不同的下機回血流量對血液透析患者CVP的影響

沈　嫻

200433　上海市　上海市東醫(yī)院血透室

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不同的下機回血流量對血液透析患者CVP的影響

沈嫻

200433上海市上海市東醫(yī)院血透室

摘要目的：探討不同的下機回血流量對血液透析患者CVP的影響。方法：選取2013年10月～2014年10月我院應(yīng)用中心靜脈置管行血液透析患者30例，透析年齡1～5年，分次采用100，75，50 ml/min血流速度回血，在每次回血后5，15，30 min時測量CVP數(shù)值。結(jié)果:CVP值的變化與回血時的血流速度有關(guān)。使用不同流量回血的患者，下機后不同時間點CVP測量值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:選擇75 ml/min的回血流速下機最適宜，可以有效減輕患者心臟負荷，改善心血管功能，減少透析器殘余血量，對患者預(yù)后有積極作用。

關(guān)鍵詞回血流量；血液透析；CVP

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.066

在血液透析中心，應(yīng)用中心靜脈置管行血液透析患者，在去除其他影響因素的前提下，對下機后患者進行不同時間點的中心靜脈壓(CVP)測定，觀察透析結(jié)束時不同的回血流量對患者CVP數(shù)值和透析器殘余血量的影響有非常重要的意義，能指導(dǎo)護士在臨床工作中選擇合適的流量回血，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月～2014年10月在我院血液凈化中心應(yīng)用中心靜脈置管行血液透析患者30例，男18例，女12例。年齡25～75歲。透析時間1～5年。透析頻率2～3次/周。其中使用臨時頸靜脈置管患者10例，長期埋管患者20例。為了使觀察結(jié)果更具有準確性和可靠性，測量前排除有可能影響CVP測定值的因素如導(dǎo)管的位置、藥物因素、測壓系統(tǒng)的通暢度、零點位置、患者因素、誤操作等因素[1]。

1.2方法

1.2.1將30例患者分次采用100，75，50 ml/min血流速度，采用等量生理鹽水開放式回血3次，在每次回血后5，15，30min時分別測量CVP數(shù)值，同時詢問患者有無心悸、胸悶、心慌等臨床癥狀。

1.2.2CVP測量方法。將一次性輸液器與生理鹽水相連，排凈導(dǎo)管內(nèi)空氣，將輸液管鑲嵌于標尺凹槽內(nèi)，另一端連接中心靜脈置管，測壓前證實管道通暢，測量時患者平臥，調(diào)標尺零點在患者右心房位置，即腋中線第4肋間。測壓時由一人拔下輸液器針頭，另一人打開輸液夾，使液體緩慢下降。當(dāng)液面下降至有輕微波動而不再下降時的刻度即為CVP值。

1.3透析器殘余血量的評估方法使用等量生理鹽水、相同的回血方式、不同的回血流速下機后，觀察透析器的殘余血量。根據(jù)透析器凝血面積的多少可分為4級[2]：0級,無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級,<10%纖維凝血；Ⅱ級,<50%纖維凝血；Ⅲ級,>50%纖維凝血，治療中壓力明顯升高，需要更換過濾器。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較采用多樣本均數(shù)的方差分析，等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1不同血流量下機后各時間點CVP變化情況比較(表1)

表1　不同回血流量下機后各時間點CVP值

2.2不同血流量下機后透析器凝血程度比較(表2)

表2　不同血流量下機后透析器凝血程度比較(例)

3討論

3.1測量中心靜脈壓的臨床意義CVP是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段時的壓力，是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標之一，它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，正常值為5～10 cm H2O[3]。長期維持性血液透析患者絕大部分都存在著容量及心功能不全的問題，對循環(huán)血容量失衡的耐受性差[4]。特別是在患者下機回血時，需將在體外循環(huán)的200～300 ml血液在短時間內(nèi)驅(qū)回體內(nèi)，血容量的迅速增加和回血速度的增快，易對患者CVP造成直接影響[5]。我科通過對患者回血前后CVP的監(jiān)測，來指導(dǎo)護士在臨床工作中如何選用合適的流速下機，盡可能地減少患者透析并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要臨床意義。

