機器人和開腹手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的對比研究

李愛民 周寧新 陳軍周 張濤 呂進

機器人和開腹手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的對比研究

李愛民 周寧新 陳軍周 張濤 呂進

目的 探討機器人手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的安全性和有效性。方法 回顧性分析應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人28例，選擇同期開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病人21例作對照。比較兩組間術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門自主排氣時間、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況，分析其差異性。結(jié)果 機器人組無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)完成率100%；與開腹組相比，機器人組病人術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)后肛門自主排氣時間早，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組病人手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。機器人組與開腹組術(shù)后結(jié)石殘留率(10.7%比14.3%)和膽管炎復(fù)發(fā)率(17.9%比19.0%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 達芬奇機器人手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石安全、有效。

機器人外科；肝切除術(shù)；膽腸吻合術(shù)；肝膽管結(jié)石

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci surgical system,DVSS)在外科諸多領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，在肝膽外科方面也得到了迅猛發(fā)展，機器人膽囊切除、膽總管探查、胰腺切除、肝切除等療效得到了肯定[1-4]。然而在應(yīng)用達芬奇機器人治療肝膽管結(jié)石方面的安全性及療效國內(nèi)外尚無相關(guān)報道。自2009年1月6日至2015年11月9日，火箭軍總醫(yī)院肝膽胃腸病研究所機器人微創(chuàng)中心共完成439例普外科機器人手術(shù)，其中主要為肝膽胰外科手術(shù)。通過回顧性分析應(yīng)用達芬奇機器人治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的臨床資料，并與同期開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病例進行對照研究，探討分析應(yīng)用DVSS治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的安全性及療效。

資料與方法

一、資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)檢查明確診斷為肝膽管結(jié)石，根據(jù)病人經(jīng)濟狀況及志愿原則分別接受機器人手術(shù)(機器人組)或者開腹手術(shù)(開腹組)；②神志清楚，具備良好溝通能力，可配合臨床工作；③全身一般情況及重要臟器功能良好，可耐受全麻手術(shù)；④納入機器人組病人能耐受人工氣腹手術(shù)；⑤ERCP、EST取石失??；⑥腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或機器人手術(shù)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)性肝膽管結(jié)石伴有癌變病例或術(shù)后病理診斷伴有癌變者；②術(shù)前伴有嚴重的重要臟器功能障礙或并存病，不能耐受手術(shù)者。

3.資料收集 按以上標(biāo)準(zhǔn)收集資料，時間段自2009年1月至2013年6月。通過對兩組病人術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門自主排氣時間、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況及其術(shù)后結(jié)石殘留率、術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)率等進行歸納總結(jié)，分析兩組間差異性。共收集機器人手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人28例(機器人組)，開腹手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人21例(開腹組)。

4．基本資料 ①機器人組病人28例，男性12例，女性16例；年齡22～77歲，平均年齡(56.2±14.7)歲。開腹組病人21例，男性9例，女性12例；年齡18～72歲，平均年齡(50.6±12.6)歲。②機器人組中7例有過1次膽道手術(shù)史，5例有2次膽道手術(shù)史，4例有過3次以上膽道手術(shù)史。開腹組中6例有過1次膽道手術(shù)史，6例有過2次膽道手術(shù)史，4例有過3次以上膽道手術(shù)史。③機器人組28例病人中左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽總管結(jié)石8例，右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。開腹組21例病人中左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽總管結(jié)石7例，右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例。④入院評估病人肝功能狀況，根據(jù)Child-Pugh評分標(biāo)準(zhǔn)，機器人組病人中A級21例，B級7例；開腹組病人中A級14例，B級7例。術(shù)前分別評估兩組的實驗室指標(biāo)(膽堿酯酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病人在性別、年齡、既往膽道手術(shù)史、結(jié)石分布及肝功能等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人基本資料具有可比性。

二、主要儀器設(shè)備

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，機器人手術(shù)器械等，腹腔鏡下超聲探頭，纖維膽道鏡等；常規(guī)開放式手術(shù)器械。

