后路一期病灶清除結(jié)合內(nèi)固定治療多節(jié)段脊柱結(jié)核

楊啟遠(yuǎn)，馮敬，楊雯棟，羅小麗，李英博，雷超，馮志，賴(lài)顯金

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院脊柱外科，四川 綿陽(yáng)　621000)

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后路一期病灶清除結(jié)合內(nèi)固定治療多節(jié)段脊柱結(jié)核

楊啟遠(yuǎn)，馮敬，楊雯棟，羅小麗，李英博，雷超，馮志，賴(lài)顯金

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院脊柱外科，四川 綿陽(yáng)621000)

摘要：目的探討后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核臨床療效。方法回顧分析2009年1月至2014年12月收治的16 例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者，其中男7 例，女9 例；年齡19～56 歲，平均36.5 歲。結(jié)核病灶累及2個(gè)椎體6 例，3個(gè)椎體7 例，4個(gè)椎體2 例，5個(gè)椎體1 例。其中胸椎9 例，胸腰椎5 例，腰椎2 例。病變節(jié)段后凸Cobb角28°～53°，平均37.6°。術(shù)前Frankel神經(jīng)功能評(píng)估，A級(jí)0 例，B級(jí)1 例，C級(jí)2 例，D級(jí)6 例，E級(jí)7 例。術(shù)前四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周后，所有病例均行后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。結(jié)果手術(shù)時(shí)間160～290 min，平均215 min，術(shù)中失血量400～1 800 mL，平均780 mL。全部患者隨訪6個(gè)月～2年，平均隨訪1年7個(gè)月。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏1 例，無(wú)切口感染及竇道形成。所有病例植骨均融合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、移位、斷裂。術(shù)后后凸Cobb角8°～27°，平均28.2°，平均矯正率75%。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)：B級(jí)1 例恢復(fù)至C級(jí)；C級(jí)2 例，1 例恢復(fù)至D級(jí)，1 例恢復(fù)至E級(jí)；D級(jí)6 例，4 例恢復(fù)至E級(jí)，2 例未恢復(fù)。結(jié)論后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核是一種固定牢固、植骨融合良好、安全可靠的方法，可獲得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核；多節(jié)段；后路；內(nèi)固定；病灶清除；植骨

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占50%左右，遠(yuǎn)較四肢關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率高，其中椎體結(jié)核約占99%[1]。隨著國(guó)家城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快，人口流動(dòng)量加大，加上耐藥菌的增多等諸多原因，近年來(lái)，脊柱結(jié)核的發(fā)病率又有所增加。同時(shí)累及多節(jié)段椎體脊柱結(jié)核的病例亦越來(lái)越多，針對(duì)這類(lèi)病例外科手術(shù)治療的報(bào)道也越來(lái)越多，但就采用前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)方式爭(zhēng)議較大[2-8]。我院2009年1月至2014年12月收治16 例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者，采用后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨手術(shù)治療，均取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2009年1月至2014年12月收治的16 例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者資料，其中男7 例，女9 例；年齡19～56 歲，平均36.5 歲。結(jié)核病灶累及2個(gè)椎體6 例，3個(gè)椎體7 例，4個(gè)椎體2 例，5個(gè)椎體1 例。其中胸椎9 例，胸腰椎5 例，腰椎2 例。病變節(jié)段后凸Cobb角28°～53°，平均37.6°。術(shù)前Frankel神經(jīng)功能評(píng)估，A級(jí)0 例，B級(jí)1 例，C級(jí)2 例，D級(jí)6 例，E級(jí)7 例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前所有病例均完善胸腰椎正側(cè)位DR、CT三維重建、MRI及血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等實(shí)驗(yàn)室檢查。予嚴(yán)格臥床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，2 例存在貧血和低蛋白血癥的患者給予輸入血漿和人血白蛋白糾正。術(shù)前簽具化療同意書(shū)后，予四聯(lián)抗結(jié)核藥物(利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺)治療2～4周，其中異煙肼靜脈輸入，鏈霉素肌注，利福平和吡嗪酰胺口服。

