中國公民逝世后器官捐獻供腎體外低溫機械灌注保存專家共識(2016版)

中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

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·專家共識·

中國公民逝世后器官捐獻供腎體外低溫機械灌注保存專家共識(2016版)

中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

1 前 言

我國現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻分為三大類：中國一類(C-Ⅰ)，國標標準化腦死亡器官捐獻(donation after brain death，DBD)；中國二類(C-Ⅱ)，國際標準化心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)，包括目前國際上的Maastrichit標準(馬氏標準)的M-Ⅰ～Ⅴ類案例；中國三類(C-Ⅲ)，中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻(donation after brain death awaiting cardiac death，DBCD)。其中C-Ⅰ、C-Ⅲ均是在腦死亡狀態(tài)基礎(chǔ)上進行的，而C-Ⅱ中不可逆的腦損傷亦接近腦死亡狀態(tài)。因此，公民逝世后捐獻供器官功能評估和維護主要建立在腦死亡導致的病理生理變化基礎(chǔ)上。

由于腦死亡判定在我國尚屬新事物，有關(guān)腦死亡的病理生理變化及支持性治療等方面的理論和研究在廣大醫(yī)務(wù)人員中尚未得到普及和開展。為使公民逝世后捐獻供器官功能的評估和保護技術(shù)在我國器官移植領(lǐng)域的臨床應(yīng)用和操作更為規(guī)范，中華醫(yī)學會器官移植學分會和中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會組織專家制訂了《公民逝世后捐獻供器官功能評估和維護專家共識(2016版)》，以期為相關(guān)臨床科室工作的規(guī)范化開展提供指引。

2 共識參照的推薦級別/證據(jù)水平標準

本共識按照“推薦分級的評估、制定與評價(GRADE)”系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度進行分級。

3 公民逝世后捐獻供器官功能評估和維護的原則

腦死亡判定成立前后的醫(yī)療活動處理原則不相同。腦死亡之前稱為“救治生命”，治療的目的和重點在于逆轉(zhuǎn)受損的腦功能，以維持血壓保證腦組織血流供應(yīng)為首要。但確診腦死亡后，治療的方向轉(zhuǎn)為維持并優(yōu)化器官功能以滿足移植的需要，稱之為“救治器官”，以保證供者中樞外器官的血流氧合灌注和功能為主。腦死亡后最終不可避免導致心臟停跳死亡，在此病程演變過程中，器官功能逐漸出現(xiàn)不同程度的受損甚至是衰竭。隨著時間的推移，腦死亡機體的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)及器官功能受損將顯著增加。因此，對器官功能保護治療的時間更緊迫，不能延誤。

推薦意見：

1. 所有被診斷為腦死亡并維持機械通氣的患者在醫(yī)學上都是潛在的器官捐獻供者(1A)。

2. 對腦干反射消失的重癥患者引入腦死亡的診斷，并進行規(guī)律性、持續(xù)優(yōu)化的器官功能保護性重癥治療和對擬移植器官功能進行針對性評估，對獲取數(shù)量更多、質(zhì)量更好的潛在移植器官非常重要(1B)。

3. 及時確診腦死亡、熟悉器官捐獻供者的病情并盡早開始器官保護的重癥治療是器官移植成功的開始。縮短從診斷腦死亡到開始進行供器官保護治療的時間，可有效提高適于移植的器官產(chǎn)出率和移植后生存率(1B)。

4 捐獻供器官功能評估與選擇

一旦腦死亡判斷成立(或出現(xiàn)嚴重的不可逆腦損傷)，并且其直系親屬同意捐獻器官，應(yīng)進行綜合評估以確定其是否適合進行器官捐獻。必須注意供者是一個有機的整體，需要全面、系統(tǒng)地了解病情、查缺補漏。患者病情的評估可以根據(jù)情況選擇急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分、Glasgow昏迷評分、創(chuàng)傷評分、威斯康星大學評分系統(tǒng)、美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)評估系統(tǒng)或其他評分系統(tǒng)，評估的過程是動態(tài)、連續(xù)的。