三、方法

1.手術(shù)方法 所有機器人手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備與開腹手術(shù)相同，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。機器人組病人手術(shù)體位取仰臥位，頭側(cè)軀干抬高15°～30°，身體的縱軸與機器人操作臂的方向根據(jù)手術(shù)部位決定，一般將術(shù)區(qū)中心和鏡頭Trocar的連線作為機器人操作臂中心線。常規(guī)消毒鋪巾，Veress氣腹針穿刺建立CO2氣腹，使腹內(nèi)壓達12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據(jù)手術(shù)部位、病人體型、有無上腹部手術(shù)史等情況確定Trocar位置，術(shù)中根據(jù)需要增加Trocar數(shù)量。對于有既往膽道手術(shù)病史，可選擇遠離原手術(shù)切口位置無明顯粘連處穿刺建立氣腹，腹腔鏡下游離腹壁粘連，創(chuàng)造出機器人手術(shù)操作空間。助手一般位于病人左側(cè)，主要任務(wù)是更換機器人手術(shù)器械，通過輔助Trocar暴露術(shù)野，吸引、沖洗、剪線、術(shù)中超聲檢查、術(shù)中膽道鏡檢查等。開腹組根據(jù)手術(shù)方式及病情采取相應(yīng)的手術(shù)體位，常規(guī)消毒鋪巾。兩組手術(shù)過程中除單純肝葉、肝段切除組以外，其余各組均采用經(jīng)膽總管或左右肝膽管斷端行纖維膽道鏡探查，并經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取石，取石結(jié)束后均給予膽道加壓沖洗出碎石，并用吸引器將肝門部及腹腔吸凈(圖1)。兩組病人術(shù)后均鼓勵其盡早下床活動，其余圍手術(shù)期管理無特殊。

2.手術(shù)方式 具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況決定。手術(shù)方式包括肝葉、肝段切除，或聯(lián)合膽腸吻合、T管引流術(shù)等，或行膽道探查取石、膽道修復(fù)成型術(shù)(圖2)。①機器人組：肝葉、段切除9例，膽管切開取石14例，肝門部膽道狹窄修復(fù)重建5例。其中肝葉、段切除中包括單純肝葉、段切除3例，肝葉、段切除+膽總管切開取石T管引流6例；膽管總切開取石中包括單純膽總管切開取石1例，膽總管切開取石T管引流8例，膽總管切開取石+膽腸吻合+T管引流5例。②開腹組：肝葉、段切除7例，膽總管切開取石11例，肝門部膽道狹窄修復(fù)重建3例。其中膽總管切開取石中包括膽總管切開取石T管引流7例，膽總管切開取石+膽腸吻合+T管引流4例。兩組間手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.觀察指標(biāo)及方法 ①觀察病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門自主排氣時間、住院時間；②觀察病人術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、切口感染、膽道出血、消化道出血、胸腔積液等)，結(jié)石殘留率(術(shù)后6個月內(nèi)經(jīng)腹部B超、CT、膽道造影、膽道鏡等各種檢查手段確認肝內(nèi)膽管結(jié)石存在的病例)；③對所有病人通過門診定期復(fù)查隨訪，以及病人出現(xiàn)嚴重膽管炎等再次住院治療等途徑進行隨訪。隨訪時間從手術(shù)后至2015年11月1日止，觀察術(shù)后膽管炎癥狀發(fā)作情況。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)后指標(biāo)

機器人組28例病人中均在機器人下完成手術(shù)，手術(shù)完成率100%，術(shù)中無重要臟器損傷發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥3例(10.7%)，其中1例發(fā)生肺部感染經(jīng)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室治療后好轉(zhuǎn)出院，1例發(fā)生膽道出血，給予止血藥物等保守治療后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)膽瘺，保守治療后好轉(zhuǎn)。開腹組21例病人中，術(shù)后并發(fā)癥3例(14.3%)，其中1例胸腔積液請相關(guān)科室留置胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)出院，1例發(fā)生肺部感染經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生切口感染經(jīng)多次換藥后治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量、術(shù)后肛門自主排氣時間和住院時間機器人組明顯優(yōu)于開腹組(P<0.01)。但在手術(shù)時間方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

二、術(shù)后療效

對所有病人通過門診定期復(fù)查，電話/短信隨訪，以及病人出現(xiàn)不適回院治療等途徑進行隨訪。隨訪時間從手術(shù)后至2015年11月1日止，隨訪年限為29個月至6年，中位隨訪時間為4年。機器人組28例病人中共有3例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留(10.7%)，開腹組有3例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留(14.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后膽管炎發(fā)生率方面，機器人組發(fā)生5例(17.9%)，開腹組發(fā)生4例(19.0%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。術(shù)后膽管炎經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無再手術(shù)治療。

