APRI評分對再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化的臨床意義

楊軒 柴新群 儲鴻鵬

APRI評分對再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化的臨床意義

楊軒 柴新群 儲鴻鵬

目的 探討天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板計數(shù)比值指數(shù)(APRI)對于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化術(shù)前評估的可行性，并與其他評估指標進行比較。討論再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化圍手術(shù)期處理原則。方法 回顧性分析2005年1月至2015年7月收治的47例再次膽道手術(shù)同時合并乙肝肝硬化病人臨床資料。結(jié)果 47例再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人按照Child-Pugh分級A級22例，B級23例，C級2例；術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染5例；腹腔出血3例；腹腔感染3例；肺部感染合并胸腔積液3例；膽漏2例；應(yīng)激性潰瘍伴出血2例；多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡1例(急診手術(shù))。將APRI評分、MELD評分、Child-Pugh分級作為檢驗變量繪制ROC曲線，可得出APRI曲線下面積最大，且P<0.05。結(jié)論 APRI評分體系對于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人術(shù)前評估效果優(yōu)于Child-Pugh分級及MELD評分系統(tǒng)。雖然再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化增加了手術(shù)風(fēng)險，但加強圍手術(shù)期管理，可提高手術(shù)成功率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

再次膽道手術(shù)；肝硬化；APRI

再次膽道手術(shù)合并肝硬化是膽道外科手術(shù)中非常棘手的問題之一，其手術(shù)的危險性高，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高[1-2]。因而對于此類病人的術(shù)前評估顯得至關(guān)重要。國內(nèi)外臨床工作中對于肝功能評估指標較多，現(xiàn)回顧性分析我院2005年1月至2015年7月收治的735例膽道多次手術(shù)病例中合并乙肝肝硬化47例病例的臨床資料，分析初步得出天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板計數(shù)比值指數(shù)(APRI)對于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化術(shù)前評估具有指導(dǎo)意義，并討論對于此類病人圍手術(shù)期處理原則。

資料與方法

一、病例選擇

入選標準：①包括本次入院手術(shù)在內(nèi)，接受過膽道系統(tǒng)手術(shù)2次及2次以上者；②我院輸血前檢查診斷為：乙型肝炎病人或綜合既往查血資料為乙型肝炎病毒攜帶者；③具有引起肝硬化相關(guān)病史；④具有肝功能減退，門靜脈高壓臨床表現(xiàn)，無其他原因解釋；⑤一種及一種以上影像學(xué)診斷為肝硬化；⑥術(shù)中所見肝硬化表現(xiàn)(注：具備①②③，同時具備④⑤⑥三項中任意一條即入選)[3]。

排除標準：①具有引起酒精性肝硬化相關(guān)病史；②具有血吸蟲病病史；③患有自身免疫系統(tǒng)疾病病史；④非病毒性肝炎病人或攜帶者且長期處于淤膽狀態(tài)；⑤藥物性肝炎病史；⑥入院前3個月內(nèi)服用過護肝降酶類藥物。

經(jīng)過入選標準及排除標準，2005年1月至2015年7月，我院收治再次膽道手術(shù)病例735例，從中篩選出符合標準病例47例，其中男性21例(44.7%)，女性26例(55.3%)；年齡20～87歲，平均(56.5±12.7)歲；累計行2次膽道手術(shù)35例(74.5%)，3次8例，4次2例，5次2例；其中Child-Pugh分級A級22例(46.8%)，B級23例(48.9%)，C級2例(4.3%)。

二、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥情況

本組47例，急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)43例。膽總管探查+T管引流術(shù)32例，其中附加行殘余膽囊切除術(shù)4例，附加行十二指腸憩室切除術(shù)1例；部分肝葉切除+膽總管探查+T管引流術(shù)6例；膽總管探查+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)6例；部分肝葉切除+膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。術(shù)后病理結(jié)果確定為惡性者5例(均為膽管細胞癌)，根治性手術(shù)1例，姑息性手術(shù)4例。

術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染5例，其中合并傷口裂開1例；腹腔出血3例；腹腔積液伴腹腔感染3例；肺部感染合并胸腔積液3例；膽漏2例；應(yīng)激性潰瘍伴出血2例；多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡1例(急診手術(shù))。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料應(yīng)用SPSS(22.0版)進行處理，應(yīng)用Logistic回歸分析手術(shù)次數(shù)，Child-Pugh分級對于手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥；應(yīng)用ROC曲線評估Child-Pugh分級、MELD(Model for end-stage liver disease)評分及APRI評分對并發(fā)癥是否發(fā)生的預(yù)測效果并比對三種評估方式的優(yōu)劣，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