推薦意見：

4. 評估的內(nèi)容包括(1B)：

(1)是否為致命性疾病/損傷，及對器官功能的影響；

(2)是否為腦死亡或心臟死亡不可逆損傷，及腦死亡過程中對器官功能的影響；

(3)心臟、肺、肝、腎以及胰腺等捐獻器官功能狀態(tài)或受損嚴重程度；

(4)是否合并感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)等全身疾病，全身狀況對器官功能的影響程度；

(5)疾病、預后、救治過程影響器官功能的因素和環(huán)節(jié)。

5. 臨床信息收集要點(1B)：供者年齡、性別、體質(zhì)量、身高；手術(shù)史和既往史(吸煙、吸毒、酗酒、性行為、過敏史)；導致腦死亡的損傷或發(fā)病原因；ICU住院時間；目前的臨床狀況(包括生理參數(shù)，機械通氣參數(shù)，合并感染及抗感染方案，心律失常、血流動力學不穩(wěn)定的時間，心肺復蘇次數(shù)及持續(xù)時間，低血氧飽和度的時間，血管活性藥物的使用種類和劑量等)。注意創(chuàng)傷后的主要癥狀、體征及其發(fā)展變化情況，所采取的急救措施和用藥情況也相當重要；尤其需要關(guān)注創(chuàng)傷后早期的肝、腎等器官功能的實驗室檢查以及腹部X線、B超、CT等檢查結(jié)果，以判明創(chuàng)傷后實質(zhì)性器官是否有損傷和損傷的程度，同時更需要重視這些檢查結(jié)果的動態(tài)發(fā)展和變化速度。

6.實驗室檢查包括(1B)：ABO血型、HLA配型、全血細胞計數(shù)、血電解質(zhì)、血糖、動脈血氣分析、尿液分析、凝血全套、病毒感染性疾病的檢測(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，CMV，HIV，人類嗜T細胞病毒等)；病原微生物感染性疾病(細菌、真菌、分枝桿菌、寄生蟲等)檢查(血液、腦脊液、體腔滲出液、尿液和痰等分泌物的顯微鏡檢測、培養(yǎng)及直接藥敏試驗等)。

7. 對于捐獻不同器官的供者，還需要對具體的器官功能進行相應(yīng)特殊檢查(1B)：

(1)心臟檢查：心功能的臨床評估、心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢測、心電圖分析、胸部X線檢查、超聲心動圖，超過45歲者行心導管檢查；

(2)肺臟檢查：100%氧氣吸入、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，下同)，30 min后檢測氧合指數(shù)，動態(tài)動脈血氣分析，胸部X線檢查，支氣管鏡檢查；

(3)肝臟檢查：肝功能、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間；

(4)腎臟檢查：電解質(zhì)、血尿素氮、血清肌酐；

(5)胰腺檢查：動態(tài)血糖、血淀粉酶和脂肪酶等監(jiān)測。

4.1 器官捐獻的禁忌證(表1)

排除存在對受者有致命威脅的系統(tǒng)性或感染性疾病的供者。

表1 器官捐獻的禁忌證

4.2 腦死亡標準供者特征(表2)

表2 腦死亡標準供者特征

注： 1 mmHg=0.133 kPa

4.3 不同器官移植的標準供者

4.3.1 肝臟

①年齡<50歲；②無肝膽疾?。虎蹮o嚴重的腹部損傷，無全身感染或腫瘤；④尿量>50 mL/h，血清肌酐<133 μmol/L；⑤血流動力學和呼吸功能穩(wěn)定：收縮壓>100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，中心靜脈壓>5 cmH2O，多巴胺用量<10 μg·kg-1·min-1，血氣分析指標基本正常。

4.3.2 腎臟

①年齡10～39歲；②死亡原因為非腦血管疾??；③血清肌酐<133 μmol/L；④無高血壓。

4.3.3 心臟

①年齡<50歲；②心臟超聲沒有室壁運動異常，左心室射血分數(shù)>50%，瓣膜結(jié)構(gòu)功能良好；③多巴胺用量<15 μg·kg-1·min-1；④供、受者體質(zhì)量比例為0.7～1.5；⑤冷缺血時間<4 h；⑥心電圖正常或輕微ST-T改變，無心臟傳導異常；⑦無細菌、真菌、分枝桿菌等的全身性感染；⑧血清學檢查排除HBV、HCV、HIV等病毒感染。

