漸減少，骨性結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)的固有不穩(wěn)，所以下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由軟組織提供，其中下尺橈韌帶(背側(cè)和掌側(cè))是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的最重要的結(jié)構(gòu)[3]。Watanabe等研究提示，下尺橈背側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致旋前位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下尺橈掌側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致旋后位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4]。所以慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若想恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，則必須重建下尺橈韌帶。

圖7　術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋前功能

圖8　術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋后功能

3.2韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的優(yōu)勢下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)韌帶重建術(shù)有四種方法：a)關(guān)節(jié)外韌帶重建術(shù)；b)尺腕懸吊或腱固定術(shù)；c)肌肉移位或移植；d)下尺橈韌帶解剖學(xué)重建。其中關(guān)節(jié)外韌帶重建術(shù)及尺腕懸吊術(shù)不能提供足夠穩(wěn)定，肌肉移位或移植結(jié)果不可靠，而且均限制前臂旋轉(zhuǎn)功能。下尺橈韌帶解剖學(xué)重建術(shù)在韌帶走行方向上重建韌帶，經(jīng)生物力學(xué)證實能提供前臂旋轉(zhuǎn)所需的穩(wěn)定性[5]，經(jīng)臨床研究證實術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛明顯減輕，手術(shù)效果滿意，與其他三種手術(shù)方式比較有明顯優(yōu)勢。

3.3韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的適應(yīng)證手術(shù)目的是重建穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，緩解疼痛，完全恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)范圍。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床上較為多見，依病因機制有韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形三大類。韌帶損傷包括TFCC尺骨側(cè)、橈骨側(cè)撕裂，莖突基底骨折和環(huán)狀撕脫骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)畸形包括橈骨乙狀切跡畸形和尺骨頭畸形；關(guān)節(jié)外畸形造成橈骨乙狀切跡與尺骨頭關(guān)節(jié)面匹配異常，包括成角-旋轉(zhuǎn)畸形和長度缺失畸形。韌帶解剖學(xué)重建術(shù)只適用于不伴有下尺橈關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面匹配的慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對伴有下尺橈關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形者則不推薦使用[6]。另外對于骨骺未閉的青少年，此手術(shù)方式不推薦使用。

3.4下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的手術(shù)技巧為達到韌帶解剖學(xué)重建，準(zhǔn)確的選擇骨道的解剖位置及起止點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。橈骨遠端尺側(cè)骨道位置：距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各5～8 mm處。尺骨處骨道位置：尺骨頸至莖突隱窩[7]。經(jīng)此解剖位置骨道進行韌帶重建，韌帶能達到真正解剖學(xué)位置重建，預(yù)后較為理想(見圖9)。

圖9　下尺橈韌帶解剖學(xué)重建定位點

采用自體同側(cè)掌長肌腱作為移植物。掌長肌腱在手掌處延續(xù)為掌腱膜，有緊張掌腱膜協(xié)同屈腕功能，位置表淺，利于切取且對腕關(guān)節(jié)功能沒有影響。Espinosa-Gutierrez等采用掌長肌腱移植重建下尺橈關(guān)節(jié)韌帶，術(shù)后6個月隨訪電鏡下發(fā)現(xiàn)移植掌長肌腱再血管化，纖維結(jié)構(gòu)重建，接近正常韌帶組織，認為該方法更值得深入研究[8]。

總之，采用自體掌長肌腱行韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)了下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，方法簡單，臨床效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續(xù)增大樣本量和做好中長期的隨訪工作才能獲得更有說服力的結(jié)論。

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作者簡介：劉會欣(1972- )，女，副主任醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650。

收稿日期：2015-11-13

中圖分類號：R683.41

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0358-04