47例中Child-Pugh分級A級22例、B級23例、C級2例，將A級分為一組(22例)，B級和C級合為一組(25例)，并建立有序Logistic回歸模型(表1)，分析與手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血及術(shù)后并發(fā)癥是否發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩組病例中Child-Pugh分級與手術(shù)時間(P=0.452)、術(shù)中是否輸血(P=0.243)及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥(P=0.346)三因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析(表2)得出手術(shù)次數(shù)與手術(shù)時間(P=0.017)及術(shù)中是否輸血(P=0.046)存在相關(guān)關(guān)系。

將APRI評分、MELD評分{應(yīng)用47例病人術(shù)前最新血液學(xué)指標，根據(jù)改良公式R=3.8ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4(因病因均為乙肝肝硬化，需加常數(shù)6.4)計算出MELD分值}以及Child-Pugh分級作為檢驗變量繪制ROC曲線(圖1、表3)，比對可得APRI曲線下面積最大(P=0.045)，初步得出：APRI對再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化術(shù)前評估具有指導(dǎo)意義，優(yōu)于Child-Pugh分級及MELD評分。并將手術(shù)次數(shù)分為2次及2次以上，通過對于手術(shù)次數(shù)與術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥、手術(shù)時間及術(shù)中輸血的二分類Logistic回歸模型(表2)初步得出，手術(shù)次數(shù)與手術(shù)時間及術(shù)中是否需輸血有關(guān)但與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可能性無關(guān)(Y=-1.603+2.195X1-1.863X2，其中X1為手術(shù)時間、X2為術(shù)中輸血)。

表1 Child-Pugh分級兩組間術(shù)中是否輸血、手術(shù)時間及

表2 手術(shù)次數(shù)與手術(shù)時間、術(shù)中輸血的二分類Logistic

注：Sig值小于0.05說明有統(tǒng)計學(xué)意義；Exp(B)即為OR值

圖1 APRI評分、Child-Pugh分級及MELD評分ROC曲線

表3 APRI評分、Child-Pugh分級及MELD評分ROC曲線分析

討 論

一、再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化的術(shù)前評估指標選擇

1.Child分級及Child-Pugh分級 1964年，Child提出Child分級，當(dāng)時Child將病人5個指標(包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間)的不同狀態(tài)分為三個層次，分別記以1分、2分和3分，并將5個指標計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預(yù)示著三種不同嚴重程度的肝臟損害(分數(shù)越高，肝臟儲備功能越差)。Child-Pugh分級法是在Child分級基礎(chǔ)上Pugh提出用肝性腦病的有無及其程度代替一般狀況，即Child分級改良分級法，如今臨床中常用于評估肝功能指標。據(jù)上述分析結(jié)果，我們可以得出Child-Pugh分級并不適用于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人術(shù)前對手術(shù)困難程度及預(yù)后評估。分析原因，再次膽道手術(shù)病人大部分具有膽道梗阻癥狀，加之肝硬化導(dǎo)致的肝代償能力降低，均會具有較高膽紅素水平，而膽紅素水平在Child-Pugh評分中占有重要地位，并且Child-Pugh分級中存在主觀評估指標，會因個人主觀評估差異影響分級。因而術(shù)前應(yīng)用Child-Pugh分級對膽道原因?qū)е碌母文懛矫媸中g(shù)病人預(yù)后做出評估是不夠理想的[4]，此種觀點在本研究小組以往文章中有類似的表述[1-2]。由于本組評估Child-Pugh評分數(shù)據(jù)均來自病人術(shù)前最新血液學(xué)指標，作者在本項研究中提出：對于臨床中短期內(nèi)糾正肝功能、降低Child-Pugh評分等級病人與長期處于相同Child-Pugh評分等級病人手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥之間是否具有統(tǒng)計學(xué)差異這一問題[5-6]。下一步工作：可另行分組收集入院后經(jīng)過臨床治療肝功能評級得到改善組與入院未經(jīng)治療組，將兩組相同肝功能評級病人的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、是否輸血及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥進行統(tǒng)計學(xué)比較，得出結(jié)論。

