三種常見手術(shù)入路治療單純橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

邱宇馳 付伊萌

湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院 武漢 430061

三種常見手術(shù)入路治療單純橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

邱宇馳 付伊萌

湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院 武漢 430061

目的：比較3種不同手術(shù)入路開放復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效 方法：選取我院2012年1月-2014年9月單純橈骨遠(yuǎn)端骨折患者90例，通過(guò)隨機(jī)分組為A、B、C三組，A組30例采用Henry入路，B組30例采用掌側(cè)入路，C組30例采用背側(cè)入路，3組不同入路均結(jié)合T型鎖定加壓接骨板固定骨折斷端。觀察3組手術(shù)入路組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率，應(yīng)用影像學(xué)測(cè)量，采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較其療效。結(jié)果：術(shù)后第一天Henry入路組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率低于直接掌側(cè)入路組（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月與背側(cè)入路組比較，Henry入路組、直接掌側(cè)入路組掌傾角、尺偏角、橈骨高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）,但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較掌傾角、尺偏角、橈骨高度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;術(shù)后2周，與背側(cè)入路組比較疼痛、活動(dòng)范圍兩個(gè)維度，Henry入路組、直接掌側(cè)入路組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；背側(cè)入路組功能狀態(tài)及握力評(píng)分低于Henry入路組和直接掌側(cè)入路組（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6周、12周、6個(gè)月及12個(gè)月，背側(cè)入路組四個(gè)維度均低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組（P＜0.05），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端Henry入路與直接掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果相當(dāng)，均優(yōu)于背側(cè)入路。但Henry入路發(fā)生正中神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率更低，建議手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)優(yōu)先使用Henry入路

Henry入路;掌側(cè)入路;背側(cè)入路;橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床過(guò)程中較常見的一種疾病，多見于老年人，常因暴力導(dǎo)致，骨折部位常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)，常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。隨著AO技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)多主張采用手術(shù)治療的方法完成解剖復(fù)位，更好的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[1-4]。本文選取2012年-2014年武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科90例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析不同手術(shù)方式的療效，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本臨床研究收集了 90例單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男性 42例，女性48例，年齡42-73歲，平均57.32歲，左側(cè)44例，右側(cè)46例，均是由外傷導(dǎo)致閉合性骨折，入院后完善相關(guān)檢查。并采用AO分型，其中A2型19例，A3型23例，B1型4例，B2型2例，B3型6例，C1型21例，C2型15例。對(duì)比三組患者一般資料，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（見表1）

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 橈骨遠(yuǎn)端Henry入路：于前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)作長(zhǎng)約5cm的縱形切口，遠(yuǎn)端止于腕橫紋，依次切開后于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)靜脈之間分離。用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱、正中神經(jīng)及其他肌腱拉向尺側(cè)，橈動(dòng)靜脈拉向橈側(cè)，暴露旋前方肌，在橈側(cè)的附麗處將其切斷，作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。不行腕管減壓。直視下復(fù)位后選擇合適的T型LCP接骨板及鎖定螺釘在透視下行內(nèi)固定，注意避免遠(yuǎn)端螺釘穿出關(guān)節(jié)面。沖洗切口，縫合切斷的旋前方肌覆蓋內(nèi)固定物，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2 直接掌側(cè)入路：前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)面做長(zhǎng)約5-7cm切口，遠(yuǎn)端止于腕橫紋，依次切開后于橈側(cè)腕屈肌肌腱及掌長(zhǎng)肌肌腱之間進(jìn)入，鈍性分離出正中神經(jīng)，將其與拇長(zhǎng)屈肌腱拉向橈側(cè)，其余肌腱拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌，將旋前方肌在橈側(cè)的附麗處縱向切斷，做骨膜剝離即可暴露骨折斷端。復(fù)位及固定方式同前，修復(fù)切斷的旋前方肌，依次縫合。