4.3.4 肺臟

①年齡<55歲；②胸部X線正常；③動脈血氣分析：在吸入氧濃度(FiO2)=1、PEEP=5 cmH2O時，動脈血氧分壓(PaO2)>300 mmHg；④纖維支氣管鏡檢查沒有膿性分泌物或誤吸；⑤無惡性腫瘤；⑥無細菌、真菌、分枝桿菌和病毒等病原體的全身性感染；⑦無肺部創(chuàng)傷、挫裂傷或損傷手術(shù)修復史；⑧無長期或大量吸煙史(超過5年的吸煙史或在過去1年每天吸煙超過20支)。

4.3.5 胰腺

①年齡<55歲；②無酗酒史；③個人或家族無糖尿病史；④血淀粉酶水平正常；⑤同時符合腎移植的選擇標準。

4.4 擴大標準供者(expanded criteria donor，ECD)

除符合標準條件DBD以外的供者均被列為ECD：①在腦死亡期間切取器官前難以維持循環(huán)穩(wěn)定等基本條件的供者；②心臟死亡供者；③DBD合并高齡、糖尿病、高血壓、感染性疾病(HBV、HCV)、某些腫瘤、輕度結(jié)構(gòu)功能異常(肝腎綜合征、早期糖尿病腎病或IgA腎病、輕中度脂肪肝、輕度解剖學異常等)；④移植物缺血時間過長。

5 捐獻供器官功能維護的臨床應(yīng)用技術(shù)

5.1 捐獻供器官功能維護新的治療目標

捐獻供器官功能維護的目的是防止甚至挽救器官功能和形態(tài)上的損傷，努力提高捐獻器官的質(zhì)量和數(shù)量。腦死亡后機體的最終血流動力學特征是有效循環(huán)血容量明顯降低和器官組織低灌注，組織細胞缺氧是本質(zhì)，其最終結(jié)果是多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。目前多數(shù)臨床實踐以血壓恢復正常、心率下降、尿量恢復等作為復蘇的目標。從病理生理角度來看，達到上述的復蘇目標后，機體仍然存在器官組織缺氧，仍然有部分機體因全身炎癥反應(yīng)、缺血再灌注損傷以及腸道細菌和(或)毒素移位而最終發(fā)生MODS。因此，目前維持器官功能的“4個100原則”(收縮壓>100 mmHg、尿量>100 mL/h、PaO2>100 mmHg、血紅蛋白>100 g/L)顯然是不夠充分的。器官功能復蘇的目標應(yīng)是糾正組織細胞缺氧和氧債。實現(xiàn)腦死亡后器官功能的充分復蘇，不僅僅要糾正血流動力學紊亂和氧代謝紊亂，還要采取積極有效措施，防止MODS的發(fā)生或進展。

推薦意見：

8. 捐獻供器官功能維護新的治療目標是改善器官的灌注和氧合(1B)。

9. 根據(jù)復蘇治療的階段和目標，可將腦死亡后器官功能維護治療分為血流動力學恢復穩(wěn)定階段(或稱為捐獻器官灌流恢復階段)、氧代謝恢復階段和MODS防治階段。三個階段同時進行，相互影響、相互作用(1C)。

5.2 完善監(jiān)測系統(tǒng)

患者進展到腦死亡階段，病情進入了終末期，實體器官功能或多或少會受損，機體內(nèi)環(huán)境更為復雜和紊亂，因此器官功能維護過程中需要進行持續(xù)、嚴密監(jiān)測。根據(jù)臨床觀察及時明確主要生理功能的各種變化，進行科學的調(diào)整管理，減少和避免過度治療，使器官功能迅速復蘇到最佳狀態(tài)，滿足器官移植的要求。既要檢測機體整體的功能狀況，持續(xù)監(jiān)測供者的氧合、通氣、循環(huán)和體溫的變化，更要重視監(jiān)測各個實體器官尤其是用于進行移植的器官功能。

推薦意見：

11．供者容量的變化常常需要有創(chuàng)技術(shù)連續(xù)監(jiān)測機體的心血管功能(1B)：①肺動脈壓和肺毛細血管楔壓及心排血量；②氧代動力學；③脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測；④經(jīng)食管超聲心動圖；⑤微循環(huán)功能等。

