公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性研究

高嬋，　高山

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公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性研究

高嬋，高山

【摘要】隨著新醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院要提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力就必須提高內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的有效性。從公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵出發(fā)，闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)并分析了其原因，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)部財(cái)務(wù)控制；有效性

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們的生活水平顯著提高，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)要求也在提高。當(dāng)前形勢(shì)下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，必須通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與員工利益最大化。而實(shí)施內(nèi)部財(cái)務(wù)控制則是完善及提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效益的重要保障。本文從公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵出發(fā)，闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)并分析了其原因，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對(duì)策建議，從而促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

1公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵

公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制是指為了提高財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，保護(hù)資產(chǎn)完整，最終達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理層及其員工對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范、約束、評(píng)價(jià)等一系列方法、技術(shù)、程序及理念的總稱[1]。醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制不僅包括內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的控制活動(dòng)，還包括針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)而構(gòu)建的內(nèi)部環(huán)境，以及貫穿全過(guò)程的信息溝通和內(nèi)部監(jiān)督等。

內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性是衡量?jī)?nèi)部財(cái)務(wù)控制效果的指標(biāo)。我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性通常指醫(yī)院擁有健全的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度，控制活動(dòng)合理，實(shí)際執(zhí)行過(guò)程有效，從而能夠達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。它由兩方面的有效性構(gòu)成：一方面是制度本身的有效性，即內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度本身是否與醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況相適應(yīng)；另一方面是執(zhí)行過(guò)程中的有效性，即能否合理有效地執(zhí)行已建立的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制規(guī)章制度，并且達(dá)到既定的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制目標(biāo)[2]。

2公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)

醫(yī)療體制改革正在逐步深入，公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制所出現(xiàn)的問(wèn)題日益突出，其有效性低下的表現(xiàn)主要集中在預(yù)算控制、收支控制、資產(chǎn)控制、項(xiàng)目控制、采購(gòu)管理等方面。

2.1全面預(yù)算控制效果不佳

財(cái)務(wù)管理始于預(yù)算管理，因此預(yù)算管理是內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的起點(diǎn)。公立醫(yī)院的一些科室認(rèn)為預(yù)算歸根結(jié)底是財(cái)務(wù)部門的事，預(yù)算申請(qǐng)時(shí)敷衍塞責(zé)；預(yù)算的項(xiàng)目沒(méi)有詳細(xì)規(guī)劃，只是粗略設(shè)想，缺少可行性分析和市場(chǎng)分析；預(yù)算只是大體估算，其內(nèi)容沒(méi)有細(xì)化到科室；在設(shè)定預(yù)算目標(biāo)時(shí)沒(méi)有考慮資源分配情況，執(zhí)行時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行分析評(píng)估，導(dǎo)致預(yù)算管理趨于形式化。

2.2收支控制流于形式

收支控制存在的問(wèn)題表現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，收入控制制度不完善。健全的收入控制制度應(yīng)該包括收入、價(jià)格、醫(yī)療、預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)管理與審核制度以及空白憑證保管使用制度和崗位責(zé)任制等。這些制度的缺失可能導(dǎo)致醫(yī)院收入賬目與實(shí)際收入不符，財(cái)務(wù)信息失真現(xiàn)象嚴(yán)重。第二，由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的約束監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致醫(yī)院所規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用支出額度流于形式，費(fèi)用支出常常超出合理范圍。

2.3資產(chǎn)控制缺乏科學(xué)性

公立醫(yī)院資產(chǎn)控制是內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的重要部分。高效的資產(chǎn)控制，不僅可以確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系完整，而且能提高資產(chǎn)的合理分配及其使用率。很多公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)的購(gòu)置方面缺少科學(xué)論證，導(dǎo)致一些購(gòu)進(jìn)設(shè)備的閑置。固定資產(chǎn)的管理會(huì)出現(xiàn)多頭管理，相關(guān)賬目不清，申請(qǐng)報(bào)廢流程不規(guī)范，甚至一些固定資產(chǎn)會(huì)物隨人走，移交問(wèn)題嚴(yán)重。這也在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)虧損及資金的浪費(fèi)。

