髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

李廣彬，陳秀民，王在斌，齊志遠，韓鵬，姜志圣，馬士超

(濮陽市中醫(yī)院骨科，河南 濮陽　457000)

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髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

李廣彬，陳秀民*，王在斌，齊志遠，韓鵬，姜志圣，馬士超

(濮陽市中醫(yī)院骨科，河南 濮陽457000)

摘要：目的探討髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)并骨關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效和手術(shù)技術(shù)。方法2011年5月至2015年2月，采用結(jié)合髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)合并骨關(guān)節(jié)炎患者共19 例，其中男2 例2 髖，女17 例18 髖，于術(shù)后3、6、12個月及以后每年隨訪一次，通過拍攝X線片觀察患者臼杯有無松動，臼底截骨愈合情況。通過對髖關(guān)節(jié)進行Harris評分和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評估近期療效。結(jié)果18 例得到隨訪，患者術(shù)前及術(shù)后采用Harris評分，其中11 例由術(shù)前平均(76.52±3.08)分，增至術(shù)后(97.39±2.32)分，4 例由術(shù)前平均(59.32±6.08)分，增至術(shù)后(74.39±5.12)分，優(yōu)良率為83.33%。術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)活動度及Harris評分、VAS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。所有患者術(shù)后均無傷口感染，假體松動及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。結(jié)論髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)并骨關(guān)節(jié)炎是一種有效的治療方法，近期療效滿意。

關(guān)鍵詞：髖臼發(fā)育不良；骨關(guān)節(jié)炎；臼底截骨

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(development dysphasia of hip，DDH)是指髖臼發(fā)育較淺，傾斜角度大，髖臼對股骨頭包容覆蓋不良的一種先天性髖部發(fā)育畸形。早期可無癥狀，隨著下肢負重時間的延長，晚期出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)炎常會嚴重影響正常行走及日常生活，對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者行全髖關(guān)節(jié)置換，能明顯緩解髖關(guān)節(jié)的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。但髖臼的發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)半脫位，明顯增加了全髖關(guān)節(jié)置換的難度。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來在不斷完善，但在進行成人髖臼發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換時髖臼假體的安放仍有許多問題需要解決[3]。我院自2011年5月至2015年2月采用結(jié)合髖臼內(nèi)壁截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅱ、Ⅲ型)并骨關(guān)節(jié)炎患者共19 例，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共19 例，男2 例2 髖，女17 例18 髖；年齡45～68 歲，平均59 歲。病史5～25年，平均9年。所有患者入院后行X線片及CT檢查，其中Crowe Ⅱ型16 例、Crowe Ⅲ型3 例，患者性別構(gòu)成、年齡、身高體重指數(shù)、Harris評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)前病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義，假體類型選用國產(chǎn)或進口髖關(guān)節(jié)假體。雙髖關(guān)節(jié)病變依據(jù)病情采用分期或同期進行置換。

1.2手術(shù)方法全麻或椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，手術(shù)采用髖部后外側(cè)入路，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性劈開闊筋膜張肌及臀大肌，在股骨大粗隆處切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，助手屈膝屈髖內(nèi)旋下肢，從后側(cè)脫出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm截骨；術(shù)中顯露髖臼橫韌帶，若髖臼橫韌帶被骨贅覆蓋，清除骨贅后顯露，尋找髖臼前后切跡，以髖臼前后切跡連線的垂直平分線上2.5～2.8 cm定位髖臼旋轉(zhuǎn)中心，必要時術(shù)中拍攝X線片確定真臼的位置，用鉆頭在髖臼中心鉆透臼底以測量臼底厚度，然后用弧形骨刀環(huán)狀截骨，直徑約為髖臼直徑的1/2，使截骨塊呈“軟木塞”狀，楔形向內(nèi)，用打入器將截骨塊打入盆腔，深度為所測臼底厚度的2/3(見圖1)。用由小到大的髖臼銼依次打磨髖臼，選擇合適的髖臼假體，使之保持外展40°～45°，前傾15°～20°，采用“壓配式”植入，裝入臼襯。助手保持下肢位置，行股骨側(cè)盒形骨刀開髓，依次擴髓，選擇合適的股骨假體，使之保持前傾10°～15°，打入股骨柄，球頭試模安裝后，檢查松緊度，各方向活動無脫位傾向，選擇安裝合適的球頭，復位髖關(guān)節(jié)。若髖臼外上緣存在較少的半月形骨缺損，可將磨削的骨泥填充骨缺損處。生理鹽水沖洗放置引流管，逐層縫合，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸。

