基于患者認知差異的基層中醫(yī)藥服務(wù)推廣政策分析

鄧敏

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基于患者認知差異的基層中醫(yī)藥服務(wù)推廣政策分析

鄧敏

【摘要】目的以居民認可度為視角，基于社會學習理論系統(tǒng)考察影響基層中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素。方法將居民分為接受過中醫(yī)藥服務(wù)和未接受中醫(yī)藥服務(wù)兩類人群，分別構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并運用AMOS 17.0和SPSS軟件對兩套數(shù)據(jù)進行對比分析。結(jié)果通過結(jié)構(gòu)方程模型分析，兩組居民對于中醫(yī)藥認可度存在較大差異。結(jié)論①中醫(yī)藥推廣首先應(yīng)該了解區(qū)域人群構(gòu)成比例；②政策制定應(yīng)具針對性，注意主次之分；③面向不同人群，推廣的關(guān)鍵點不同。最后，基于上述結(jié)論對區(qū)域開展中醫(yī)藥服務(wù)改進和推廣提供理論支持和政策建議。

【關(guān)鍵詞】認知差異；患者認可度；中醫(yī)藥服務(wù)

中醫(yī)藥服務(wù)以“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”的預(yù)防思想在國家基層疾病預(yù)防、保健和治療等方面發(fā)揮了重要作用，是基層衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。政府大力提高中醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)，但由于群眾缺乏對中醫(yī)服務(wù)的了解和認可，單方面提高中醫(yī)藥服務(wù)供給數(shù)量未能真正改善其在基層衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色，許多群眾仍然對中醫(yī)藥服務(wù)抱有質(zhì)疑甚至不信任的態(tài)度，相當一部分人群從未接受過中醫(yī)藥服務(wù)，這極大地阻礙了中醫(yī)藥服務(wù)在基層的普及。作為一種商品，中醫(yī)藥服務(wù)不能強迫群眾進行消費，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢，政府必須從群眾需求改善中醫(yī)藥自身服務(wù)水平的同時，更需以改變?nèi)罕娬J知結(jié)構(gòu)為途徑，提升中醫(yī)藥服務(wù)認可度，從根本上提高中醫(yī)藥服務(wù)需求。目前我國關(guān)于中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量改進的研究較少，更未能從消費者認知角度研究中醫(yī)藥服務(wù)。本文在考察群眾認知的同時，從現(xiàn)實環(huán)境出發(fā)，引入社會學習理論刻畫群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的認知變化規(guī)律?；谡J知結(jié)構(gòu)分析行為特征時，須以認知背景差異對群眾予以區(qū)分。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建不同群體關(guān)于基層中醫(yī)藥服務(wù)認可度的結(jié)構(gòu)方程模型，揭示變量間對認可度的作用機制，進而將不同群體的認可度模型作對比分析，并以此為基礎(chǔ)，為區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)認可度改進提供政策建議。

1對象與方法

1.1研究對象

以南京市區(qū)居民為對象，首先選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行預(yù)調(diào)研，分別發(fā)放并收回有效問卷45和40份，通過分析結(jié)果顯示測量量表具有較高信度。對問卷作進一步完善后在該市4個社區(qū)及衛(wèi)生服務(wù)中心進行A、B組調(diào)查，分別發(fā)放250份，收回221份和205份。經(jīng)檢查剔除數(shù)據(jù)缺失、前后矛盾等不認真問卷后，有效問卷為196和195份。從樣本性別、年齡、受教育程度、月收入情況和醫(yī)療費用來源等數(shù)據(jù)統(tǒng)計特征分布情況顯示，樣本基本反映該市社區(qū)居民統(tǒng)計特征，代表性較好。