2．MELD評分 MELD即終末期肝病模型標準，2000年Malincho首先應(yīng)用MELD評分預(yù)測終末期肝病行頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后死亡率，并證實MELD可以預(yù)測終末期肝病的死亡率及術(shù)后生存時間。在隨后Said等[8]證實MELD也可應(yīng)用于慢性肝病范疇。自其制定以來因其可對終末期肝病短期、中期死亡率進行有效的預(yù)測，并因其評價指標獲得簡單、客觀、易于計算而在肝病診治中廣為應(yīng)用[7]。近年來國內(nèi)外研究表明圍手術(shù)期出現(xiàn)不良事件發(fā)生率與MELD評分呈正相關(guān)關(guān)系。我國李琴等[9]指出由于MELD結(jié)合了體現(xiàn)腎臟功能的肌酐指標，對于肝腎綜合征的預(yù)測具有指導(dǎo)意義；MELD評分系統(tǒng)為連續(xù)性評分系統(tǒng)，對于病情的嚴重程度可作出更細致的劃分。Teh SH等(J Gastrointest Surg,2005,9:1207-1215.)也推薦對于肝臟惡性腫瘤行外科手術(shù)切除前行MELD評分評估預(yù)后并指出MELD≥9分為術(shù)后影響圍手術(shù)期死亡率及長期生存率的獨立危險因素。并且相對于過去臨床中常用的Child-Pugh分級，少了主觀指標的影響[10]。已有相關(guān)文獻論述MELD評分于肝硬化病人膽道手術(shù)中的應(yīng)用[11]，據(jù)此我們提出MELD評分標準是否可作為再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化術(shù)前評估指標問題，由于MELD評分中膽紅素水平仍被納入為重要指標之一，對于再次膽道疾病較多發(fā)生膽道梗阻狀況導(dǎo)致膽紅素水平較高者是否可對其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有預(yù)測作用？我們進行了相關(guān)研究，經(jīng)過ROC曲線我們初步得出MELD評分不適合于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人術(shù)前評估。分析原因或與Child-Pugh相同，均因受到膽紅素水平影響。

3.APRI評分 因無論是Child-Pugh分級還是MELD評分均受到膽紅素水平的影響，不能準確評估再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人肝功能水平及預(yù)后，早在2013年已有文獻討論APRI評分對于非酒精性肝纖維化評價[12]，2015年世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用APRI對慢性乙型肝炎肝硬化病人行無創(chuàng)性肝硬化評估[13]，此項評分系統(tǒng)只涉及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)及血小板計數(shù)(BPC)兩項臨床常規(guī)血液學(xué)指標，未受到膽紅素水平影響，因而進行相關(guān)研究，討論APRI對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的術(shù)前評估指導(dǎo)作用。本組入選病例均為乙肝肝硬化者，并于入院前3個月內(nèi)未服用降低肝酶類藥物，應(yīng)用APRI=100×[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(mg/dl)/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常上限值(mg/dl)]/BPC值(×109/L)計算出病例各APRI數(shù)值[14]，并將病人最終是否發(fā)生并發(fā)癥情況作為狀態(tài)變量，將APRI數(shù)值作為檢驗變量，繪制ROC曲線(表3)得到P<0.05。初步說明APRI評估對于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有預(yù)測意義，并根據(jù)ROC曲線得出當(dāng)APRI>0.8264時，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率約為67.2%。但本組研究中病例數(shù)較少，如進一步研究仍需擴大樣本量及多中心研究，以降低由于樣本量較少及入院率偏倚等原因造成的結(jié)果偏差。數(shù)據(jù)處理中作者發(fā)現(xiàn)對于肝硬化失代償期，患有嚴重脾功能亢進具有較高APRI值病人，術(shù)后并未發(fā)生并發(fā)癥。脾功能亢進會導(dǎo)致血小板數(shù)嚴重低于正常水平，使APRI值較高，是否可通過加大樣本量，給出在血小板介于某特定數(shù)值以下APRI的修正值，仍需進一步研究解決。但從現(xiàn)有研究中我們初步得出APRI優(yōu)于Child-Pugh及MELD評分體系對于再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測，值得在臨床中進一步推廣使用。