圖1　臼底截骨示意圖

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予消炎、消腫、抗凝治療，抬高患肢，盡早進行患肢主動活動，輔助足底動靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后48 h后拔出引流管，術(shù)后3～5 d扶拐下地活動，8～12周后完全負重。

1.4隨訪及評價術(shù)后1周內(nèi)拍片，術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年拍片復查，了解截骨愈合情況，進行不同時期Harris評分和VAS評分。

1.5療效評價標準髖關(guān)節(jié)功能按Harris[4-5]評分進行，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。

2結(jié)果

18 例得到隨訪，1 例去世失訪。隨訪時間3～24個月，平均18個月，術(shù)后患者步態(tài)無跛行、脫位、假體松動及感染等并發(fā)癥，療效確切，患者滿意；X線片顯示髖臼截骨骨性愈合，假體位置正常。術(shù)后關(guān)節(jié)活動度術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)，術(shù)前及術(shù)后Harris評分及VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)前及術(shù)后最后一次復查時的Harris評分及VAS評分變化見表2。

典型病例手術(shù)前后影像學資料見圖2～5。

3討論

對于成人髖臼發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因為髖臼及股骨近端的發(fā)育異常，以及髖關(guān)節(jié)脫位引起的肢體短縮導致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，臨床醫(yī)師面臨很大挑戰(zhàn)。手術(shù)的難度在于對發(fā)育異常髖臼的重建，以及足夠髖臼假體骨性覆蓋。為解決此難題，近年來，國內(nèi)及日本、韓國[6]針對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良采取了一種新的術(shù)式——髖臼內(nèi)壁截骨內(nèi)陷術(shù)。我們采用該方法，取得了較好的效果。

3.1髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病理改變髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的最初病理改變是在髖臼，通常表現(xiàn)為髖臼發(fā)育淺小，臼底骨量較多，髖臼對股骨頭的包容差、覆蓋少，兩者不能達到生理性同心，股骨頭呈現(xiàn)半脫位狀態(tài)，喪失了正常的解剖關(guān)系，破壞了內(nèi)部生理環(huán)境，髖關(guān)節(jié)負重面積減少，局部壓強增加，承重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨應力增加導致軟骨細胞發(fā)生固縮、碎裂、變性壞死。關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)不同程度的硬化、囊性變、剝脫，骨質(zhì)外露。劉瑞宇等[7-8]對13 例成人DDH患者進行CT掃描，通過表面遮蓋和多平面重建觀察發(fā)現(xiàn)髖臼變淺變小，髖臼外上方普遍存在不同程度的骨缺損，髖臼后壁有一定的骨儲備。部分髖關(guān)節(jié)骨贅增生嚴重，除覆蓋髖臼使髖臼變淺外，也使前傾角變小。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常伴股骨頸的發(fā)育異常，如前傾角及頸干角大于正常角度，股骨髓腔發(fā)育較細等。

表1　術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度

表2　手術(shù)前后Harris評分及VAS評分比較，分)

圖2　術(shù)前X線片示雙側(cè)髖臼發(fā)育不良

圖3　全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予左側(cè)臼底截骨，術(shù)后X線片顯示截骨處(如箭頭所示)

圖4　術(shù)后20個月X線片示截骨處愈合

圖5　對側(cè)發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行臼底截骨，術(shù)后X線片顯示截骨處(如箭頭所示)

3.2髖臼截骨的解剖基礎(chǔ)對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎患者，通常情況下髖臼發(fā)育淺，但臼底骨量豐富，特別是在臼底的中下部骨量尤為豐富，這為臼底截骨提供了良好的解剖基礎(chǔ)。術(shù)中只要能找到真臼，并以髖臼中心為同心圓，以打入“軟木塞”狀骨塊相平的深度作為髖臼磨削深度，按照常規(guī)手術(shù)方式安裝髖臼假體，加深的髖臼能較好的覆蓋髖臼假體以獲得良好的初始穩(wěn)定，且能保留臼底骨量，減少植骨，從而減少植骨所帶來的并發(fā)癥。

