閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的療效觀察

李寧，劉昊楠，龔曉峰，朱仕文，吳新寶，賀良

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京　100035)

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閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的療效觀察

李寧，劉昊楠，龔曉峰，朱仕文，吳新寶，賀良*

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100035)

摘要：目的評估閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法2010年5月至2012年7月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者68 例，其中男31 例，女37 例，年齡22～71 歲，平均44.5 歲。骨折按AO分型，A型51 例，B型11 例，C型6 例。所有患者均采用順行髓內(nèi)釘，骨折斷端均為閉合復(fù)位，未予切開。術(shù)后患者即刻保護(hù)下功能鍛煉。出院后患者進(jìn)行定期隨訪。按照Constant評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能，EuroQol健康指數(shù)量表(EQ-5D)評價(jià)患者生活質(zhì)量。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，切口均為Ⅰ期愈合。采用門診或電話隨訪的方式對所有患者完成3年以上隨訪，平均隨訪時(shí)間44.3個(gè)月(38～52個(gè)月)。末次隨訪時(shí)根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Constant評分，優(yōu)39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，優(yōu)良率達(dá)92.7%；EQ-5D評分顯示患者生活質(zhì)量較傷前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者骨折均達(dá)到骨性愈合，無延遲愈合或不愈合，無斷釘、畸形愈合等情況發(fā)生。結(jié)論閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)是治療肱骨干骨折安全、有效的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：肱骨干骨折；髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；微創(chuàng)

肱骨干骨折是骨科常見四肢骨折，其治療方式和臨床療效一直是骨科大夫關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前廣為應(yīng)用的手術(shù)方式，也被認(rèn)為是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器械的不斷完善、更新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，其中閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定是目前較為流行的微創(chuàng)技術(shù)。我院于2010年5月至2012年7月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者68 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)主要診斷為單側(cè)肱骨干骨折；b)既往肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限；c)不伴其他部位骨折；d)非開放性骨折；e)無臂叢神經(jīng)損傷；f)無血管損傷；g)患者不耐受石膏或支具固定，且知情同意。

自2010年5月至2012年7月，經(jīng)過上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出68例肱骨干骨折患者，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)成功進(jìn)行手術(shù)并完成了至少3年的術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間44.3個(gè)月(38～52個(gè)月)。本組病例中男31 例，女37 例，平均年齡44.5 歲(22～71 歲)。中青年患者(≤60 歲)48 例，老年患者(≥60 歲)20 例。伴有橈神經(jīng)損傷癥狀患者(麻木、感覺減退、伸腕伸指無力等)11 例(16.2%)。骨折類型AO分類如下：A型51 例，B型11 例，C型6 例。致傷原因：車禍傷26 例，摔傷32 例，外傷5 例，其他5 例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為5.1 d(1～7 d)。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理麻醉滿意后，患者取平臥位，患側(cè)肩背部略墊高，于肩峰前緣外側(cè)至肱骨大結(jié)節(jié)頂端做3 cm皮膚切口，沿肌纖維方向縱行劈開三角肌，于切口遠(yuǎn)端以縫線橫行固定三角肌肌腹，以防止三角肌向遠(yuǎn)端過度撕裂，顯露并縱行銳性劈開肩袖組織，邊緣以縫線懸吊保護(hù)。正位以肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣為入針點(diǎn)，側(cè)位入針點(diǎn)軸線通過肱骨干髓腔軸線，正側(cè)位均透視滿意后，開口器開口，沿髓腔軸線插入導(dǎo)針，透視下閉合復(fù)位骨折端并維持復(fù)位，將導(dǎo)針通過骨折端至肱骨遠(yuǎn)端髁上水平。測量長度后，沿導(dǎo)針以不同型號的擴(kuò)髓鉆逐級擴(kuò)髓，透視再次確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針順行插入相應(yīng)型號髓內(nèi)釘。再次透視證實(shí)骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置滿意后，遠(yuǎn)近端各以鎖釘固定。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)無肩峰撞擊或內(nèi)外旋活動(dòng)受限。反復(fù)沖洗傷口后，以不可吸收縫線修復(fù)肩袖，逐層縫合切口。

術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素。麻醉恢復(fù)后即開始鼓勵(lì)患者早期肩、肘關(guān)節(jié)及上肢肌肉進(jìn)行鍛煉，頸腕吊帶懸吊保護(hù)2～3周。術(shù)后定期復(fù)查X線片，并檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