1.3手術(shù)方法本組患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，C型臂X線機(jī)輔助定位病變節(jié)段，作好正中切口標(biāo)線。常規(guī)鋪巾(范圍覆蓋雙側(cè)髂后上棘)后，先依據(jù)術(shù)前預(yù)估病灶區(qū)骨缺損大小和所需植骨量多少?gòu)囊粋?cè)或雙側(cè)髂后上棘取足量松質(zhì)骨備用。取骨后縫合切口，敷料覆蓋，再以無(wú)菌貼膜黏貼保護(hù)。沿正中切口線逐層切開(kāi)，剝離豎脊肌，顯露病變節(jié)段及上下正常椎體，病變累及2～3個(gè)椎體，顯露上下各兩個(gè)正常椎體作內(nèi)固定即可，病變累及4～5個(gè)椎體則顯露上下各3個(gè)正常椎體作內(nèi)固定。病椎后方附件結(jié)構(gòu)完好者，再次C型臂X線機(jī)輔助準(zhǔn)確定位病變節(jié)段。行上下正常椎體雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，病椎上1/2椎體未破壞者可加作病椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，以增加固定強(qiáng)度，減小連接棒跨度。預(yù)彎臨時(shí)連接棒，上入一側(cè)連接并臨時(shí)鎖緊固定。切除病變范圍椎板，行后方椎管減壓，切除關(guān)節(jié)突、胸椎，必要時(shí)需切除部分肋骨頭，中心型結(jié)核從椎弓根入路，椎間隙結(jié)核從椎間入路，逐步徹底清除膿液、干酪樣壞死組織及死骨，注意保護(hù)好相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根及節(jié)段血管，椎旁膿腔用生理鹽水加異煙肼反復(fù)沖洗。同法行對(duì)側(cè)結(jié)核病灶徹底清除。切除殘存椎間盤(pán)組織，刮除上下軟骨板，如果椎體部分破壞，可保留部分椎體，切除硬化骨面。椎旁膿腫未與病椎相通者，鈍性分開(kāi)膿壁0.5 cm即可吸出膿液，并用小尿管插入膿腔反復(fù)沖洗。測(cè)量所需植骨區(qū)高度，修剪好鈦網(wǎng)，用1 g鏈霉素加入松質(zhì)骨顆粒攪拌均勻后裝入鈦網(wǎng)。從一側(cè)神經(jīng)根下方植入至椎體間前中份，上入雙側(cè)連接棒并矯正后凸畸形。再次C型臂X線機(jī)透視各固定螺釘及鈦網(wǎng)位置良好后，置血漿引流管1 根，分層嚴(yán)密縫合切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后臥床休息，根據(jù)患者的一般情況和神經(jīng)損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的防感染、消水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，據(jù)引流量情況48～72 h拔出引流管。復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片后早期四肢神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后2周切口愈合良好拆線后佩戴胸腰支具保護(hù)3個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。

1.5術(shù)后隨訪術(shù)后1、2、3、6、12、18、24個(gè)月來(lái)院復(fù)查隨訪，復(fù)查胸腰椎DR片，術(shù)后1年復(fù)查CT三維重建，了解病灶愈合、植骨融合、內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)和后凸畸形矯正有無(wú)丟失情況，融合參照標(biāo)準(zhǔn)為[9]：融合區(qū)可見(jiàn)連續(xù)骨小梁形成，融合椎體周?chē)忻黠@的骨橋形成。同時(shí)隨訪記錄患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，定期復(fù)查肝腎功能。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間160～290 min，平均215 min，術(shù)中失血量400～1 800 mL，平均780 mL。全部患者隨訪6個(gè)月～2年，平均隨訪1年7個(gè)月。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏1 例，無(wú)切口感染及竇道形成。所有病例植骨均融合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、移位、斷裂。術(shù)后后凸Cobb角8°～27°，平均28.2°，平均矯正率75%。末次隨訪術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)：B級(jí)1 例恢復(fù)至C級(jí)；C級(jí)2 例，1 例恢復(fù)至D級(jí)，1 例恢復(fù)至E級(jí)；D級(jí)6 例，4 例恢復(fù)至E級(jí)，2 例未恢復(fù)。典型病例為一22 歲女性患者，T5～9椎體結(jié)核、椎旁膿腫形成伴不全癱(Frankel C級(jí))，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1　胸椎正側(cè)位DR片示雙側(cè)椎旁巨大膿腫形成，胸椎病變節(jié)段短縮，局部后凸畸形