5.3 心血管功能支持和恢復氧供需平衡

腦死亡后早期出現(xiàn)交感神經(jīng)活性增強引起“交感風暴”，此時可應(yīng)用短效β-受體拮抗劑(如艾司洛爾)。短暫的“交感風暴”過后，兒茶酚胺分泌急劇減少，體、肺循環(huán)阻力下降，外周血管擴張甚至發(fā)生血管麻痹綜合征。同時，腦死亡引起血管運動中樞功能嚴重受損等綜合因素，導致以低血壓為主要表現(xiàn)的血流動力學紊亂。血流動力學紊亂是腦死亡機體最持久的病理生理改變之一，導致全身有效循環(huán)血量明顯減少，引起組織器官灌注量急劇減少和組織器官缺氧。因此，器官功能的維護首先應(yīng)進行心血管功能支持治療，目的是維持心臟有效做功，保證其他器官的有效灌注和氧供。

推薦意見：

12. 首先進行積極的輸液復蘇治療以糾正由于限制液體、中樞性尿崩癥或高血糖癥引起的低血容量或低血壓，維持充足的循環(huán)血量，保證有效的心輸出量和器官灌注，但應(yīng)重視液體負荷過重對呼吸功能的不良影響(1B)。

13. 心血管功能的有創(chuàng)監(jiān)測對于指導治療十分關(guān)鍵，推薦：維持CVP 6～10 mmHg，同時收縮壓>100 mmHg，平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)>60 mmHg，左心室射血分數(shù)>45%，混合靜脈血氧飽和度60%～80%；對于血流動力學不穩(wěn)定的腦死亡患者，應(yīng)當測定心輸出量；在循環(huán)穩(wěn)定的狀態(tài)下維持紅細胞壓積在20%以上，循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的情況下則盡量維持在30%以上(1C)。

14. 如果不準備進行心臟移植，則可以維持更高的MAP以增加其他器官的灌注(1C)。

15. 如果在充分的液體復蘇治療后低血壓仍然持續(xù)存在，則需要加用正性肌力藥物(1A)。

16. 腦死亡后心血管功能支持治療可選擇多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素；但應(yīng)用外源性兒茶酚胺將引起心肌ATP的迅速耗竭，從而對移植后的心臟功能產(chǎn)生不利影響(1B)。

17. 臨床應(yīng)用小劑量血管加壓素除能治療尿崩癥外，還能改善動脈血壓，降低機體對外源性兒茶酚胺的需求，有利于腎臟、肝臟和心臟功能的保護(1B)。

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)既能提供持續(xù)有效的灌注，保證供者組織器官的充分供血供氧，又能減少大量血管活性藥物的應(yīng)用，并在此過程中糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。在器官切除前沒有熱缺血損傷，減少了不可預測的心臟驟停，同時提供了充分的時間切除器官，為獲得最佳質(zhì)量供器官提供良好的條件。

推薦意見：

18. 當出現(xiàn)下列循環(huán)功能不穩(wěn)定的DBD供者，可考慮應(yīng)用ECMO進行器官功能保護(1C)：

① 心臟驟停、心肺復蘇史(心臟按壓20 min以上)；

② MAP：成人<60～70 mmHg；兒童<50～60 mmHg；嬰幼兒<40～50 mmHg；

③ 心臟指數(shù)<2 L·min-1·m-2(>3 h)；

④ 在血容量正常情況下使用大量血管活性藥物：多巴胺>20 μg·kg-1·min-1；(去甲)腎上腺素>1 μg·kg-1·min-1(>3 h)；

⑤ 尿量<0.5 mL·kg-1·h-1；

⑥ 血生化指標：急性肝腎功中、重度損害;

⑦ 其他：心電圖ST-T改變明顯；難以糾正的代謝性酸中毒(>3 h)。

19. 實施中國二類(DCD)和中國三類(DBCD)的器官捐獻，供者撤除生命支持治療及判定供者心臟死亡后、器官切取之前，利用ECMO進行胸腹腔臟器原位氧合血灌注2～4 h，償還機體氧債，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，有效減輕熱缺血損傷，改善器官移植的效果(1C)。