1.2研究方法

基于社會學習理論，居民對基層中醫(yī)藥服務(wù)初始認知(個體原有信念)有2個來源[1]：一是通過消費場景中的互動事件獲得；二是從其他接受過中醫(yī)藥服務(wù)的個體處獲得?？疾煺J可度，首先將群眾分為2組：①接受過中醫(yī)藥服務(wù)的群體，其初始認知來源于自身和他人；②未接受過中醫(yī)藥服務(wù)的群體，其初始認知僅來源于他人。當認知程度不夠或存在偏差時，居民對基層中醫(yī)藥服務(wù)的了解存在局限、誤解甚至質(zhì)疑[2]，致使對中醫(yī)藥服務(wù)信任度和認可度較低；此外，服務(wù)質(zhì)量[3-4]和消費者情感[5]也對認可度存在影響，綜合設(shè)計問卷并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，通過統(tǒng)計分析對兩組作對比研究。

1.3問卷設(shè)計

問卷中除甄別問題及人口統(tǒng)計特征信息之外，主要涉及服務(wù)接觸質(zhì)量、個體原有信念、自身情感情況、受影響程度、個體認知、信任度和認可度等7個潛變量。考慮兩類群體差異性，接受與未接受過中醫(yī)藥服務(wù)人群分別使用A卷和B卷，測量題項采用李克特5分量表。服務(wù)接觸質(zhì)量測量[6-8]從服務(wù)人員、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費用和服務(wù)延伸等6個方面共設(shè)13個指標；個體原有信念、自身情感情況、受影響程度和個體認知等測量主要依托社會學習理論和行為科學理論[9]設(shè)計指標體系；信任度、認可度測量參考了多位學者提出并在實證研究中使用的量表[10-11]，結(jié)合基層中醫(yī)藥服務(wù)特征進行題項設(shè)計。

2結(jié)果

2.1信度與效度檢驗

利用SPSS軟件對問卷數(shù)據(jù)進行信度與效度檢驗，A卷和B卷信度系數(shù)分別為0.959和0.935，均大于0.7，說明測量指標具有較高的可信度和有效性；KMO值分別為0.930和0.886，均大于0.7，說明問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

2.2模型擬合結(jié)果與解釋

應(yīng)用SEM分析調(diào)研數(shù)據(jù)，構(gòu)建路徑圖對概念模型進行檢驗，具體選擇極大似然估計方法，將A和B卷的數(shù)據(jù)進入AMOS 17.0軟件，基于MI值和指標現(xiàn)實意義對2個模型進行多次修正通過[12]，最后形成2個模型的統(tǒng)計結(jié)果見表1和表2。

2個模型的CMIN/DF小于2，說明模型可以接受；RMR值小于0.08，RMSEA小于0.1，說明模型擬合效果較好[13-14]。此外，GFI、NFI、IFI、TLI、CFI[15]均有提高，考慮模型和指標現(xiàn)實意義，停止模型修正?；谛拚蟮哪Ｐ陀嬎惴?wù)接觸質(zhì)量、個體原有信念、自身情感情況和受影響程度對認可度的影響效應(yīng)見表3。

表1　模型CMIN統(tǒng)計值

表2　模型擬合優(yōu)度統(tǒng)計值

表3　模型A和B的潛變量路徑效應(yīng)匯總

注：ξ1～ξ4代表服務(wù)接觸/感知質(zhì)量、個體原有信念、自身情感情況和受影響程度；η1～η3代表個體認知、信任度和認可度

由此可總結(jié)A模型與B模型存在以下差異：①A組個體原有信念對認可度未產(chǎn)生影響，B組個體原有信念對認可度存在直接影響；②A組的信任度受到服務(wù)接觸質(zhì)量的影響，B組信任度則未受到服務(wù)感知質(zhì)量的影響；③A組的信任度受到個體原有信念的間接影響，B組信任度既受到個體原有信念的直接影響，也受到其間接影響。此外，基于擬合結(jié)果可知。在模型A中自身情感情況對認可度的正面影響最大，B模型中個體原有信念對認可度的正面影響最大；自身情感情況對A組信任度的影響為正面，對B組信任度的影響則為負面；受影響程度對A、B組的影響均為負面，但對B組的負面影響遠超過對A組的影響。

