天津市某監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染狀況及危險(xiǎn)因素分析

張國欽 魏文亮 張玉華 張志 鐘達(dá) 傅衍勇

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天津市某監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染狀況及危險(xiǎn)因素分析

張國欽 魏文亮 張玉華 張志 鐘達(dá) 傅衍勇

監(jiān)獄； 分枝桿菌感染，結(jié)核； 危險(xiǎn)因素； 回歸分析； 感染控制

結(jié)核病是威脅人類健康的重大傳染病。2014年全球肺結(jié)核新發(fā)患者960萬例，死亡患者150萬例[1]。監(jiān)獄羈押人員是結(jié)核病高發(fā)人群，其發(fā)病率是社會人群的十幾至幾十倍[2]。獄內(nèi)結(jié)核病不僅影響羈押人員身體健康，還可通過獄內(nèi)工作人員、探監(jiān)人員及釋放的未治愈者傳播至社會人群，進(jìn)而影響全人群的結(jié)核病防控效果[3]。本研究通過了解天津市某監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染現(xiàn)狀及影響因素，為開展獄內(nèi)結(jié)核感染防控措施提供依據(jù)。

材料和方法

1.一般資料：結(jié)合獄政管理要求和常規(guī)患者發(fā)現(xiàn)工作[4]，經(jīng)天津市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會審核，選取肺結(jié)核發(fā)病率居全市監(jiān)獄系統(tǒng)平均水平的一所監(jiān)獄3個監(jiān)區(qū)作為研究現(xiàn)場，448名羈押人員為調(diào)查對象。經(jīng)患者知情同意采用聘請防控專家自行設(shè)計(jì)的問卷，匿名收集調(diào)查對象年齡、民族、戶籍、學(xué)歷、身高、體質(zhì)量、既往入監(jiān)史、本次入監(jiān)時長、結(jié)核病史及其他慢性病史等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。受調(diào)查對象均為男性，年齡19.3～66.7歲，中位年齡29.7歲(P25=26.3，P75=37.1)；漢族占94.4%(423/448)，其他民族為5.6%(25/448)；本市戶籍占44.4%(199/448)，外地55.6%(249/448)。缺項(xiàng)問卷共計(jì)216份，答全問卷232份，其中學(xué)歷應(yīng)答率為70.3%(315/448)，初中最多(56.5%，178/315)，小學(xué)占27.3%(86/315)，高中及以上占16.2%(51/315)；既往入監(jiān)史應(yīng)答率69.2%(310/448)，有既往入監(jiān)史者占22.3%(69/310)；本次入監(jiān)時長應(yīng)答率67.6%(303/448)，入監(jiān)時長9個月至10年3個月(非正態(tài)分布P<0.001，偏度系數(shù)0.50),中位時長3.7年(P25=2.3, P75=5.4)；身高、體質(zhì)量應(yīng)答率占97.5%(437/448)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 15.2～38.9(非正態(tài)分布P<0.001，偏度系數(shù)0.55)，中位數(shù)22.5(P25=20.8，P75=24.5)；報(bào)告有結(jié)核病史者3.6%(15/416)。學(xué)歷、既往入監(jiān)史和本次入監(jiān)時長的應(yīng)答率均<90%，對比出現(xiàn)上述變量無應(yīng)答者與全部應(yīng)答者，兩組的年齡、民族、BMI、并發(fā)其他慢性疾病和有無卡介苗(BCG)接種卡痕(以下簡稱“卡痕”)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。但出現(xiàn)本市戶籍以上幾項(xiàng)無應(yīng)答者占51.9%(112/216)，高于全有應(yīng)答者37.5%(87/232)，兩組戶籍分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33，P=0.002)。HIV記錄均為陰性。胸部車載直接數(shù)字化放射攝影(digital radiography， DR)篩查未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核，可見陳舊性結(jié)核病灶者占1.6%(7/448)。