2.4建設(shè)項(xiàng)目管理存在差錯(cuò)與舞弊現(xiàn)象

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目是指按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃而進(jìn)行的新建工程、擴(kuò)建工作、修葺工程等。建設(shè)項(xiàng)目的控制重點(diǎn)應(yīng)放在項(xiàng)目的決策、實(shí)施、結(jié)算、審計(jì)、驗(yàn)收和移交過(guò)程上。然而很多醫(yī)院在此管理控制過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，如建設(shè)項(xiàng)目資金使用效益不高、項(xiàng)目實(shí)施存在差錯(cuò)、審計(jì)環(huán)節(jié)流失、管理人員徇私舞弊等。

2.5采購(gòu)管理存在商業(yè)賄賂

公立醫(yī)院采購(gòu)管理中最普遍的問(wèn)題是一些經(jīng)銷商采用不正當(dāng)手段向管理人員或科室醫(yī)生員工提供賄賂，造成設(shè)備、耗材，甚至藥品購(gòu)入價(jià)格高，不僅導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的巨大損失，也會(huì)影響醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。這反映出采購(gòu)控制中管理崗位職責(zé)分離，管理人員權(quán)限與責(zé)任不對(duì)等問(wèn)題[3]。

3當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性低下的成因分析

公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的有效性由3個(gè)基本因素決定：人，即全體工作人員特別是管理人員的主觀意愿；制度，即完善且嚴(yán)格規(guī)范的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度；最后是執(zhí)行機(jī)制，即問(wèn)責(zé)、激勵(lì)及監(jiān)督考核評(píng)價(jià)機(jī)制等。其中，首要因素是人。人不僅是制度的設(shè)計(jì)者，也是制度的執(zhí)行者。只有當(dāng)全體員工發(fā)自內(nèi)心地想要實(shí)行內(nèi)部財(cái)務(wù)控制時(shí)，才會(huì)從根本上推動(dòng)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度的貫徹與執(zhí)行，并以此形成良性循環(huán)。下面就從這3個(gè)要素出發(fā)，分析當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性低下的成因。

3.1人的因素

3.1.1管理層缺乏內(nèi)部財(cái)務(wù)控制意識(shí)我國(guó)公立醫(yī)院是國(guó)有事業(yè)單位，普遍采用集權(quán)式的領(lǐng)導(dǎo)方式，醫(yī)院大多數(shù)高層領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，往往采用經(jīng)驗(yàn)式管理，并沒(méi)有專業(yè)系統(tǒng)的管理知識(shí)，所作的決策可能缺乏連續(xù)性與科學(xué)性。再加上這些管理者大多缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)自身權(quán)力、責(zé)任的認(rèn)識(shí)不夠清晰，缺少現(xiàn)代化管理手段，很難認(rèn)識(shí)到內(nèi)部財(cái)務(wù)控制對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性，更甚者不知道什么是內(nèi)部財(cái)務(wù)控制。

3.1.2財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)較低公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制能夠很好運(yùn)行的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就是財(cái)務(wù)工作人員。從實(shí)際情況來(lái)看，一些醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員并不是經(jīng)過(guò)專業(yè)考核選拔上崗，他們沒(méi)有熟練掌握內(nèi)部控制職能，財(cái)務(wù)管理水平不高，專業(yè)素質(zhì)低下。醫(yī)院疏于對(duì)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)及定期考核，加上財(cái)務(wù)人員日常工作繁忙、負(fù)擔(dān)較重，缺少時(shí)間學(xué)習(xí)新知識(shí)、新業(yè)務(wù)及新制度，導(dǎo)致人員專業(yè)素質(zhì)不能及時(shí)提高。這往往在很大程度上影響了內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的良好運(yùn)行。