20. 腦死亡供者心律失常往往繼發(fā)于電解質(zhì)失衡、低體溫、心肌缺血或醫(yī)源性因素等，治療時應(yīng)當首先糾正上述因素。如糾正上述因素后仍無效，應(yīng)及時應(yīng)用抗心律失常藥物，心動過緩首選異丙腎上腺素，其他類型的心律失常首選胺碘酮(1B)。

5.4 呼吸功能支持治療

呼吸功能支持治療的目的在于提高移植器官的氧輸送。腦死亡后，多種因素都可以導致肺損傷，包括既往肺損傷、誤吸、“交感風暴”、肺水腫、呼吸機相關(guān)性肺炎、院內(nèi)肺部感染以及嚴重的全身炎癥反應(yīng)，目前臨床上只有22%的供者捐獻肺臟可用于肺移植手術(shù)。因此，呼吸治療措施在維持氧合的同時，強調(diào)肺保護的重要性。

推薦意見：

21. 對于準備行肺移植的供者，在維持氧合的同時，強調(diào)肺保護策略：盡可能應(yīng)用較低的FiO2，6～8 mL/kg 潮氣量，避免呼吸損傷，同時將PEEP控制在5～10 cmH2O，維持PaO2在75 mmHg以上，謹慎進行輸液治療，并監(jiān)測CVP、肺動脈楔壓，合理使用血管活性藥物，控制呼吸道感染等(1B)。

5.5 神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的處理——激素治療

腦死亡后因下丘腦-垂體-腎上腺軸阻斷，垂體后葉儲存和釋放的激素(抗利尿激素、催產(chǎn)素)，以及垂體前葉形成的生長激素、促甲狀腺素和促腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)減少甚至缺如。皮質(zhì)醇和甲狀腺素分泌減少可引起心肌細胞的新陳代謝障礙以及心肌收縮力下降，加重血流動力學紊亂，同時增加炎癥級聯(lián)反應(yīng)。

推薦意見：

22. 建議應(yīng)用標準的激素治療：甲潑尼龍(15 mg/kg靜脈推注)，三碘甲狀腺原氨酸(4 μg靜脈推注后、3 μg/h持續(xù)輸注)，以及精氨酸血管加壓素(1 U靜脈推注后、0.5～4.0 U/h持續(xù)輸注)(1B)。

5.6 抗炎和免疫調(diào)節(jié)

嚴重的顱腦損傷和顱內(nèi)出血是導致腦死亡的最常見病因，往往從一開始就對機體造成嚴重影響，引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過量激活，可導致一種難以控制的全身瀑布式炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，造成組織器官嚴重損傷。因此，阻斷SIRS的發(fā)展十分重要，可預防和減輕器官功能受損。

推薦意見：

23. 使用清除自由基和減輕炎癥反應(yīng)的措施，包括烏司他丁、血必凈、前列腺素E1、還原型谷胱甘肽或連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)等，是供者臟器功能保護的有效手段(1B)。

24. 甲潑尼龍通過其免疫抑制作用減少器官移植術(shù)后發(fā)生的缺血再灌注損傷和急性排斥反應(yīng)，一經(jīng)診斷為腦死亡直接應(yīng)用甲潑尼龍(1B)。

5.7 糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡

腦死亡后易出現(xiàn)代謝性酸中毒，加重循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定，如發(fā)生低血壓、嚴重心律失常(室性心律失常、室顫等)，心肌收縮力進一步下降，血管活性藥物的作用降低。此外，腦死亡后抗利尿激素減少甚至缺如，導致尿崩癥，引起高鈉血癥。同時為了降低顱壓而大劑量使用甘露醇、利尿劑和限制液體輸入，以及高血糖反應(yīng)(大量輸入含糖液體、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和正性肌力藥可加劇血糖升高、體溫降低和胰腺微循環(huán)障礙等)引起滲透性利尿，造成循環(huán)血量減少。腦死亡早期由于血漿滲透壓增高、代謝性酸中毒以及失水多于失鈉等原因，極易造成高鈉血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、低鉀血癥和低磷酸血癥等電解質(zhì)紊亂。腦死亡晚期由于腎功能受損，可導致高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。因此，及時監(jiān)測和糾正內(nèi)環(huán)境并保持穩(wěn)定十分重要。