2.研究方法：(1)卡介苗接種卡痕記錄：詢問BCG接種史，查驗(yàn)并記錄左上臂三角肌處卡痕個數(shù)。(2)采用結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))判斷是否結(jié)核感染：采用北京瑞祥生物制品有限公司結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物(TB-PPD，20 IU/ml，國藥準(zhǔn)字S10960018；與國標(biāo)PPD RT23標(biāo)化)0.1 ml(2 IU)于受試者左前臂掌側(cè)前1/3無瘢痕處皮內(nèi)注射，72 h后觀測結(jié)果[5]。按使用說明硬結(jié)平均直徑<6 mm為陰性，硬結(jié)平均直徑≥6 mm為陽性，硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有雙圈、水泡、丘疹、潰瘍壞死、淋巴管炎等為強(qiáng)陽性反應(yīng)[6-7]。(3)結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：除外活動性肺結(jié)核，無接種卡痕且PPD試驗(yàn)陽性即判定為結(jié)核感染[8]；有卡痕者，除外BCG接種影響，以硬結(jié)平均直徑≥10 mm或有上述強(qiáng)陽性反應(yīng)判定為結(jié)核感染[6-7]。(4)活動性肺結(jié)核篩查：使用車載直接數(shù)字化放射攝影(DR)進(jìn)行胸部檢查，對有可疑結(jié)核陰影者進(jìn)行X線胸部攝影及痰涂片復(fù)查。

3.質(zhì)量控制；PPD試驗(yàn)及硬結(jié)平均直徑測量由具備多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，并統(tǒng)一培訓(xùn)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[5]；胸片圖像以光盤存儲，由結(jié)核病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)2名具有影像學(xué)副高級及以上職稱的醫(yī)師分別閱片，有異常者再集中核實(shí)；由于監(jiān)獄安全管理要求，調(diào)查人員不允許與羈押人員交流，問卷在各監(jiān)區(qū)負(fù)責(zé)人監(jiān)督下由羈押人員填寫。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SAS 9.13軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。取α=0.05，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核感染和PPD強(qiáng)陽性相關(guān)因素的單因素分析；采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，logistic回歸模型中變量賦值，見表1。

(2)Stepwise法篩選模型變量，設(shè)定納入和排除界值均為0.1。BMI參考標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[10]。

表1 logistic回歸模型中變量賦值

結(jié) 果

1.PPD試驗(yàn)結(jié)果：受調(diào)查羈押人員中有卡痕者占61.4%(275/448)，無卡痕者占38.6%(173/448)。按有無卡痕分類，兩組PPD硬結(jié)平均直徑的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.27，P=0.001)，見表2。羈押人員總的結(jié)核感染率為65.8%(295/448)，總的強(qiáng)陽性率為44.4%(199/448)。學(xué)歷、既往入監(jiān)史和本次入監(jiān)時長資料出現(xiàn)無應(yīng)答者和全有應(yīng)答者的結(jié)核感染率分別為66.7%(144/216)和65.1%(151/232)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.725)；出現(xiàn)無應(yīng)答者和全有應(yīng)答者PPD強(qiáng)陽性率分別為44.4%(96/216)和44.4%(103/232)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=0.992)。

表2 天津市某監(jiān)獄羈押人員接種卡痕及PPD檢測結(jié)果分析

注 括號外數(shù)值單位為“名或例”；括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”?？偟慕Y(jié)核感染率：(22+24+63+50+136)/448×100%=65.8%

表3 不同因素對于天津市某監(jiān)獄羈押人員的結(jié)核感染及PPD強(qiáng)陽性情況分析

注 括號外數(shù)值為“被檢測者(名或例)”，括號內(nèi)數(shù)值單位為“構(gòu)成比(%)”；年齡別為趨勢卡方檢驗(yàn)；BMI 正常18.5～24.0，過輕<18.5，超體質(zhì)量或肥胖≥25.0；因監(jiān)獄安全管理要求，問卷填寫由各管區(qū)負(fù)責(zé)人監(jiān)督，造成一些項(xiàng)目未填寫；其他民族：滿族、回族、蒙古族等

表4 天津市某監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染和PPD強(qiáng)陽性的多因素logistic回歸分析