二、再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化病人手術(shù)原則

1.解決主要問題原則 再次膽道手術(shù)合并乙肝肝硬化所面臨的主要問題為膽道方面癥狀和肝硬化并發(fā)癥癥狀。是單純解決膽道或肝硬化并發(fā)癥問題，還是一次性解決兩方面問題，常常為困擾外科醫(yī)生術(shù)前制定手術(shù)方案的主要問題。根據(jù)上述對于手術(shù)次數(shù)與術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥、手術(shù)時間及術(shù)中輸血的二分類Logistic回歸分析，我們得出了相關(guān)結(jié)果。經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無關(guān)是與常規(guī)臨床經(jīng)驗不符的，但深刻剖析可知由于隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度的增大，術(shù)者術(shù)前對于病人更加注重對癥及支持治療，手術(shù)治療中力求解決主要問題，不能一次性解決的問題有計劃地行分次手術(shù)，例如膽道癥狀嚴重且伴有脾功能亢進表現(xiàn)，但脾功能亢進癥狀不明顯，則可行膽道相關(guān)手術(shù)，暫不予以脾切除術(shù)；又如梗阻性黃疸問題嚴重但同時伴有消化道大出血癥狀，則應(yīng)將消化道大出血視為主要問題進行解決，膽道問題可經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)等方式暫時緩解癥狀，待主要問題解決后視病人身體狀復(fù)情況解決膽道相關(guān)問題。這樣有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.盡量避免急診手術(shù)原則 急性膽道炎癥期組織充血水腫，肝功能受損，加之合并肝硬化基礎(chǔ)疾病使得病人對于手術(shù)的耐受能力下降，勉強行徹底膽道手術(shù)創(chuàng)傷較大，肝硬化導(dǎo)致凝血功能異常，容易造成術(shù)中、術(shù)后嚴重出血，甚至危及生命。水腫導(dǎo)致的組織變脆易引起手術(shù)操作過程中的組織撕裂，解剖關(guān)系不清等因素也會加大手術(shù)難度[15]。行再次膽道手術(shù)中相當(dāng)比例是由于前次手術(shù)結(jié)石殘留或腫瘤未完全切除等原因引起的。這多源于術(shù)前準備工作未做好，沒能良好地把握病灶性質(zhì)及病灶范圍。因而在日常的臨床工作中對于再次膽道手術(shù)病人應(yīng)盡量避免行急診手術(shù)，伴有肝硬化基礎(chǔ)疾病病人應(yīng)當(dāng)更加謹慎。在經(jīng)過術(shù)前完善的影像學(xué)準備，了解清楚病灶的大致良惡性質(zhì)及病變范圍后，調(diào)整好肝硬化基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的各項異常指標，是手術(shù)順利進行的基礎(chǔ)。術(shù)中應(yīng)用超聲輔助定位，借助術(shù)前行PTCD導(dǎo)管輔助定位膽總管位置，可減少結(jié)石殘留、病灶切除不完全及術(shù)中損傷膽道系統(tǒng)的發(fā)生率。將可疑病灶及時行術(shù)中快檢可降低惡性病灶的漏檢率，及時調(diào)整手術(shù)方式，可在根本上提高惡性病灶的完整切除率，并可有效降低再次手術(shù)發(fā)生率。

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Clinical implication of APRI score to the patients with biliary tract re-operation accompanied with hepatocirrhosis and the principle of perioperative management

YangXuan,ChaiXinqun,ChuHongpeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

ChaiXinqun,Email:xinqunc@hotmail.com

Objective To discuss the clinic meaning of using APRI score for the preoperative assessment of biliary tract re-operation for hepatocirrhosis patients, as well as the performance comparison with other evaluation indexes. The perioperative management principles for biliary tract re-operation for hepatocirrhosis patients have also been discussed.Methods From January 2005 to July 2015, the experience of surgical treatment for the biliary tract re-operation accompanied with hepatocirrhosis in 47 patients was analyzed retrospectively.Results The liver function of 47 patients included Child-Pugh A (22 cases), Child-Pugh B (23 cases), and Child-Pugh C (2 cases). Post-operative complications were: wound infection (5 cases), intra-abdominal hemorrhage (3 cases), intra-abdominal infection (3 cases), pulmonary infection and effusion (3 cases), bile leakage (2 cases), stress ulcer hemorrhage (2 cases), and multiple organ failure and death (1 case). The APRI score, MELD score and Child-Pugh score were used as variables to draw the ROC curve. It was found the area under the APRI curve was the largest.Conclusions The value of APRI score in assessing the patients with biliary tract re-operation accompanied with hepatocirrhosis before operation is greater than other indexes. The biliary tract re-operation accompanied with hepatocirrhosis increases the risk of surgical procedures, but reinforcing the preoperative management can increase the success rate of operation and decrease the operative mortality and incidence of complications.

Biliary tract re-operation; Hepatocirrhosis; APRI

·論 著·(肝膽再次手術(shù)專題)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科

柴新群，Email：xinqunc@hotmail.com

R619.9

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.009

2015-12-16)