兒茶酚胺敏感性室速致呼吸心跳驟停1例

馮延靜，王 磊，劉惠亮*

（1．武警總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100039；2．京煤集團總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100039）

?病例分析?

兒茶酚胺敏感性室速致呼吸心跳驟停1例

馮延靜1，王 磊2，劉惠亮1*

（1．武警總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100039；2．京煤集團總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100039）

兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）是一類由編碼鈣離子通道的基因突變引起的原發(fā)性心電疾病。本文報道了1例因運動時突發(fā)呼吸心跳驟停的兒童，經(jīng)及時搶救挽回生命，結(jié)合發(fā)病癥狀和發(fā)病心電圖，明確CPVT診斷，接受β受體阻滯劑治療，現(xiàn)病情控制良好。

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速；原發(fā)性心電疾??；呼吸心跳驟停；運動負荷試驗；β受體阻滯劑

兒茶酚胺敏感性室速又稱兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一類罕見但致死率極高的遺傳性心律失常，指無任何心臟結(jié)構(gòu)及心電圖異常的個體，以情緒激動或運動為誘因，發(fā)生雙向性或多形性室性心動過速（室速），導致發(fā)作性暈厥或心臟性猝死。CPVT在人群中的發(fā)病率尚不明確，目前尚無系統(tǒng)的人群調(diào)查，國外文獻報道約為1:10000[1]。CPVT患者中有家族史的30%，即大概30%的患者家族中一個或多個家庭成員有早期猝死病史，且猝死多發(fā)于兒童期，但也可見于20歲以后。由于本病臨床癥狀與癲癇類似，同時運動、情緒激動誘發(fā)室速的疾病也可見于長QT間期綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、Brugada綜合征等，故易誤診?，F(xiàn)介紹近年來我們遇到的CPVT患兒1例。

1 一般資料

患兒，女，13歲，因活動時突發(fā)意識喪失5 h入院。既往患兒自8歲起間斷于活動時發(fā)作一過性黑曚伴大汗3次，均可迅速自行緩解，發(fā)作后無任何不適?；純浩剿厣眢w健康，無家族性遺傳病史。本次發(fā)病時間為當日09:30左右，患兒在體育課活動中突然意識喪失、呼之不應、呼吸心跳驟停，伴尿便失禁，老師立即給予胸外按壓，10:10左右由120急送至當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)搶救患兒自主心率恢復，但意識及自主呼吸未恢復，為進一步診治，當日15:00左右轉(zhuǎn)診于我院。當時患兒呈昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，心率130次/min，血壓96/68mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏。心電圖示：竇速，竇不齊。

住院后完善X線、腹部超聲、頭顱CT、腦電圖、超聲心動圖檢查均未見異常，心肌酶譜、電解質(zhì)組、血、尿、便常規(guī)均未見異常，心電圖無長、短QT表現(xiàn)，完善常規(guī)心電圖胸導上移2肋及家屬心電圖檢查亦無異常。入院后給予呼吸機輔助呼吸，控制心室率、營養(yǎng)心肌細胞，抗感染，降低顱內(nèi)壓，清除自由基保護腦細胞，營養(yǎng)神經(jīng)等治療后患兒病情趨于平穩(wěn)并有所好轉(zhuǎn)。入院第14天時，患兒神志清楚，恢復自主言語，可主動進食，肢體活動有力，查體未見陽性體征，可配合行運動負荷試驗，試驗結(jié)果示：隨著運動量增加竇性心率逐漸增快，運動至心率150次/min左右時出現(xiàn)頻發(fā)單形性室早，隨即出現(xiàn)多形性室速（如圖1）。

圖1 患兒運動平板試驗心電圖節(jié)選

此時心率210次/min，患兒出現(xiàn)無力、一過性黑曚不適，立即停止運動負荷試驗原地休息，室性心動過速隨即消失，恢復竇性心律，患兒癥狀逐漸緩解。外院的基因檢測結(jié)果：RyR2基因Intron8、Intron43發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性改變；RyR2基因其余部分未發(fā)現(xiàn)改變，結(jié)論：RyR2基因檢測部分未發(fā)現(xiàn)存在編碼氨基酸的序列突變。此例CPVT患兒首發(fā)癥狀是呼吸心跳驟停，既往無器質(zhì)性心臟病病史，住院期間多次心電圖檢查無長、短QT間期及Brugada綜合征圖形表現(xiàn)，心臟超聲正常，遂可排除致心律失常性右室心肌病，住院期間行運動負荷試驗可證實：隨著運動量的增加及竇性心率的增快可誘發(fā)頻發(fā)性室早、多形性室速等惡性心律失常，停止運動后心電圖趨于正常，β阻滯劑治療有效，可基本明確兒茶酚胺敏感性室速診斷。出院后患兒長期服用β受體阻滯劑——普萘洛爾10 mg.bid，至今仍對患兒定期隨訪，未再發(fā)作，預后良好。

2 討 論

中國心血管病專家在2015年參照國際該領域的指導性文獻及共識，并結(jié)合我國的實際情況，撰寫了《遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識》，對CPVT的診斷標準建議為：1、符合以下任意一條標準，可確診（1）對于年齡＜40歲，無心臟結(jié)構(gòu)及靜息心電圖的異常，發(fā)生了不能用其他原因解釋的由運動或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室早或多形性室速（pVT）。（2）攜帶致病性基因突變的患者（先證者或家庭成員）。（3）先證者家族成員，無器質(zhì)性心臟疾病，表現(xiàn)為運動誘發(fā)的室性早搏或bVT或pVT。2、符合以下標準可診斷：年齡＞40歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動脈無異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運動或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或pVT[2]。