3.2不同的回血流量與患者CVP的關(guān)系結(jié)果顯示，CVP值的變化與回血流速關(guān)系密切。使用100 ml/min速度回血后，在短時間內(nèi)CVP值上升快，數(shù)值趨于穩(wěn)定的時間長，易造成患者血液動力學(xué)的不穩(wěn)定。維持性血透患者透析次數(shù)頻繁，長期以往，必定會加重患者的心臟負荷，并發(fā)心血管功能的改變。而使用75,50 ml/min流速回血患者CVP值上升不明顯，數(shù)值的波動更緩和，可見對心臟前后負荷的影響會更小。

3.3不同的流量回血后透析器殘余血量的比較透析器殘余血量的多少受很多因素影響，如患者凝血功能的異常、空纖材質(zhì)的不同、肝素劑量的差異等。我們在盡可能排除各影響因素的前提下相同的回血方法，但不同的流量回血后，比較透析器的凝血程度，發(fā)現(xiàn)使用不同速度回血后，透析器發(fā)生凝血程度不同?？梢?，回血流速越快，透析器殘余血量會越少，可以有效減少患者失血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4根據(jù)不同情況選擇合適的流量回血結(jié)果顯示，100 ml/min流速回血并不是最理想的下機流量。雖然它流速快，透析器的殘余血量會少，但它對患者CVP的影響卻最大。而50 ml/min流速回血，雖然對患者CVP值和血液動力學(xué)的影響小，但由于它流速慢，宜造成空纖凝血，特別是行無肝素透析或血液呈高凝狀態(tài)的患者不宜使用。因此，我們臨床上更推薦使用75 ml/min的回血速度下機,不僅對CVP值影響小，而且回血后透析器的殘余血量也少，對患者心血管功能的保護和減少慢性失血起到了至關(guān)重要的作用，是我們臨床上值得推薦和使用的方法。與此同時，我們也建議護士在透析前應(yīng)充分對患者做好心功能、原發(fā)病等基本病情的評估，適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的回血流量下機，以確保患者回血安全，盡可能減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度的延長患者生命。

參考文獻

[1]王秀華，徐曉梅，黃超.影響CVP準確性的相關(guān)因素及護理干預(yù)[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36(5)：387-388.

[2]陳香梅.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:128-140.

[3]胡超霞，蔣玉蘭.心肺復(fù)蘇后昏迷行亞低溫治療一例的護理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007,24(8)：1438-1439.

[4]Sipahioglu MH,Usvyat L,Liu L,et al.Early Systolic Blood Pressure Changes in Incident Hemodialysis Patients Are Associated with Mortality in the First Year[J]. Kidney Blood Press Res,2012,35 (6): 663-670.

[5]FotbolcuH,OduncuV,Gürel E,et al. No Harmful Effect of Dialysis-Induced Hypotension on the Myocardium in Patients Who Have Normal Ejection Fraction and a Negative Exercise Test[J].Kidney Blood Press Res,2012,35 (6): 671-677.

(本文編輯劉學(xué)英)

Different blood return flow influences on CVP of hemodialysis patient

SHEN Xian(Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai200433)

AbstractObjective：To discuss different blood return flow influences on CVP of hemodialysis patient. Methods:Selected 30 cases of central venous indwelt catheter applied hemodialysis patient in our hospital from October 2013 to October 2014 with hemodialysis period of 1-5 years, adopted the blood speed for return of 100，75，50 ml/min respectively and measured CVP value after 5，15，30 min on each blood return. Results:CVP variation was related to blood return speed. Patients with different blood return flow was detected with different CVP measuring value, which has statistical significance(P<0.05).Conclusion:Blood return speed at 75 ml/min is at the most optimum, which can relieve the patient heart burden effectively, improve cardiac function, reduce remnant blood in dialyzer, and have positive effect on patient in the future.

Key wordsBlood re infusion flow;Hemodialysis;Central venous pressure

(收稿日期：2015-03-14)

沈嫻:女，大專，主管護師