3. 調(diào)查對象特征與結(jié)核感染率和PPD強(qiáng)陽性率相關(guān)性的多因素分析：分別以結(jié)核感染和PPD強(qiáng)陽性反應(yīng)為因變量，將表1中所有研究因素納入模型，經(jīng)logistic回歸分析示：年齡是結(jié)核感染和PPD強(qiáng)陽性的危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.72，95%CI=1.17～2.51，Waldχ2=7.72，P=0.006；OR=1.51，95%CI=1.06～2.15，Waldχ2=5.27，P=0.022)；既往入監(jiān)史是PPD強(qiáng)陽性的危險(xiǎn)因素(OR=2.52，95%CI=1.22～5.22，Waldχ2=6.26，P=0.012)(表4)。

討 論

天津市監(jiān)獄系統(tǒng)自2000年起開展獄內(nèi)羈押人員的結(jié)核病防控工作，通過對羈押人員入監(jiān)體檢、年中體檢及入獄期間因癥就診情況，以X線胸部攝影和痰涂片檢查為主要手段盡可能早期發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者，并對確診患者進(jìn)行督導(dǎo)化療[4]。至2010年，全市監(jiān)獄系統(tǒng)羈押人員肺結(jié)核登記率由2000年的2856.0/10萬下降至2010年的735.1/10萬，由相應(yīng)社會人群的80多倍下降至20多倍[4]。盡管“患者發(fā)現(xiàn)”結(jié)合“督導(dǎo)化療”措施取得了顯著成效，但獄內(nèi)結(jié)核病發(fā)病水平仍維持在高位，提示獄內(nèi)結(jié)核病控制依然任重道遠(yuǎn)[11]。

本研究對天津市某監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染狀況及危險(xiǎn)因素調(diào)查顯示，總的結(jié)核感染率65.8%(295/448)，無卡痕者為24.3%(109/448)，有卡痕者為41.5%(186/448)；PPD強(qiáng)陽性率為44.4%(199/448)。與全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示普通人群44.5%的結(jié)核感染率相比[8]，該獄內(nèi)結(jié)核感染率高于普通人群。國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查也同樣顯示羈押人員結(jié)核潛伏感染高發(fā)[12-16]。意大利某監(jiān)獄對448名羈押人員采用PPD試驗(yàn)檢測判斷的結(jié)核感染率(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)為17.9%[12]；巴西12所監(jiān)獄3380名羈押人員的PPD檢測(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)，男、女羈押人員的結(jié)核感染率分別為22.5%和11.7%[13]；馬拉西亞某監(jiān)獄286名羈押人員的PPD檢測(HIV陽性者以硬結(jié)平均直徑≥5 mm 為標(biāo)準(zhǔn)，HIV陰性者以硬結(jié)平均直徑≥10 mm 為標(biāo)準(zhǔn))結(jié)核感染率高達(dá)88.8%，其中HIV陰性者為92.5%，HIV陽性者為84.7%[14]；中國臺灣某監(jiān)獄對2385名羈押人員同時采用了全血干擾素試劑檢測(QuantiFERON-TB Gold，QFT-G)和PPD試驗(yàn)，結(jié)果顯示25%的羈押人員QFT-G陽性，45%的受檢者PPD強(qiáng)陽性(硬結(jié)平均直徑≥15 mm或并發(fā)水泡等反應(yīng))[15]；國內(nèi)唐健等[16]對青海省某監(jiān)獄1215名羈押人員進(jìn)行PPD試驗(yàn)檢測，65%的調(diào)查對象硬結(jié)平均直徑≥5 mm。本研究結(jié)果與中國臺灣和青海某監(jiān)獄接近，高于意大利、巴西，低于馬來西亞的報(bào)道，盡管受檢測方法及當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情影響，不同調(diào)查結(jié)果顯示結(jié)核感染率有差異，但均提示監(jiān)獄羈押人員高結(jié)核感染狀況，適宜開展獄內(nèi)結(jié)核潛伏感染檢測和控制。