3討論

3.1多節(jié)段脊柱結(jié)核的病理、影像及臨床特點(diǎn)隨著近年來(lái)脊柱結(jié)核發(fā)病率的增加，多節(jié)段椎體脊柱結(jié)核的相應(yīng)報(bào)道日益增多[4，10-11]。作者參照相應(yīng)文獻(xiàn)結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：a)多節(jié)段脊柱結(jié)核的形成可由單中心起源，也可由多中心起源，但以前者多見(jiàn)。王清等[12]報(bào)道單中心起源的多節(jié)段脊柱結(jié)核常包括一個(gè)中心病灶和多個(gè)衛(wèi)星病灶，中心病灶破壞嚴(yán)重，可累及椎體中央。而衛(wèi)星病灶常為椎體邊緣性結(jié)核，多為結(jié)核膿液浸泡所致，其病變表淺，僅為椎體表面的空洞和少量肉芽組織。CT及MRI能對(duì)此作很好的顯示，作者典型病例展示中T7、T8即為中心病灶，T5、T6、T9為衛(wèi)星病灶；b)多節(jié)段脊柱結(jié)核因范圍較寬，所形成椎旁膿腫常較大，且多為雙側(cè)膿腫；c)多節(jié)段脊柱結(jié)核中心病灶骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，病變節(jié)段局部后凸畸形常較重；d)椎管常被大量干酪樣組織、死骨及膿腫侵占，椎管狹窄明顯，脊髓受壓嚴(yán)重，大多伴不同程度神經(jīng)損傷癥狀，本組16 例病例中9 例并發(fā)有神經(jīng)癥狀。

圖2　術(shù)前胸椎CT三維重建進(jìn)一步顯示病變節(jié)段累及T5～9椎體

注：虛線部分顯示雙側(cè)椎旁椎前巨大膿腫

圖3術(shù)前胸椎MRI示病變節(jié)段為T(mén)5～9椎，T6～9平面椎管被大量干酪樣組織、死骨及膿腫侵占，椎管重度狹窄

注：箭頭示膿腫壁存在

圖4術(shù)后胸椎正側(cè)位DR片示鈦網(wǎng)及各螺釘位置良好，局部后凸畸形矯正滿(mǎn)意

注：箭頭示膿腫壁徹底消失

圖5術(shù)后12個(gè)月胸椎正側(cè)位DR片示內(nèi)固定螺釘及鈦網(wǎng)無(wú)松動(dòng)、移位及斷裂，鈦網(wǎng)植骨融合良好，局部后凸矯正無(wú)丟失

圖6　術(shù)后18個(gè)月復(fù)查胸椎三維CT重建示鈦網(wǎng)植骨融合良好，內(nèi)固定螺釘無(wú)松動(dòng)、斷裂，后凸矯正無(wú)丟失

3.2病灶清除及脊柱穩(wěn)定性的重建病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核治療中的重要環(huán)節(jié)，方先之等[13]早年提出的脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的適應(yīng)證至今仍被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，其具體為：a)有明確膿腫存在者；b)有明確死骨存在者；c)有慢性竇道存在繼發(fā)感染者；d)合并有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者。但就結(jié)核病灶清除的徹底性目前爭(zhēng)議較大，王自立等[14]認(rèn)為要做到徹底病灶清除，不但要清除病灶部位的硬化壁、空洞、膿腫、膿苔、肉芽、干酪樣物質(zhì)、死骨及已破壞的椎間盤(pán)等病變組織，而且要附帶切除一些病灶外的亞正常骨組織，對(duì)于距明顯病灶4 mm內(nèi)的硬化骨均應(yīng)切除。瞿東濱等[15]認(rèn)為，清除病變區(qū)內(nèi)所有病變組織如膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤(pán)、壞死液化組織等，保留健康和亞健康組織即是徹底。對(duì)于硬化骨只需部分切除，能夠滿(mǎn)足摘除死骨、植骨床準(zhǔn)備以及抗結(jié)核藥物的滲透即可，一般在手術(shù)顯露的椎體一側(cè)以及上下端植骨接觸面的硬化骨需要清除，直至創(chuàng)面有新鮮滲血，而對(duì)側(cè)硬化骨若非死骨，完全可以保留。作者贊同后者觀點(diǎn)，本組病例中除清除膿腫、干酪樣組織及死骨外，僅對(duì)鈦網(wǎng)植骨接觸面硬化予以切除。在徹底清除病灶后，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性顯得尤為重要。金大地等[16]提出的手術(shù)指證：a)脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者；b)脊柱結(jié)核已造成脊髓前方壓迫，需行前路減壓者；c)病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者；d)合并脊柱后凸畸形需矯正者，尤其是脊柱穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞、單純植骨仍不穩(wěn)定者或有明顯不穩(wěn)定趨勢(shì)者。對(duì)脊柱穩(wěn)定性重建方式目前亦爭(zhēng)議較大，前路重建、后路重建及前后聯(lián)合重建均有報(bào)道，作者本組病例全部采用后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨手術(shù)治療，均取得滿(mǎn)意療效。