3.3術(shù)中真臼的確定對于髖臼發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎患者，國內(nèi)外大多學者傾向于將臼杯安放在真臼上，他們認為將臼杯置于真臼上，一是可以延長肢體，使髖關(guān)節(jié)處于正常時生理位置，改善外展肌功能；其次是能避免假體在非正常的生理狀態(tài)下加速磨損[9]，所以術(shù)中對真臼的準確定位對于恢復正常旋轉(zhuǎn)中心至關(guān)重要，旋轉(zhuǎn)中心安置不當將直接導致全髖置換術(shù)后跛行、嚴重聚乙烯磨損、假體松動等并發(fā)癥[10]。Johnston等[11]通過數(shù)學模型計算認為：髖臼安置于真臼外，臼杯的水平外移將嚴重損害假體固定的力學環(huán)境。李雄峰等[12]對29 例32 髖髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎患者進行髖關(guān)節(jié)置換，重建髖臼中心，術(shù)后效果良好，他們認為創(chuàng)建髖臼中心能夠延長肢體，提高假體壽命，明顯改善關(guān)節(jié)功能；Stans等[13]對Crowe Ⅲ型發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)患者施行的骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行了平均16.6年的隨訪研究，結(jié)果表明：安置在真臼位置的臼杯松動率為42.3%，而安置在真臼外的臼杯松動率高達88.3%。筆者認為對髖臼骨贅增生明顯的患者，真臼的下部被大量骨痂填充，股骨頭圓韌帶斷端覆蓋于骨痂之下，所以有時術(shù)中很難以圓韌帶止點及卵圓窩作為尋找真臼的解剖標志，但這些患者的髖臼橫韌帶往往存在。筆者參照周建生等[14]提供方法進行髖臼中心定位，髖臼中心在髖臼前后切跡連線的垂直平分線上，并測量出髖臼中心距離髖臼前后切跡連線中點的距離平均約為28 mm；若上述方法不能確定真臼位置，可通過術(shù)中拍攝X線片確定真臼的位置。

3.4注意的問題a)術(shù)前做好充分的準備，對于發(fā)育不良的髖臼，形狀呈橢圓形，淺平，上下徑較大，術(shù)前應在X線片上仔細測量以確認旋轉(zhuǎn)中心，估計髖臼上方覆蓋情況及髖臼加深程度。我們常規(guī)行CT檢查以了解髖臼前后壁骨質(zhì)情況及前后徑，以免術(shù)中過度擴銼髖臼致前后壁骨量丟失過多，妨礙術(shù)后假體的穩(wěn)定。髖臼后上緣的骨質(zhì)較厚，在髖臼發(fā)育不良患者中較為明顯，所以術(shù)中逐級加大加深髖臼時應指向髖臼后上緣，保持前后壁的完整性；對于股骨側(cè)，由于髓腔較細，擴髓要充分，避免強制性植入假體，以免假體周圍骨折，擴髓方向應以術(shù)前評估和術(shù)中股骨截骨平面最長軸為參照，保持10°～15°前傾角[15]。術(shù)前通過CT測量股骨頸前傾角大小，若股骨前傾角過大，采用S-ROM假體。b)術(shù)中截骨前，應首先找到真臼，清除覆蓋在真臼上面增生的骨贅及纖維組織，顯露臼底，按上述方法找出髖臼中心，先用鉆頭鉆透臼底，測量臼底厚度，然后用弧形骨刀環(huán)狀截骨，截骨的直徑約為髖臼前后徑的1/2，使截骨塊呈“軟木塞”狀，楔形向內(nèi)，用打入器將截骨塊打入盆腔，深度為所截骨塊厚度的2/3，待完成髖臼磨削，試摸安裝合適后，安裝臼杯，若髖臼外上緣骨缺損較少，可將磨髖臼時磨下的骨泥填充骨缺損處。c)對于臼底截骨后，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，一方面能增加假體的覆蓋，增加假體的穩(wěn)定性；但另一方面卻導致關(guān)節(jié)偏心距縮短，臀中肌需增加力量維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，所以為了預防術(shù)后肢體短縮及髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中需要選擇加長的合適的股骨頭假體，以糾正偏心距的短縮。

3.5本方法與其他方法的比較治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎，髖臼重建有髖臼上移、股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨及鉭塊植入等方法。每種方法各有優(yōu)缺點。

對于髖臼上移技術(shù)，主要是適用于Ⅳ型DDH，雖然髖臼上移技術(shù)有增加臼杯骨性覆蓋、初始穩(wěn)定性好、手術(shù)操作相對簡單、不需要植骨及手術(shù)時間短等優(yōu)點[16]，但髖臼重建在非正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，髖關(guān)節(jié)生物力學發(fā)生改變，導致臀中肌效能減退，出現(xiàn)跛行、關(guān)節(jié)內(nèi)應力增加，關(guān)節(jié)磨損增加，從而發(fā)生假體早期松動。