1.3療效評估術(shù)后隨訪由未參加手術(shù)的醫(yī)師完成，以門診或電話隨訪方式完成?；颊邆凹靶g(shù)后3年內(nèi)每年定期采用Constant評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能，EuroQol健康指數(shù)量表(EQ-5D)評價(jià)患者生活質(zhì)量。傷前患者肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)以健側(cè)代替。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對各組資料分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；多組比較采用F檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，骨折斷端均為閉合復(fù)位，未予切開。術(shù)后手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，無感染或新發(fā)神經(jīng)血管損傷。本組患者均完成3年以上隨訪。如表1示，各隨訪時(shí)間點(diǎn)之間肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)雖然患者肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量略低于傷前，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且生活質(zhì)量恢復(fù)早于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Constant評分，優(yōu)39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，優(yōu)良率達(dá)92.7%。如表2示，各年齡組患者肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量末次隨訪時(shí)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間所有患者骨折均達(dá)到骨性愈合，平均骨折愈合時(shí)間3.4個(gè)月(2～6個(gè)月)。無延遲愈合或不愈合，無斷釘、畸形愈合等情況發(fā)生。合并橈神經(jīng)損傷患者均未行一期或二期神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)良好，平均恢復(fù)時(shí)間5.2個(gè)月(1～8個(gè)月)。

典型病例為一45 歲男性患者，車禍傷致右側(cè)肱骨干骨折，傷后2 d行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表1　患者傷前、術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量對比，分)

表2　不同年齡組患者末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量對比，分)

圖1　術(shù)前肱骨干正側(cè)位X線片示右側(cè)肱骨干中段骨折，橫斷骨折線伴粉碎蝶形骨塊

3討論

目前手術(shù)治療肱骨干骨折的方法主要包括切開復(fù)位鋼板固定與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。傳統(tǒng)鋼板螺釘固定雖然療效確切，但也存在缺點(diǎn)：a)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中需剝離骨膜，對骨折端血供和骨痂的形成、塑形有一定影響，患者術(shù)后存在骨折延遲愈合和不愈合風(fēng)險(xiǎn)；b)橈神經(jīng)與肱骨關(guān)系密切，術(shù)中若操作不慎容易造成神經(jīng)損傷；c)鋼板螺釘系統(tǒng)屬偏心性固定，無法提供軸向負(fù)荷，且強(qiáng)度較大容易造成應(yīng)力遮擋和局部骨質(zhì)疏松[2-5]。因此，為提高療效、減少手術(shù)并發(fā)癥，髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床工作中逐漸廣泛應(yīng)用。

圖2　術(shù)后3 d肱骨干正側(cè)位X線片示骨折端復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置滿意

圖3　術(shù)后1年肱骨干正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

研究表明良好的固定和血液供應(yīng)是影響骨折愈合最主要的因素。只有保證骨折端力學(xué)和生物學(xué)因素穩(wěn)定，骨折才能在最佳狀態(tài)下愈合。交鎖髓內(nèi)釘屬于中心固定，固定軸線與肢體力線一致，因而能夠提供均勻的彈性應(yīng)力分布，避免了鋼板偏心固定導(dǎo)致的應(yīng)力不均和應(yīng)力遮擋。髓內(nèi)釘固定牢靠，其抗張強(qiáng)度、抗折彎強(qiáng)度均優(yōu)于鋼板或相似。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定手術(shù)切口小，不需暴露、處理骨折端，避免了鋼板固定時(shí)廣泛軟組織損傷，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，因而骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生率較低[6-7]。

目前多項(xiàng)研究表明髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折能夠取得良好的臨床療效，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達(dá)83.3%～90.3%[2-4]。這與我們的研究結(jié)果類似。但本研究通過長期、細(xì)致的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后3年均有不同程度提高，尤以2年內(nèi)提高明顯，提示患者應(yīng)長期堅(jiān)持功能鍛煉。與此不同的是，患者生活質(zhì)量1年后基本恢復(fù)正常，以后改善并不明顯。主要原因在于患者在生活中并不需要肩關(guān)節(jié)維持最大功能，因而生活質(zhì)量早期即可改善。此外，老年患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)略低于中青年患者，提示老年患者術(shù)后更應(yīng)重視康復(fù)鍛煉。近年，鋼板和髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折的優(yōu)劣尚存在爭議。部分研究認(rèn)為髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于鋼板組，且骨折不愈合和神經(jīng)損傷率較低[2-3]。但2011年Kurup等[8]研究后發(fā)現(xiàn)，兩組患者二次手術(shù)發(fā)生率、骨折不愈合率、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[9]通過大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)用比鋼板更為廣泛，且髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間短，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，大多數(shù)研究都提示髓內(nèi)釘術(shù)后肩關(guān)節(jié)撞擊較為常見，可能對關(guān)節(jié)功能造成一定影響[2-4，8-9]。Meta分析和臨床研究的結(jié)論并不完全一致，這就要求醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技巧[10]。進(jìn)針點(diǎn)的選擇對髓內(nèi)固定技術(shù)十分重要，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)為肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭關(guān)節(jié)面外緣之間，不應(yīng)過度偏移，以免損傷關(guān)節(jié)面或肱二頭肌腱。置入髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)與肱骨髓腔軸向一致，避免遠(yuǎn)端劈裂或造成成角畸形。進(jìn)針點(diǎn)選擇不順時(shí)，可適當(dāng)延長手術(shù)切口，但不宜過長，以免損傷腋神經(jīng)。為避免殘留癥狀，應(yīng)仔細(xì)縫合肩袖。皮質(zhì)外釘尾長度對肩關(guān)節(jié)撞擊影響的研究尚不多見，但髓內(nèi)釘?shù)尼斘查L度過長會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能目前已達(dá)成共識，為避免撞擊癥狀，釘尾長度以不超過2 mm為宜[1，3-4]。