1.2.3 背側(cè)入路：沿前臂背側(cè)Lister結(jié)節(jié)向近端作長(zhǎng)約5-7cm縱形切口，逐層切開分離，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支。暴露第3伸肌腱鞘，沿其縱形切斷伸肌支持帶，“V”型切開支持帶遠(yuǎn)端，沿骨膜下剝離即可暴露橈骨背側(cè)骨折斷端。復(fù)位及固定方式同前,依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前 1天及術(shù)中予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后予以相關(guān)對(duì)癥支持治療,傷口定期換藥。對(duì)于骨折骨質(zhì)無(wú)缺損，內(nèi)固定牢固者，術(shù)后第一天即行腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于骨折骨質(zhì)有缺損予以人工骨填植的患者，術(shù)后予以石膏外固定,2周后逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 正中神經(jīng)刺激發(fā)生率

術(shù)后第 1天檢查患肢手掌橈側(cè)半皮膚及拇指、示指、中指、無(wú)名指相關(guān)正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺，以主訴麻木感，針刺痛覺及相關(guān)感覺減退癥狀為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4.2 影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量

術(shù)后12個(gè)月輔查患腕X線片，測(cè)定三組的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，從而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的影像學(xué)評(píng)估。

1.4.3 Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)后2周、6周、12周、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪，依據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從患者描述疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)度：背伸/掌屈活動(dòng)度、握力四個(gè)方面評(píng)分，從而評(píng)定療效。疼痛：無(wú)疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分；功能狀況：恢復(fù)受傷前的功能25分，輕度受限20分，明顯受限但能夠從事部分活動(dòng)15分，無(wú)法活動(dòng)0分；活動(dòng)范圍：腕關(guān)節(jié)屈伸弧度≥120°為25分，91°-119°為15分，51°-90°為 10 分，≤30°為0分；握力：達(dá)傷前水平為 25 分，正常水平的75%-99%為15分，50%-74 %為10分，25%-49%為 5 分，≤24%為 0 分。標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90-100分，良80-89分，可65-79分，差65分以下[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPASS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)完成橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床數(shù)據(jù)分析，利用x2檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)、Ridit分析檢驗(yàn)，以“±s”以及百分率（%）表示計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較

術(shù)后第1天三組的正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較，見表2。三組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Henry入路組比較，直接掌側(cè)入路組、背側(cè)入路組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；且背側(cè)入路組與直接掌側(cè)入路組比較正中神經(jīng)刺激發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 三組正中神經(jīng)刺激發(fā)生率比較（x±s）

2.2 影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月三組腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量比較，見表3。背側(cè)入路組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較術(shù)后12月掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 三組術(shù)后腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量比較（x±s）

2.3 療效評(píng)估結(jié)果

術(shù)后三組 Conney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較，見表 4、5。術(shù)后 2周三組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較：直接掌側(cè)入路組疼痛、活動(dòng)范圍維度雖低于Henry入路組評(píng)分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），背側(cè)入路組疼痛、活動(dòng)范圍維度低于Henry入路組、直接掌側(cè)入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；背側(cè)入路組功能狀態(tài)評(píng)分及握力評(píng)分低于Henry入路組和直接掌側(cè)入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6周、12周、6個(gè)月及12個(gè)月三組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較：背側(cè)入路組四個(gè)維度均低于直接掌側(cè)入路組及Henry入路組（P＜0.05），但直接掌側(cè)入路組四個(gè)維度的評(píng)分雖低于Henry入路組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

90例隨訪患者Cooney 評(píng)分等級(jí)比較：Henry入路組患者14例為優(yōu)，10例為良，6例為可，0例為差，優(yōu)良率80%；直接掌側(cè)入路組患者12例為優(yōu)，8例為良，9例為可，1例為差，優(yōu)良率66.7%，背側(cè)入路組患者3例為優(yōu)，8例為良，17例為可，2例為差，優(yōu)良率33.3%；背側(cè)入路組低于Henry入路組（x2=14.6007，P=0.0022），背側(cè)入路組低于直接掌側(cè)入路組（x2=8.1949，P=0.0422），但Henry入路組與直接掌側(cè)入路組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.9761，P=0.5774）。