推薦意見：

25. 如不進行機體內(nèi)環(huán)境的糾正治療，約20%的腦死亡患者在6 h之內(nèi)，或50%的腦死亡患者在24 h之內(nèi)可出現(xiàn)心臟驟停。因此，必須保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥(1B)。

26. 尿崩癥導致大量液體和電解質(zhì)丟失，根據(jù)尿量給予低張晶體液，同時及時監(jiān)測電解質(zhì)變化，相應(yīng)調(diào)整補液中電解質(zhì)的量；如出現(xiàn)高鈉血癥，采用等量生理鹽水加5%葡萄糖液補償尿量喪失量及每日生理需要量(1C)。

27. 尿量大于5.0 mL·kg-1·h-1，尿比重低于1 005 g/L時，應(yīng)給予小劑量精氨酸血管加壓素(0.5～0.6 U/h)使尿量減少，極嚴重的病例可間斷應(yīng)用1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素(1C)。

28. 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，以維持血糖在許可范圍(<10 mmol/L)(1C)。

29. 當出現(xiàn)以下嚴重的或內(nèi)科方法難以糾正的內(nèi)環(huán)境紊亂，可使用CRRT技術(shù)(1C)：①血清鈉>160 mmol/h；②血清鉀>6 mmol/h；③嚴重的代謝性酸中毒，血碳酸氫根<10 mmol/h，補堿難以糾正；④少尿或無尿(<0.5 mL·kg-1·h-1)，液體負荷過重；⑤急性腎損傷2期、3期。

5.8 糾正凝血功能障礙

腦死亡過程中，缺血或壞死的腦組織能夠釋放組織凝血活酶，與被破壞的內(nèi)皮細胞共同激活凝血途徑。單核-巨噬細胞產(chǎn)生大量細胞因子，特別是TNF-α可引起組織因子的表達增加，后者與凝血因子Ⅶ結(jié)合成復合體，激活凝血因子X，導致微血栓形成。凝血系統(tǒng)活性增加反過來激活纖溶系統(tǒng)，凝血-纖溶動態(tài)平衡被打破，觸發(fā)DIC的發(fā)生，多達28%的腦死亡患者發(fā)生DIC。器官微血栓形成主要見于合并DIC的供者，其危險因素包括：①嚴重的腦外傷，尤其是開放性顱腦損傷，損傷的腦組織釋放脂肪、磷脂和凝血酶等物質(zhì)，進入血液循環(huán)可以激活內(nèi)源性和外源性的凝血級聯(lián)反應(yīng)，導致纖維蛋白的形成；②死亡前大量輸血；③腦死亡前的心肺復蘇病史；④合并急性壞死性胰腺炎的供者。

推薦意見：

30. 如果供者沒有活動性出血和抗凝溶栓的禁忌證，可常規(guī)使用肝素，對防治腦死亡后DIC的發(fā)生發(fā)展有重要作用(1B)。如血栓形成，可使用尿激酶(1C)。

5.9 體溫調(diào)節(jié)

腦死亡后下丘腦喪失體溫調(diào)節(jié)功能，可出現(xiàn)生理節(jié)律性體溫波動消失以及變溫性紊亂(中樞性高熱或低體溫)，體溫調(diào)節(jié)功能喪失未經(jīng)治療可影響器官功能。

推薦意見：

31. 可靜脈輸注經(jīng)過加溫或冰冷的液體，應(yīng)用加溫毯或持續(xù)冰毯降溫，或保證吸入氣體的加溫、加濕，以維持體溫正常(直腸溫度>35 ℃)(1B)。

5.10 預防感染和抗感染

多種因素易導致腦死亡供者的局部和全身感染：外傷或創(chuàng)傷、氣管插管機械通氣、留置深靜脈導管和尿管等因素；腦死亡后小腸可能發(fā)生的炎癥反應(yīng)、細胞凋亡和結(jié)構(gòu)破壞等；抗生素使用導致的菌群失調(diào)或細菌移位。因此，必須重視供者的病原體感染，尤其是多重耐藥細菌、真菌等特殊病原體。

推薦意見：

32. 對供者的各項治療措施，均應(yīng)嚴格遵循無菌原則，每日應(yīng)常規(guī)對血、尿、痰等進行病原體的檢測和培養(yǎng)，行胸部X線檢查；器官獲取后，常規(guī)對灌注液或保存液進行病原體的檢測和培養(yǎng)(1B)。