討 論

肝膽管結(jié)石即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，指的是源于左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可合并或不合并膽總管結(jié)石[5]。肝膽管結(jié)石主要和膽道感染、膽管變異、膽道寄生蟲、膽汁淤積和膽汁引流不通暢等有關(guān)，比肝外膽管結(jié)石的治療難度明顯要高。術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石復(fù)發(fā)是本病需要再次手術(shù)治療的主要原因，而不合理的外科治療往往加重這一情況[6]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)為這一棘手疾病的治療帶來新的選擇和希望。

自1958年黃志強院士等[7]首次報道采用規(guī)則性肝葉、段切除成功治療2例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人后，規(guī)則性肝葉、段切除成為治療局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳方法[8-9]。但是規(guī)則性肝葉、段切除是基于肝內(nèi)膽管結(jié)石為肝內(nèi)節(jié)段性病變的基礎(chǔ)理論來進行的。此外，從病理角度來看，如果肝組織呈現(xiàn)出較為明顯的改變，只有通過切除病變肝組織的方式達到結(jié)石清除、狹窄膽管及可能惡變肝組織一并切除的目的。Li等[10]回顧性分析718例肝膽管結(jié)石手術(shù)病例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)用于治療雙側(cè)、單側(cè)肝膽管結(jié)石的術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為16.7%、6.2%，他們認為結(jié)石分布于雙側(cè)肝葉及病變肝葉切除不夠，可作為肝切除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率增高的獨立預(yù)后因素。此外，由于復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是難治性的疾病，臨床上往往遇見一些特殊情況，例如多次膽道手術(shù)、膽腸吻合術(shù)后及門靜脈海綿樣變的病人，常規(guī)的手術(shù)路徑無法完成或者治療不徹底。針對這樣的問題，黃志強院士[11]提出了“肝門上徑路”肝切除技術(shù)，這一術(shù)式主要是根據(jù)肝內(nèi)外門靜脈系統(tǒng)不同特點來進行操作的。即在手術(shù)的過程中，不通過第一肝門解剖，根據(jù)肝內(nèi)膽管病變在肝臟表面的表現(xiàn)情況來確定病變范圍、肝臟切除范圍。并且強調(diào)盡可能通過肝段的肝管斷端應(yīng)用纖維膽道鏡向?qū)?cè)肝管以及膽總管進行探查取石，如不成功，再經(jīng)膽總管切開探查取石。此手術(shù)方法創(chuàng)傷比較小，同時手術(shù)徑路可以較為直接地定位到病變部位，這種技術(shù)尤其對于右半肝肝內(nèi)膽管結(jié)石合并門靜脈海綿樣變病人具有較好的治療效果。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后結(jié)果比較

肝內(nèi)膽管結(jié)石常常合并肝膽管狹窄，發(fā)生率約為25%～65%，術(shù)中未經(jīng)充分矯正的肝膽管狹窄是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。肝膽管狹窄的成型修復(fù)包括狹窄部位的廣泛切開、整形、選擇性采用帶蒂組織(如膽囊壁、胃壁、空腸壁、肝圓韌帶等)修復(fù)膽管狹窄部切開后的膽管壁缺損，重建肝外膽道。此方法常與肝葉、肝段切除聯(lián)合應(yīng)用以徹底消除病灶，即所謂的聯(lián)合手術(shù)方法，可以收到更優(yōu)良的遠期療效[12]。此外膽道內(nèi)、外引流術(shù)也是膽道重建引流的重要方法。