對于股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨及鉭塊植入方法，主要適用于髖臼骨缺損較重、臼杯覆蓋率小于70%、影響髖臼初始穩(wěn)定性患者。當臼杯骨性覆蓋率超過70%，假體是穩(wěn)定的，不需要植骨；若臼杯骨性覆蓋率不到70%，影響髖臼初始穩(wěn)定性時，需要自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或鉭塊植入。但存在骨折不愈合或骨吸收導致假體松動、鉭塊價格昂貴等不足。Bicania等[17]認為，當假體負重區(qū)骨性覆蓋面積小于70%時，假體穩(wěn)定性將受到影響。本組病例均未行股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或鉭塊植入。

臼底截骨加深臼杯的方法適用于Crowe Ⅱ、Ⅲ型患者。本方法優(yōu)點：a)通過對髖臼旋轉(zhuǎn)中心的準確定位，將髖臼假體安放在真臼上，可使髖關(guān)節(jié)處于正常生理位置，改善外展肌功能，減少髖關(guān)節(jié)在非生理狀態(tài)下的髖臼磨損，且增加了髖臼假體的穩(wěn)定性；b)經(jīng)臼底截骨內(nèi)陷，最大限度增加對髖臼假體的覆蓋和髖臼前后壁對假體的夾持。對于發(fā)育不良、淺平而陡峭的髖臼而言，髖臼的深度往往決定著髖臼假體的覆蓋程度和初始穩(wěn)定性，若磨削的過淺，覆蓋不良，初始穩(wěn)定性差；磨削的過深，導致磨穿臼底，甚至造成髖臼的中心性脫位。經(jīng)臼底截骨內(nèi)陷，達到了髖臼假體覆蓋率70%以上，不需要結(jié)構(gòu)性植骨，不會出現(xiàn)臼底磨穿，增加了假體穩(wěn)定的目的。若存在假體上方半月形骨缺損，可將磨削的骨泥填充骨缺損處，增加骨儲備。c)經(jīng)臼底截骨髖臼內(nèi)陷，能夠較多保留臼底骨量，為二期翻修增加骨儲備。當然髖臼內(nèi)壁截骨也存在一些缺點，如內(nèi)移過多導致盆腔內(nèi)器官損傷及相鄰血管的閉塞、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)移導致下肢力線改變。

總之，髖臼內(nèi)壁截骨治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎，優(yōu)點突出，效果明顯，近期療效滿意。由于該術(shù)式開展病例數(shù)量較少，遠期效果有待于進一步隨訪觀察。但該術(shù)式不失為一種治療成人髖臼發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得推廣應用。

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Early Clinical Effect of the Osteotomy of Acetabular Medial Wall in Total Hip Arthroplasty for Treatment of Developmental Dysplasia of Hip

Li Guangbin，Chen Xiumin，Wang Zaibin，etal

(Department of Orthopaedic，Puyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Henan 457000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the early-term clinical effects and surgical technique of osteotomy of acetabular medial wall in total hip arthroplasty(THA) for developmental dysplasia of hip (DDH) of Crowe Ⅱ Ⅲ type.MethodsFrom May 2011 to February 2015，nineteen patients of DDH with osteoarthritis received osteotomy of acetabular medial wall in THA(2 male 2 hips，17 female 18hips).Whether the acetabular cup was loose，as well as whether achieving bony union would be checked through the X-ray.All the cases were followed up in 3、6 and 12 months after operation and all patients were evaluated with Harris hip score and VAS hip score.ResultsEighteen cases were followed up，patients were accessed by Harris score both before and after operation changed.In 11 cases，the Harris score improved from 78.32(76.52±3.08) before operation to 96.46 (97.39±2.32) after operation，and 4 cases with an average of 64.81 (59.32±6.08) points preoperatively rose to 87.36 (74.39±5.12) points.The excellent and good rate was 83.33%.Preoperative ROM，Harris hip score and VAS hip score were very different from postoperative，which was a statistical difference (P<0.01).No patients had a postoperative wound infection and complication such as prosthetic loosening and joint dislocation.ConclusionOsteotomy of acetabular medial wall in THA is effective for treatment of DDH(Crowe Ⅱ Ⅲ type) with osteoarthritis，and the short-term effects are satisfactory.

Key words：developmental dysplasia of hip；osteoarthritis；osteotomy of acetabular medial wall

作者簡介：李廣彬(1975- )，男，主治醫(yī)師，濮陽市中醫(yī)院骨科，457000。

收稿日期：2015-11-21

中圖分類號：R687.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0305-05

*本文通訊作者：陳秀民