3.3手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一期前路、后路或前后聯(lián)合行脊柱結(jié)核病灶清除、內(nèi)固定植骨融合術(shù)均被視為治療脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但各自就手術(shù)適應(yīng)證的選擇，尤其是治療多節(jié)段脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的選擇卻存在較大爭(zhēng)議[1，4-8]。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為后路一期病灶清除鈦網(wǎng)植入椎弓根釘固定治療多節(jié)段脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證如下：a)結(jié)核病灶椎體大于等于2個(gè)；b)存在較大椎旁膿腫或雙側(cè)椎旁膿腫；c)椎體破壞重，導(dǎo)致嚴(yán)重脊柱后凸畸形；d)存在后方結(jié)構(gòu)破壞或合并后方膿腫；e)病灶位于頸胸交界或腰骶段，前入路手術(shù)困難；f)有嚴(yán)重胸膜或腹膜黏連、肺部感染、肺不張等肺部疾病及腹部臟器疾病，不適宜前路手術(shù)者。

Kumar等[17]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核藥物能夠在病灶組織中達(dá)到有效治療濃度，甚至在膿液中也能檢測(cè)到抗結(jié)核藥物濃度。故術(shù)前嚴(yán)格正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療、絕對(duì)臥床休息及營(yíng)養(yǎng)支持是增加結(jié)核治愈率、降低術(shù)后結(jié)核播散和減少術(shù)后復(fù)發(fā)率的必備條件，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前積極抗結(jié)核治療2～4周再進(jìn)行手術(shù)治療，作者亦遵循這一原則，本組全部病例無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后播散及復(fù)發(fā)，全部臨床治愈。