2.3研究假設(shè)檢驗結(jié)果

模型假設(shè)檢驗結(jié)果如圖1和2所示。為使驗證結(jié)果的顯示更具針對性，在此引用了結(jié)構(gòu)方程模型局部內(nèi)容，即僅顯示二階變量間關(guān)系情況，以便于理解。據(jù)基于假設(shè)檢驗結(jié)果，可對區(qū)域基層中醫(yī)藥服務(wù)推廣提出實施步驟和政策建議。

圖1　模型A假設(shè)驗證結(jié)果(局部)

圖2　模型B假設(shè)驗證結(jié)果(局部)

3討論與建議

研究結(jié)果表明，是否接受過中醫(yī)藥服務(wù)這一經(jīng)歷，的確對群眾中醫(yī)藥服務(wù)認可度造成差異。首先，相較具有服務(wù)經(jīng)歷的群眾，沒有服務(wù)經(jīng)歷的群眾對待中醫(yī)藥服務(wù)態(tài)度更依賴于他們對中醫(yī)藥服務(wù)的固有認識；其次，接受過中醫(yī)藥服務(wù)的群眾會產(chǎn)生情感因素，對服務(wù)認可產(chǎn)生最主要的影響力，而沒有接受過中醫(yī)藥服務(wù)的群眾，其認可度高低主要取決于對中醫(yī)藥原始、零碎的了解；再次，受影響程度對于群眾認可度的影響都為負面，這在某種程度上來說反映出社會環(huán)境對中醫(yī)藥服務(wù)的態(tài)度并不良好；最后，從信任度來說，對于中醫(yī)藥服務(wù)能力本身，有服務(wù)經(jīng)歷的群眾會通過中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量調(diào)整他們的信任度，而未接受過中醫(yī)藥服務(wù)的群眾對中醫(yī)藥服務(wù)則沒有形成服務(wù)感知促進信任度產(chǎn)生，這主要與中醫(yī)藥理論難以理解、普及、廣泛論證和推廣所致，同時可以注意到有中醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)歷的群眾會通過情感因素對信任度產(chǎn)生正面的加強作用，而沒有服務(wù)經(jīng)歷的群眾，其情感因素對信任度則產(chǎn)生負面的加強作用。因此，在基層大力推廣中醫(yī)藥服務(wù)的背景下，建議區(qū)域政府可從政策制定層面關(guān)注不同人群的差異和需求，分步厘清區(qū)域特征，制定適宜推廣政策。

3.1推廣前須做區(qū)域調(diào)查，確定區(qū)域接受與未接受中醫(yī)藥服務(wù)人群比例

由于是否接受過中醫(yī)藥服務(wù)對于群眾行為決策的影響較大，認知結(jié)構(gòu)差異致使群眾對中醫(yī)藥服務(wù)認可度的增減存在較大區(qū)別。因此，在區(qū)域進行推廣政策制定前，應(yīng)當充分了解本區(qū)域群眾的認知現(xiàn)狀，確保制定合理有效的推廣政策。

3.2以人數(shù)多的一類為主，制定主流推廣政策

在推廣初期，考慮推廣成本和推廣效果，可將本區(qū)域人數(shù)較多的一類為主要推廣群體，制定主流推廣政策，人數(shù)少的一類輔以補充。避免盲目借鑒或照搬其他地區(qū)，應(yīng)重視本區(qū)域特征，使推廣政策更具區(qū)域針對性，在保證區(qū)域推廣政策有效發(fā)揮作用的同時，控制推廣成本。

3.3有中醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)歷人群的推廣關(guān)鍵——服務(wù)質(zhì)量提升