3.2內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度不完善

在2006年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》發(fā)布以前，我國(guó)都沒(méi)有針對(duì)公立醫(yī)院特色制定一套切實(shí)可行的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度。該規(guī)定規(guī)范了全國(guó)醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，并要求各醫(yī)療單位根據(jù)實(shí)際情況制定本單位的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。由于目前的相關(guān)法規(guī)制度沒(méi)有針對(duì)行業(yè)具體情況進(jìn)行細(xì)分，只是單純地對(duì)財(cái)務(wù)方面給出規(guī)定，所以內(nèi)部財(cái)務(wù)控制在實(shí)際操作性上大打折扣。大部分醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制工作發(fā)展不平衡，建立的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度流于形式，甚至有的制度設(shè)計(jì)上缺乏科學(xué)性且不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這肯定會(huì)影響內(nèi)部財(cái)務(wù)控制活動(dòng)的實(shí)際進(jìn)行。另外，有些公立醫(yī)院管理滯后，不能隨著外部環(huán)境的變化而及時(shí)調(diào)整更改制度，導(dǎo)致控制工作無(wú)章可循，內(nèi)部財(cái)務(wù)控制失效[4]。

3.3內(nèi)部財(cái)務(wù)控制執(zhí)行過(guò)程不規(guī)范、不完整

高效的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制離不開(kāi)管理人員的重視和全面詳細(xì)的制度，更離不開(kāi)明確完善的執(zhí)行機(jī)制和程序。執(zhí)行過(guò)程中不按照規(guī)章制度辦事或簡(jiǎn)略控制環(huán)節(jié)都會(huì)降低內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的有效性。具體來(lái)說(shuō)：一是內(nèi)部財(cái)務(wù)控制體系事前控制不到位。主要表現(xiàn)在開(kāi)展內(nèi)部財(cái)務(wù)控制活動(dòng)缺少詳細(xì)的預(yù)算規(guī)劃。預(yù)算管理是過(guò)程中的控制，是重要的事前管理措施。在主管部門的要求下，醫(yī)院通常會(huì)制定籠統(tǒng)的預(yù)算計(jì)劃，預(yù)算內(nèi)容趨于形式，沒(méi)有具體到各部門、各科室、各項(xiàng)目的預(yù)算目標(biāo)設(shè)置，因而實(shí)際執(zhí)行中不具有較強(qiáng)的約束力，后期仍需要頻繁調(diào)整。二是財(cái)務(wù)管理操作過(guò)程不規(guī)范。財(cái)務(wù)核算過(guò)程存在違規(guī)操作，違背了內(nèi)控制度的規(guī)定，比如沒(méi)有遵循內(nèi)部牽制原則。某些崗位沒(méi)有相互分離、會(huì)計(jì)系統(tǒng)操作密碼沒(méi)有嚴(yán)格保密、工作人員之間權(quán)限責(zé)任劃分不清晰、一項(xiàng)工作多人管理出現(xiàn)問(wèn)題相互推卸責(zé)任、藥品庫(kù)存監(jiān)督管理松散、醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)清查盤點(diǎn)周期較長(zhǎng)等問(wèn)題。三是控制工作偏離重心。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)的提升局限地理解為收入的增加，忽略了成本管理等環(huán)節(jié)，僅要求各科室增大業(yè)務(wù)量，工作人員利用崗位權(quán)利侵占有限的資源，不但大大地降低了資源的有效利用率，也與業(yè)績(jī)收入相抵消，以致虧損[5]。

3.4缺少合理的問(wèn)責(zé)制

首先，想要真正地實(shí)施問(wèn)責(zé)程序，關(guān)鍵是責(zé)任必須明確到每個(gè)人。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院由于問(wèn)責(zé)制的責(zé)任劃分不明確，導(dǎo)致財(cái)務(wù)工作出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)不能確定相應(yīng)的責(zé)任主體，工作人員在責(zé)任上相互推諉，責(zé)任追究工作開(kāi)展困難。其次，問(wèn)責(zé)體制不完善。公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的監(jiān)督及考核機(jī)制缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而問(wèn)責(zé)制度本身就需要一定的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制才能保障其能夠有效實(shí)施，從而導(dǎo)致問(wèn)責(zé)制的檢查監(jiān)督和評(píng)價(jià)都流于形式[6]。

綜上，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)控制有效性低下的原因主要是管理人員的管理水平較低，財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度也不完善，內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的執(zhí)行過(guò)程中存在各種問(wèn)題且缺少合理的問(wèn)責(zé)制。

4增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性的建議

4.1建立能夠持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)