3.4后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核技術(shù)優(yōu)點(diǎn)對(duì)比一期前路及前后聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段脊柱結(jié)核，后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核技術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：a)一期在同一切口內(nèi)完成結(jié)核病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定及后凸矯正，避免了一期前后聯(lián)合手術(shù)術(shù)中體位翻轉(zhuǎn)，也避免了分期手術(shù)的二次手術(shù)；b)創(chuàng)傷較小，減少了前路胸腹膜損傷引起的氣胸、血?dú)庑亍飧?、胸腹腔積液等常見(jiàn)并發(fā)癥[18]，和前路手術(shù)相比，切口相對(duì)較短，胸椎及胸腰椎前入路需切除肋骨，增加創(chuàng)傷，若存在雙側(cè)椎旁膿腫經(jīng)一側(cè)清除困難時(shí)，需加作對(duì)側(cè)切口，從而進(jìn)一步增加創(chuàng)傷，經(jīng)胸腔入路術(shù)后可胸膜腔黏連影響呼吸功能。而后路病灶清除均在胸腹膜外操作，對(duì)胸腹腔臟器影響小，且后路對(duì)雙側(cè)椎旁膿腫均可同時(shí)良好顯露并徹底清除。本組病例中多數(shù)伴雙側(cè)巨大膿腫者均從后路一期徹底清除。c)后路椎弓根螺釘為三柱固定，固定堅(jiān)強(qiáng)[19]，且減小了前路釘棒或釘棒對(duì)椎體的切割。多節(jié)段脊柱結(jié)核對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞大，后路多固定單位椎弓根固定減少了應(yīng)力分散，大大降低了術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂概率，從而減少了二期翻修概率。本組病例無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。d)后凸畸形矯正效果更好，能良好恢復(fù)脊柱的生理曲度。尤其是對(duì)后凸畸形角度較大者通過(guò)后路切除椎板及關(guān)節(jié)突，并預(yù)彎連接棒的弧度及適當(dāng)加壓椎弓根螺釘來(lái)達(dá)到很好的后凸矯正，本組病例后凸平均矯正率75%。e)鈦網(wǎng)植骨支撐力強(qiáng)，植骨量大，對(duì)移植骨應(yīng)力遮擋小，植骨融合率高。鈦網(wǎng)籠狀融合器具有良好的生物相容性，鋸齒狀末端嵌入椎體骨質(zhì)可防止微小的移動(dòng)，結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定可以抗壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，為椎體間融合營(yíng)造了最適宜的條件。此外張小飛等[20]研究表明結(jié)核桿菌在純鈦表面的黏附最少，更有利于結(jié)核的徹底治愈和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。張強(qiáng)等[21]研究指出鈦網(wǎng)植骨能有效維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性和支撐功能，防止后凸畸形的復(fù)發(fā)及晚發(fā)截癱的出現(xiàn)。f)有利于脊髓前后方徹底減壓，減小脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。后路先行后方椎板切除減壓，增加脊髓有效避讓空間，再直視下通過(guò)脊髓側(cè)方行前方結(jié)核病灶清除，能很好降低脊髓損傷概率。

3.5后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)筆者認(rèn)為此技術(shù)應(yīng)主要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：a)術(shù)中減壓操作應(yīng)細(xì)致，結(jié)核病灶累及椎管，往往合并硬脊膜周?chē)みB，硬脊膜被膿液長(zhǎng)期浸泡后脆性增加，必須小心分離硬脊膜周?chē)みB，對(duì)黏連加重者可保留一些瘢痕組織在硬脊膜上，以盡量避免硬脊膜破裂。本組并發(fā)1 例腦脊液漏即為黏連較重，分離不當(dāng)所致。硬脊膜破裂需作修補(bǔ)，張宏其等[22]報(bào)道即使存在腦脊液漏，術(shù)后并發(fā)椎管內(nèi)感染及感染性腦脊髓炎的可能性很小。b)后方椎板切除后，若結(jié)核病灶以破壞椎體單側(cè)為重且僅伴單側(cè)膿腫者，可只行一側(cè)關(guān)節(jié)突切除，從一側(cè)椎弓根入路行前方病灶清除及減壓，這樣可保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及椎弓根，減少對(duì)后柱穩(wěn)定性的破壞，且可增加后方植骨融合概率。但若椎體破壞嚴(yán)重或伴有雙側(cè)膿腫時(shí)，則需切除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及椎弓根以充分減壓和病灶清除。c)清除椎旁膿腫時(shí)，椎旁膿腫未與病椎相通者，只需鈍性分開(kāi)膿壁0.5 cm即可吸出膿液，并用小尿管插入膿腔，用大量生理鹽水加異煙肼反復(fù)沖洗。不必用刮匙對(duì)膿壁進(jìn)行搔刮，以免損傷前方血管及胸腹腔臟器。術(shù)后膿壁可自行吸收消失。d)對(duì)椎體未完全破壞者不必完全切除病椎，對(duì)硬化骨除鈦網(wǎng)植骨接觸面外亦不必全部切除。王自立等[23]報(bào)道指出病灶清除后剩余椎體少于1/2但大于1/3時(shí)，后路椎弓根螺釘固定是可行的。這樣增加病椎置釘可減少上下固定節(jié)段，減小連接棒跨度，降低斷棒概率。e)鈦網(wǎng)從后路植入前方時(shí)，應(yīng)盡量避免對(duì)硬脊膜的牽拉，L1椎平面以上嚴(yán)禁牽拉脊髓，可以神經(jīng)剝離子遮擋硬脊膜，防止硬脊膜被鈦網(wǎng)掛破。為了更方便鈦網(wǎng)從后路植入，胸椎可切除部分肋骨頭以增加后外側(cè)植入空間，另鈦網(wǎng)修剪時(shí)長(zhǎng)度可適當(dāng)比測(cè)量椎間高度稍短1～2 mm，植入時(shí)神經(jīng)根可適當(dāng)牽拉。鈦網(wǎng)盡量植入至椎體前2/3區(qū)域，植入后上下椎弓根螺釘適當(dāng)加壓，增加鈦網(wǎng)上下面嵌合度，防止鈦網(wǎng)松動(dòng)、移位。f)病灶清除、內(nèi)固定及鈦網(wǎng)均完成后，需大量生理鹽水加異煙肼反復(fù)沖洗，以減少結(jié)核菌及壞死組織殘留，并于病灶局部放置鏈霉素1 g(作者將鏈霉素拌入松質(zhì)骨顆粒裝入鈦網(wǎng)，并用適量粘有鏈霉素的明膠塞入膿腔)以增加局部抗結(jié)核藥物作用。g)術(shù)中使用地塞米松20 mg靜脈注入，術(shù)后繼續(xù)使用激素3～5 d，可減小術(shù)后結(jié)核毒素吸收后的全身反應(yīng)。