表4 三組術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（x± ）s

注：△與Henry入路組比較，P＜0.05；▲與直接掌側(cè)入路組比較，P＜0.05。

表5 三組術(shù)后12個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)比較（x±s）

3.討論

3.1 治療方法選擇：腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)于治療該部位的骨折需注意掌傾角、尺偏角及橈骨高度的恢復(fù)，任何不良的對(duì)位對(duì)線均有可能導(dǎo)致尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在傳統(tǒng)保守治療過(guò)程中，手法復(fù)位難以準(zhǔn)確判斷各生理角度的恢復(fù)情況，骨折斷端之間容易形成臺(tái)階，導(dǎo)致應(yīng)力不平衡，即使復(fù)位滿意，后期外固定過(guò)程也并不牢靠，有再次移位的風(fēng)險(xiǎn)，且外固定需6周以上時(shí)間，易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬，部分依從性差的患者難以堅(jiān)持鍛煉導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)活動(dòng)的丟失[6]。因此，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折成為近年來(lái)的一項(xiàng)趨勢(shì)。

3.2 手術(shù)入路特點(diǎn):目前針對(duì)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折公認(rèn)的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)面移位＜2mm，橈骨短縮＜5mm，掌傾角＞10°[7]。經(jīng)過(guò)對(duì)患者1年的隨訪我們發(fā)現(xiàn)：三種手術(shù)入路相比，掌側(cè)入路與henry入路預(yù)后優(yōu)良率相當(dāng)，均優(yōu)于背側(cè)入路，背側(cè)入路患者術(shù)后主訴有異物感發(fā)生率高于掌側(cè)及henry入路組。從解剖學(xué)分析，腕背側(cè)肌肉組織較少，主要為肌腱和韌帶，橈骨背側(cè)骨面的不平整等因素給放置鋼板造成一定困難，操作過(guò)程中對(duì)肌腱韌帶的過(guò)度牽拉，打孔上螺釘時(shí)的操作不當(dāng)易導(dǎo)致肌腱的磨損斷裂，術(shù)后鋼板級(jí)螺釘與伸肌腱的摩擦亦可引起肌腱的磨損，這一定程度上影響功能恢復(fù)時(shí)間及功能活動(dòng)角度，并導(dǎo)致疼痛及異物感的發(fā)生。Henry入路及掌側(cè)入路因鋼板埋藏較深且有旋前方肌覆蓋很難與肌腱發(fā)生摩擦，在鋼板位置良好情況下極少患者有異物感。Henry入路與掌側(cè)入路相比雖預(yù)后效果相當(dāng)，但從正中神經(jīng)刺激發(fā)生率看，Henry入路明顯優(yōu)于掌側(cè)入路，因Henry入路手術(shù)過(guò)程中無(wú)需剝離正中神經(jīng)，只需用拉鉤將橈側(cè)腕屈肌肌腱及尺側(cè)部分向尺側(cè)牽開，因此正中神經(jīng)由于受到了橈側(cè)腕屈肌的保護(hù)從而損傷概率較低，而掌側(cè)入路需剝離正中神經(jīng)，拉鉤直接接觸正中神經(jīng)，并將其與拇長(zhǎng)屈肌肌腱拉向橈側(cè)，為了骨折端充分暴露有時(shí)還需強(qiáng)力牽開，這一定程度上對(duì)正中神經(jīng)有激擾,加大了正中神經(jīng)刺激癥發(fā)生的概率。

綜上所述，不同的手術(shù)入路方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均具有相應(yīng)的治療效果，但Henry入路手術(shù)治療和直接掌側(cè)入路手術(shù)治療在術(shù)后功能恢復(fù)較背側(cè)入路更佳，而Henry入路對(duì)正中神經(jīng)的刺激低于直接掌側(cè)入路，因此，采用Henry入路手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折更加值得臨床的應(yīng)用與推廣。

[1] 徐文停,倪誠(chéng),陸純德.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷,2014,29(1):50-51.

[2]黃平,黃東永.橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療的療效比較[J].河北醫(yī)藥,2015,37(21):3266-3268

[3]李偉清.不同手術(shù)入路 T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效比較[J].中國(guó)處方藥,2015,13(6):106-107.

[4]喬曉光,張雪華,王貴賓等.兩種不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的比較分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(25):47-50.

[5]鈕心剛,李國(guó),嚴(yán)力生.兩種手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的比較[J].中國(guó)骨傷,2012,25(10):856-860.

[6]胡益文,易松敏,徐志軍.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的原因及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷,2014,29(3):300-301.

[7]楊志全,李海生.兩種手術(shù)方法治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(18):1719-1721.

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