以公立醫(yī)院的自身特點(diǎn)和所分析的內(nèi)外環(huán)境實(shí)際情況為基礎(chǔ)，建立可持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估有效性的指標(biāo)可以衡量?jī)?nèi)部財(cái)務(wù)控制的情況，從而改進(jìn)相應(yīng)的制度以及控制流程等。見(jiàn)圖1。

圖1　確立可持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)思路

圖1中所形成的標(biāo)準(zhǔn)大概包括：資產(chǎn)營(yíng)運(yùn)、資金籌集、收益分配、成本控制、信息管理和財(cái)務(wù)監(jiān)督6個(gè)方面。為了提高這些標(biāo)準(zhǔn)的適用性，取近3年醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制定量評(píng)估指標(biāo)的最高值和平均值，并將此設(shè)定為財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍，并且持續(xù)不斷地調(diào)整[7]。

4.2創(chuàng)建人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制機(jī)制

只有在設(shè)計(jì)層面和執(zhí)行層面同時(shí)有效的情況下，內(nèi)部財(cái)務(wù)控制才能發(fā)揮作用。其中設(shè)計(jì)層面的有效性主要是指制度設(shè)計(jì)的合理性及全面性；執(zhí)行層面的有效性則是實(shí)際遵循制度的情況以及遵循后的效果。我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制存在諸多問(wèn)題的根本原因在于人、制度、執(zhí)行3者不能相互協(xié)調(diào)相輔相成。內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度是由管理者的期望、管理理念、管理方案和價(jià)值取向所組成，表達(dá)了設(shè)計(jì)者的主觀愿景。內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的執(zhí)行實(shí)質(zhì)上是將主觀意愿轉(zhuǎn)化為價(jià)值實(shí)現(xiàn)行為的過(guò)程，那么執(zhí)行的有效性很大程度上取決于這種意愿是否代表全體成員共同的愿景，并且該意愿對(duì)于醫(yī)院所有成員具有鼓舞作用，使大家為同一目標(biāo)而努力。因此，要建立人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制機(jī)制，才能達(dá)到控制目標(biāo)。見(jiàn)圖2。創(chuàng)建可持續(xù)改進(jìn)的人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制機(jī)制，既可以解決目前我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度建設(shè)和執(zhí)行中存在的問(wèn)題，還有助于醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

圖2　人、制度、執(zhí)行三位一體控制機(jī)制

4.3建立嚴(yán)格的監(jiān)督考核機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的監(jiān)督和考核主要包括兩方面內(nèi)容：一是對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度的建設(shè)和執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和考察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷和問(wèn)題提出建議或及時(shí)整改；二是完善問(wèn)責(zé)制，將責(zé)任落實(shí)到人。對(duì)于違反規(guī)章制度的工作人員提出批評(píng)給出懲罰處理，對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制執(zhí)行成效顯著的部門和表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院還應(yīng)定期和不定期地對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度的有效性、完整性及實(shí)施效率進(jìn)行評(píng)估，這樣才能不斷提升醫(yī)院的管理水平和競(jìng)爭(zhēng)力，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

5結(jié)論

加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制工作不僅是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，也是醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展的需要。通過(guò)建立能夠持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建人、制度、執(zhí)行三位一體的執(zhí)行機(jī)制及嚴(yán)格的監(jiān)督考核機(jī)制來(lái)優(yōu)化內(nèi)部財(cái)務(wù)控制，從而最大限度提升醫(yī)院的服務(wù)水平，為人民創(chuàng)造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。

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The Study on Effectiveness of Internal Control in Public Hospital

GAO Chan，GAO Shan.

NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing，210023，China

【Abstract】With the advancement of new reform work，the medical market competition is intensifying.Public hospitals must enhance the effectiveness of the internal financial control to improve market competitiveness.This article starts from the connotation of public hospital internal financial control and its effectiveness，expounds the performance of the low effectiveness of public hospital internal financial control and analyzes its reasons，and on this basis，puts forward the corresponding countermeasure and suggestion.

【Key words】Public hospitals；Internal financial control；Effectiveness

(收稿日期2015-05-05)(本文編輯熊月琳)

【中圖分類號(hào)】R197.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.002

【通訊作者】高山

·公立醫(yī)院改革·

【作者單位】南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京，210046