根據(jù)研究結(jié)論可知，A組群眾認可度改進可從以下幾個方面展開。

①A組對中醫(yī)藥服務(wù)的原有信念并不會影響認可度，中醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)歷更為重要。與B組人群相比，A組人群更注重中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。服務(wù)質(zhì)量的改善能夠增加該類人群對中醫(yī)藥服務(wù)的情感水平和認可程度，因此，可以從服務(wù)人員、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費用及服務(wù)延伸等方面改善質(zhì)量，提升服務(wù)能力。②該組人群的情感情況對中醫(yī)藥服務(wù)認可度存在重要影響，可通過提高人文關(guān)懷、促進科普疾病預(yù)防和治療信息、改善情感狀態(tài)、避免急躁和絕望等負面情緒。③A組群眾間相互影響力較大，可以社區(qū)為單位，以社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)人員為主導(dǎo)，建立中醫(yī)藥服務(wù)交流與互助平臺，充分發(fā)揮群眾社會資本效益。

3.4沒有中醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)歷人群的推廣關(guān)鍵——認知結(jié)構(gòu)改善

B組群眾沒有中醫(yī)藥服務(wù)體驗，其認可度的主要來源是固有認知，改變其認知結(jié)構(gòu)主要通過對該類人群進行宣傳和教育來實現(xiàn)，結(jié)合研究結(jié)論可知，在宣傳教育過程中需要注意以下幾點。

①由于B組群眾的受影響程度對其認可度影響為負，且程度遠高于A組，且與中醫(yī)藥服務(wù)組織沒有交互互動，這就要求B組群眾認知結(jié)構(gòu)的調(diào)整更需要政府引導(dǎo)和教育。②宣傳與教育的根本目標在于改善群眾原有信念，通過將中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥知識帶進社區(qū)，從根本上改變?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的態(tài)度。一方面，運用各類媒體、渠道進行適度宣傳，注意渠道的可靠性；另一方面，可借以高校、研究機構(gòu)等力量準確教育，保證內(nèi)容正確性，不能誤導(dǎo)群眾造成過高且不實際的期望，導(dǎo)致在實際消費時出現(xiàn)較大的心理落差，而失去對中醫(yī)藥服務(wù)的信任。通過建立信任度，可促進認可度的產(chǎn)生。③該組人群情感狀態(tài)也十分重要，可通過宣傳教育加以舒緩，樹立預(yù)防保健和及時治療的信心。④盡量降低群眾自身之間的相互影響力，即以公共宣傳消除、緩解對中醫(yī)院服務(wù)的負面認知，減少在群眾間的傳播。

綜上，基層中醫(yī)藥服務(wù)的推廣需要考慮群眾的需求和偏好，制定具有差異性的政策內(nèi)容，實現(xiàn)對不同類別人群的有效引導(dǎo)，調(diào)整群眾認知結(jié)構(gòu)，從根本上改善中醫(yī)藥服務(wù)的認可度，促進中醫(yī)藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生中發(fā)揮更大的作用。由于在此僅以南京市作為研究區(qū)域進行擬合研究，結(jié)論具有一定地域性，未來可增加樣本來源，探討不同區(qū)域群眾認知差異，為政策制定提供更多細化支持。

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Analysis on Promotion Policy of TCM in Primary Health Care based on the Cognitive Differences of Consumer

DENG Min.

SchoolofEconomicandManagement，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing，210023，China

【Abstract】ObjectivesIn the perspectives of consumer acceptance of Traditional Chinese Medicine(TCM)，the paper systematically reviewed the factors which affected the consumer acceptance of TCM in primary health care and constructed the corresponding structural equation model based on Social Learning Theory.MethodsLocal residents were divided into two broad categories：the one who received TCM service and who did not.Meanwhile，AMOS 17.0 and SPSS were applied for comparative analysis.ResultsThrough analysis of structural equation model(SEM)，there were significant differences between the two groups.Conclusions①It is important to explore the population feature of target region；②Policy system should be targetive for different regions；③The key point of promotion policy should be made different according to different population.Finally，this article introduces the policy recommendations of improving and promoting the service quality of TCM.

【Key words】Cognitive differences；Patient acceptance；Traditional Chinese Medicine

(收稿日期2015-04-25)(本文編輯甘勇)

【中圖分類號】C931；R19-0

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.005

【基金項目】江蘇省教育廳高校哲學社會科學基金項目(2013SJD840004)

·衛(wèi)生政策與管理·

【作者單位】南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，江蘇南京，210023