對于是否行膽腸吻合術(shù)，應(yīng)該嚴格把握膽腸吻合的適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中情況決定。當(dāng)肝內(nèi)多處結(jié)石殘余同時合并高位(肝內(nèi))膽管狹窄無法一期徹底解決時，嚴禁行膽腸吻合術(shù)[13-14]，除非原手術(shù)即為膽腸吻合術(shù)。特別是對慢性期肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄，一旦消除了Oddi括約肌的抗反流作用[15-16]，貿(mào)然行膽腸吻合，反而使術(shù)后膽管炎的發(fā)作更加難以控制，最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽管的閉塞和硬化，最終形成膽汁性肝硬化。當(dāng)肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，甚至合并膽管癌時，為肝膽管結(jié)石發(fā)展的終末期表現(xiàn)，此類病人只有通過肝移植才能有望獲得徹底根治[17-19]。因此，肝膽管結(jié)石病的手術(shù)治療應(yīng)遵循及早進行、規(guī)范治療、徹底消除病灶、通暢引流的原則，避免出現(xiàn)肝膽管結(jié)石病的急性期或慢性期并發(fā)癥，防止出現(xiàn)肝功能失代償或膽管癌等終末期病變，使治療陷于被動。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)可完成除肝移植以外治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的所有術(shù)式，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡外科的瓶頸。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有高清放大的三維立體視野，可更好地顯示圍肝門區(qū)重要血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有7個方向自由度的仿真手腕(EndoWrist)，極大地提高了操作的靈活性，能在圍肝門區(qū)狹窄復(fù)雜的空間實現(xiàn)精細縫合等操作，這在膽腸吻合、肝門部膽管狹窄修復(fù)方面極具優(yōu)勢。術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率是評價微創(chuàng)外科技術(shù)的重要指標(biāo)，機器人組無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.7%比14.3%，P>0.05)。機器人組的手術(shù)時間與開腹組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這也進一步說明達芬奇手術(shù)系統(tǒng)在肝膽管結(jié)石治療中是安全可行的。此外，從術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)肛門自主排氣時間和住院時間看，機器人組秉承了微創(chuàng)外科的一貫優(yōu)勢，與開腹組相比均明顯減少(P<0.01)。

結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)是肝膽管結(jié)石術(shù)后癥狀反復(fù)、療效不佳的主要原因。有文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的殘留率可達40%～90%[20-22]。本研究結(jié)果顯示機器人組結(jié)石殘留率為10.7%，開腹組殘留率為14.3%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，在機器人手術(shù)系統(tǒng)下，對肝門進行解剖的視角可通過機器人鏡頭的調(diào)節(jié)而呈相對水平視角，再加上三維(3D)高清視野，可充分發(fā)揮機器人手術(shù)系統(tǒng)在狹窄的空間進行精細操作的優(yōu)勢，使得膽道炎性狹窄得到更為徹底的解除。然而，上述研究不足之處在于兩組病例數(shù)相對較少，且屬于單中心回顧性研究，將來可進一步開展大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究。

(本文圖1～2見目次Ⅳ)

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InstituteofHepatobiliaryandGastrointestinalDiseaseofGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China

ZhouNingxin,Email:zhounx301@163.com

Objective Da Vinci surgical system (DVSS) has been widely used in many divisions in China. However, the safety and effectiveness of the system in treating complex hepatolithiasis is not well verified. This study aimed to analyze the feasibility and effectiveness of the DVSS in the treatment of complicated hepatolithiasis refractory to ERCP and EST, and to compare the robotic surgery with open procedures in terms of estimated blood loss, operation time, postoperative complications, etc.Methods Between January 2009 and June 2013, 28 cases given robotic surgery and 21 cases given open procedures were included retrospectively, for the treatment of complicated hepatolithiasis. The surgical procedures were performed according to the patients' status and distribution of stones, including hepatectomy, choledochotomy, T tube drainage, bilioenteric anastomosis and biliary reconstruction. The postoperative complications and outcomes were compared. The follow-up period ranged from 29 months to 6 years (median, 4 years). All the statistical procedures were performed using SPSS software version 14.0. The comparisons of the categorical and numerical variables were performed with the chi square test or Fisher's exact test and Student'st-test, respectively. The differences were considered statistically significant if thePvalue was <0.05.Results The robotic group obtained significant superiority to open surgery in terms of the intraoperative blood loss, postoperative defecation time, hospital stay (P<0.01). There were no significant differences in the rate of residual stones (10.7%vs. 14.3%) and postoperative cholangitis (17.9%vs. 19.0%). Also there were no significant differences in the rate of postoperative complication and operation time.Conclusions It is safe and feasible for the robotic procedures applied in the lobectomy and segmental hepatectomy, common bile duct exploration, bilioenteric anastomosis and biliary reconstruction for the treatment of refractory hepatolithiasis with satisfactory effects. Minimally invasive surgery has been boarded on a new stage of robotic surgery. It provides surgeons the advantage of reassessing the characteristics of hepatolithiasis under 3D vision and using choledochoscopy and ultrasonography with a view of finding the most beneficial option.

Robotic surgery; Hepatectomy; Bilioenteric anastomosis; Hepatolithiasis

·論 著·(機器人手術(shù)專題)

100088 北京，火箭軍總醫(yī)院肝膽胃腸病研究所

周寧新，Email：zhounx301@163.com

R615

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.002

2015-12-20)