后路一期椎弓根螺釘內(nèi)固定病灶清除鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段脊柱結(jié)核可取得良好臨床療效，但是否還存在其他不良并發(fā)癥有待進(jìn)一步臨床觀察研究。

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Surgical Treatment with Posterior Pedicle Screw Fixation，F(xiàn)ocal Cleaning，Titanium Mesh and Bone Graft Fusion for Multi-segmental Spinal Tuberculosis

Yang Qiyuan，F(xiàn)eng Jing，Yang Wendong，etal

(Department of Spinal Surgery，The Third People′s Hospital of Mianyang，Mianyang 621000，China)

Abstract：ObjectiveTo study the clinical effect of Surgical treatment with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion for multi-segmental spinal tuberculosis.MethodsThe clinical data from 16 patients with multi-segmental spinal tuberculosis from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed.There were 7 males and 9 females，ranging in age from 19 to 56 years with an average of 36.5 years old.2 vertebral bodies involved in 6 cases，3 vertebral bodies in 7 cases，4 vertebral bodies in 2 eases，and 5 vertebral bodies in 1case.Among these cases，there were 9 cases of thoracic vertebra，5 cases of thoracolumbar vertebra，2 cases of lumbar vertebra.The kyphosis angel of diseased segments was 28° to 53°，37.6° in average.According to the Frankel classification before operation，there were Frankel A in 0 case，F(xiàn)rankel B in 1 cases，F(xiàn)rankel C in 2 cases，F(xiàn)rankel D in 6 cases，F(xiàn)rankel E in 7 cases.After intensive anti-tuberculosis medication(HRSZ) for 2 to 4 weeks before operation，all patients were treated with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion.After operation，the anti-tuberculosis medication was continued for 12～18 months.ResultsThe operation time ranged from 160 mins to 290 mins，215 mins in average.The blood loss ranged from 400 to 1 800 mL，780 mL in average.All the cases were followed up for 6 months to 2 years with the average of 1 year and 7 months.1 cases was complicated with CSF leakage.No wound infection and sinus tract formation were noted.All the cases showed excellent bone graft fusion，all internal fixation had good position without looseness，displacement and breakage.The Mean kyphosis angle was 28.2°(range，8°to 27°) after operation，with an average correction rate of 75%.Neurologic status of all patients with preopertative neurologic deficit was :1 with grade B recovered to grade C；2 with grade C，1 recovered to grade D and 1 recovered to grade E；6 with grade D，4 recovered to grade E and 2 did not recover.ConclusionSurgical treatment with posterior pedicle screw fixation，focal cleaning，titanium mesh and bone graft fusion for multi-segmental spinal tuberculosis is a good method possessing firm fixation，excellent bone graft fusion，high safety and reliability.It has good clinical effect.

Key words：spinal tuberculosis；multi-segmental；posterior；Internal fixation；focal cleaning；bone graft

中圖分類(lèi)號(hào)：R529.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0293-06