33. 只有當供者的感染被徹底控制，才考慮使用供器官，應(yīng)避免使用對器官有較強毒性的抗生素等藥物(1B)。

34. 應(yīng)避免使用對器官有較強毒性的抗生素等藥物?？垢腥矩灤┯诠┢鞴倬S護、保存、運輸、修整、術(shù)后(1B)。

5.11 器官切取術(shù)中的器官功能保護和管理

在無麻醉狀況下，腦死亡供者在器官切取期間血流動力學呈雙向改變，即切開皮膚后動脈血壓升高，持續(xù)一段時間后下降，外周交感和副交感神經(jīng)受到刺激后，仍可釋放殘存的兒茶酚胺，造成一過性的血壓升高，這將損害供器官功能。將供者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室后，應(yīng)對供器官功能進行評估并繼續(xù)對器官功能進行維護和適當?shù)穆樽砉芾?，保證器官有效的氧合和灌注。

推薦意見：

35. 腦死亡供者器官切取期間應(yīng)給予適當麻醉管理。除加強監(jiān)測、及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、保證重要器官足夠的血流灌注等措施外，還必須給予供者適當?shù)逆?zhèn)痛和肌松等麻醉措施，消除器官切取期間有害的應(yīng)激反應(yīng)，以避免對可移植器官功能的進一步損害(1B)。

36. 器官獲取時在術(shù)前備血，術(shù)中要注意血容量的變化，必要時可以成分輸血，尤其是多器官聯(lián)合分組獲取時(1C)。

37. 器官獲取前，可使用甲潑尼龍(30 mg/kg)和甘露醇(1.5 g/kg)以減輕缺血再灌注損傷(1C)。

38. 使用前列腺素可以減輕腎門被牽拉時的血管痙攣，對肝、肺獲取亦有器官保護作用(1C)。

39. 在器官獲取前靜脈注射利多卡因2 mg/kg，可以減少移植后急性腎小管壞死發(fā)生率(1C)。

40. 在器官獲取前給予肝素375～625 U/kg(3～5 mg/kg)以防止血栓形成(1B)。

6 小 結(jié)

詳細了解器官捐獻供者的病情并正確評估器官功能，同時盡早開始進行器官功能維護的重癥醫(yī)學治療是器官移植成功的開始。以改善捐獻器官的氧合和灌注為主要治療目標，開展綜合有效的器官保護重癥治療，可以：①提高潛在捐獻者的數(shù)量；②提高捐獻者的器官產(chǎn)出率；③修復和改善捐獻器官的質(zhì)量；④保證受者器官移植的安全；⑤降低器官移植術(shù)后并發(fā)癥和移植器官功能恢復延遲和/或無功能的發(fā)生率。

7 利益聲明

本指南的發(fā)布不存在與任何公司、機構(gòu)或個人之間的利益沖突。

執(zhí)筆：孫煦勇(解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學研究院)；秦科(解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學研究院)

審稿專家(按姓氏拼音排列)：敖建華(解放軍總醫(yī)院)；蔡明(解放軍第三〇九醫(yī)院)；陳江華(浙江大學附屬第一醫(yī)院)；陳正(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)；傅耀文(吉林大學第一醫(yī)院)；韓文科(北京大學第一醫(yī)院)；黃赤兵(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院)；林濤(四川大學華西醫(yī)院)；彭龍開(中南大學湘雅二醫(yī)院)；秦科(解放軍第三〇三醫(yī)院)；石炳毅(解放軍第三〇九醫(yī)院)；孫煦勇(解放軍第三〇三醫(yī)院)；王長希(中山大學附屬第一醫(yī)院)；薛武軍(西安交通大學第一附屬醫(yī)院)；張偉杰(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；張小東(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；趙明(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)；周江橋(武漢大學人民醫(yī)院)；朱同玉(復旦大學附屬中山醫(yī)院)；朱有華(上海長征醫(yī)院)

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(本文編輯：楊揚 鮑夏茜)

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孫煦勇，530021 南寧，解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學研究院(Email: sxywn@sohu.com)；石炳毅，100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院器官移植研究所(Email: shibingyi@medmail.com.cn)

2016-06-17)