盡管閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)療效滿意，但必須注意的是其臨床應(yīng)用也有局限性：a)手術(shù)技術(shù)要求較高；b)術(shù)中放射線劑量高于鋼板固定；c)交鎖髓內(nèi)釘鎖定有時(shí)較為困難且有可能損傷橈神經(jīng)；d)進(jìn)釘過程中有骨干劈裂風(fēng)險(xiǎn)；e)不利于橈神經(jīng)探查。值得注意的是，橈神經(jīng)損傷是肱骨干骨折常見并發(fā)癥，但神經(jīng)完全斷裂罕見[11-12]。超過90%患者傷后9個(gè)月內(nèi)功能可完全恢復(fù)[13-14]，需二期神經(jīng)探查者很少，因此橈神經(jīng)損傷并不是切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的絕對指證。本研究中合并橈神經(jīng)損傷患者均未行一期或二期神經(jīng)探查，術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)良好。因此，即便肱骨干骨折患者合并橈神經(jīng)損傷，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定仍為可選治療方案。

本研究優(yōu)勢在于：a)采用主觀(EQ-5D)和客觀(Constant評分)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的方法評估患者手術(shù)療效，結(jié)果可信性較高；b)隨訪時(shí)間較長；c)對不同年齡組患者進(jìn)行了對比分析。本研究局限性在于患者數(shù)量較少，未來多中心研究結(jié)果可能更為準(zhǔn)確。

綜上所述，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切的特點(diǎn)，是治療肱骨干骨折的一種有效的方法。手術(shù)成功的關(guān)鍵是掌握正確的適應(yīng)證和熟練的操作技術(shù)。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷更新，相信髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。

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Long-term Clinical Efficacy of Minimally Invasive Treatment for Humeral Shaft Fractures with Intramedullary Nails

Li Ning，Liu Haonan，Gong Xiaofeng，etal

(Department of Orthopaedics and Traumatology，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing100035，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of the intramedullary nail technique for humeral shaft fractures.MethodsFrom May 2010 to July 2012，68 cases of humeral shaft fractures with average age of 44.5 year-old (22～71) who received closed reduction and intramedullary nail fixation were included in this retrospective study.There were 31 males and 37 females.According to AO classification，51 cases were type A，11 cases were type B，6 cases were type C.All the humeral shaft fractures received close reduction and antegrade intramedullary nail fixation.No open technique was used.All patients received rehabilitation after surgery immediately and were followed up periodically after discharge.The mean follow-up period was 44.3 months (range 38 to 52 months).The Constant scores and EuroQol 5 dimensions scores (EQ-5D) were applied to evaluate the shoulder function and life quality after surgery.ResultsAll the operations were performed successfully.No wound complication was observed.The data of clinical outcomes were obtained by outpatient visiting and telephone periodically.At the last follow-up there were 39 (57.4%) excellent，24(35.3%) good，3(4.4%) fair，2(2.9%) poor according to the Constant scores with total excellent to good rate up to 92.7%.The EQ-5D scores showed the life quality were similar with that before injury (P>0.05).There was no case complicated with nonunion，delayed union，infection and deformity during the follow-up period.ConclusionAs an effective minimally invasive treatment for humeral shaft fractures，close reduction and intramedullary nail fixation can ensure reliable clinical outcome with less complications，and early function recovery.

Key words：humeral shaft fractures；intramedullary nails；internal fixation；minimally invasive

作者簡介：李寧(1983- )，男，主治醫(yī)師，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，100035。

收稿日期：2016-03-03

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0289-04

*本文通訊作者：賀良