CPVT是一種由染色體異常引起的心肌細胞電生理異常，發(fā)病機制與細胞內(nèi)鈣處理蛋白——2型蘭尼堿受體（RyR2）或儲鈣蛋白（CASQ2）基因突變導致Ca2+從肌漿網(wǎng)異常釋放有關(guān)[3]。CPVT可分為兩型，I型：因RyR2基因發(fā)生突變所致CPVT并能解釋50%以上的CPVT病因；2型：因CASQ2基因發(fā)生突變所致CPVT并能夠解釋一些臨床罕見的常染色體隱性CPVT病因[4,5]，因此可通過對RyR2、CASQ2基因編碼區(qū)全部外顯子的檢測為CPVT的診斷提供依據(jù)。

CPVT的首選治療是選擇無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，同時限制運動。長效β受體阻滯劑納多洛爾被證實對CPVT的預防和治療有效，但國內(nèi)缺乏此類藥物，通常用普萘洛爾或美托洛爾的緩釋制劑替代。選擇此類藥物時應注意，非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）有時可誘發(fā)或加重哮喘急性發(fā)作，甚至危及生命，而選擇性β1受體阻斷劑（美托洛爾）此作用較弱，因此有哮喘病史或家族史的患者禁用普萘洛爾，選用心肌特異性β1受體阻斷劑如美托洛爾。除此之外要求患者依從性好，按時、按量服藥，需在服藥期間應定期復查24小時動態(tài)心電圖以及運動負荷試驗，一方面監(jiān)測服藥期間基礎心率情況利于藥物調(diào)整，另一方面明確誘發(fā)頻發(fā)室早、室速前竇性心率的閾值，避免在以后的日?；顒又惺剐穆试隹熘链碎撝?，降低惡性心律失常發(fā)生率。而對于β受體阻滯劑療效差，反復發(fā)生暈厥或多形性室速的此類CPVT患者，可聯(lián)合服用氟卡尼，氟卡尼可有效減少運動誘發(fā)的室性心律失常，并已被國際專家共識作為Ⅱa級推薦為CPVT治療的措施之一[6]。對于在醫(yī)生指導下正在接受最優(yōu)藥物治療和（或）已行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD），仍有反復暈厥、心臟驟停或bVT/pVT發(fā)作的患者，應植入ICD，但最新文獻指出CPVT患者中，ICD恰當電擊只有32%能夠終止室性心律失常，且ICD治療僅對VF有效，對bVT/pVT幾乎無效[7]。

雖然遺傳性原發(fā)性心律失常是心血管領域的罕見病，但是中國人口基數(shù)大，患者人數(shù)仍是一個比較大的群體。近來，先進的基因診斷、分子遺傳學技術(shù)與心臟病學相結(jié)合，CPVT的發(fā)病機制越來越多的被學者發(fā)現(xiàn)與證實，豐富并優(yōu)化了治療手段，但不可置否，CPVT依然是具有高致死率的心律失常。如何快速且準確地診斷患者、篩選患病家屬，如何通過藥物及其他手段延長患者生命、提高生活質(zhì)量，仍值得我們繼續(xù)探索。

[1]王福軍,羅亞雄.遺傳性心律失常的用藥策略[J].江蘇實用心電學雜志,2012,21(4):259-273.

[2]中華心血管病雜志編輯委員會心律失常循證工作組.遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2015,43(1):5-21.

[3]楊 靖,張 萍,吳寸草,等.兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速患者的平板運動試驗特點分析[J].中國心血管雜志,2014,19(5):345-349.

[4]Priori S G,Napolitano C,Memmi M,et al.Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.[J].Circulation,2002,106(1):69-74.

[5]Postma A V,Denjoy I,Hoorntje T M,et al.Absence of calsequestrin 2 causes severe forms of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].Circulation Research,2002,91(8):21-6.

[6]胡大一.抗心律失常的孤兒藥物[J].臨床心電學雜志,2014,23(5): 379-380.

[7]Roses-Noguer F,Jarman J W,Clague J R,et al.Outcomes of defibrillator therapy in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.[J].Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society,2014,11(1):58-66.

本文編輯：趙小龍

One case with cardiopulmonary arrest caused by catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

FENG Yan-jing1,WANG Lei2,LIU Hui-liang1＊
(1.Department of Cardiology,General Hospital of Chinese people s armed police forces,Beijing 100039,China;2.Department of Cardiology,General Hospital of Beijing coal group, Beijing,China,100039,China)

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) is an inherited arrhythmia syndrome and it is a kind of channelopathy as well，which caused by mutations in genes coding for sarcoplasmic calcium channel.Here we report a child with cardiopulmonary arrest when exercise，prompt rescue effort by doctors save her life.CPVT was finally diagnosed after careful history-taking and positive exercise-stress test.The patient received oral β-blockers and her symptoms are well controlled.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia;Primary cardiac disease;Respiratory and cardiac arrest;Exercise test;Beta blocker

R541.7+1

A

ISSN.2095-6681.2016.29.174.02

劉惠亮