關(guān)于獄內(nèi)結(jié)核感染危險(xiǎn)因素的研究：(1)在普通人群中結(jié)核感染率隨年齡增長而升高[9]。意大利的調(diào)查顯示，相比≤30歲年齡組，31～歲年齡組和40～歲年齡組的結(jié)核感染OR值分別為4.1和3.8[12]；巴西的研究也顯示，年齡對結(jié)核感染的OR值和95%CI值男女分別為1.02(95%CI=1.01～1.02)和1.03(95%CI=1.00～1.06)[13]。與上述結(jié)果類似，本研究也顯示年齡是結(jié)核感染和PPD強(qiáng)陽性的危險(xiǎn)因素，OR值和95%CI值分別為1.72(95%CI=1.17～2.51)和1.51(95%CI=1.06～2.15)，提示應(yīng)重視高年齡組羈押人員結(jié)核感染的檢測。(2)監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核感染高發(fā)，羈押人員隨入監(jiān)時長增加結(jié)核感染率也升高，有既往入監(jiān)史的羈押人員結(jié)核感染率會更高。意大利的研究顯示，羈押人員入監(jiān)時長每增加1年，結(jié)核感染率則提高11%[12]；巴西的調(diào)查顯示，男、女羈押人員每增加1年入監(jiān)時長，其結(jié)核感染的OR值和95%CI值為1.04(95%CI=1.01～1.07)和1.34(95%CI=1.06～1.70)；在女性羈押人員中，相比初次入監(jiān)者，有既往入監(jiān)史者的結(jié)核感染OR值和95%CI值為2.05(95%CI=1.16～5.96)[13]；馬來西亞的調(diào)查結(jié)果顯示，有既往入監(jiān)史者結(jié)核感染的OR值和95%CI值為1.22(95%CI=1.04～1.42)[14]。但本研究中，不同入監(jiān)時長者結(jié)核感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該監(jiān)獄多年來施行主動患者發(fā)現(xiàn)、及時隔離傳染性患者有關(guān)；但有既往入監(jiān)史是PPD強(qiáng)陽性的危險(xiǎn)因素(OR=2.52；95%CI=1.22～5.22)，提示多次入監(jiān)者既往可能在其他監(jiān)獄或場所獲得結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)作為獄內(nèi)結(jié)核感染防控的重點(diǎn)人群。(3)有文獻(xiàn)顯示，民族、教育程度低、非本地、吸毒等因素也是獄內(nèi)結(jié)核感染的高危因素[13]；但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染與民族、戶籍、學(xué)歷、BMI等有相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，開展獄內(nèi)結(jié)核感染篩查，可結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳航Y(jié)核感染特征，選擇有高危因素的人群重點(diǎn)檢測。

由于交叉抗原的作用，應(yīng)用PPD試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核感染檢測時，BCG接種史可能對結(jié)果判讀造成影響。(1)美國標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，BCG交叉免疫反應(yīng)隨時間推移而減弱，因此采用PPD試驗(yàn)檢測結(jié)核感染時，不必考慮BCG接種的影響而采用同一標(biāo)準(zhǔn)[17]，但因此也會出現(xiàn)一些矛盾的結(jié)果。巴西中西部監(jiān)獄對羈押人員行PPD試驗(yàn)，結(jié)核感染采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有BCG接種卡痕為結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素(OR=1.65；95%CI=1.09～2.50)，提示成人的PPD試驗(yàn)結(jié)果仍受BCG接種的影響[18]。(2)γ-干擾素釋放試驗(yàn)的結(jié)果是基于抗原與BCG接種無交叉反應(yīng)，理論上在BCG接種人群中檢測結(jié)核感染可以更準(zhǔn)確[19]。但巴西一項(xiàng)研究表明，對基層衛(wèi)生工作者同時進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢測，當(dāng)以PPD硬結(jié)平均直徑≥5 mm為判定標(biāo)準(zhǔn)時，兩組一致率為57%，不一致影響因素有BCG接種(OR=2.72；95%CI=1.40～5.25)；當(dāng)以PPD硬結(jié)平均直徑≥10 mm為判定標(biāo)準(zhǔn)時，兩組一致率為69%，不一致影響因素仍包括BCG接種(OR=2.26；95%CI=1.03～4.91),提示即使以PPD硬結(jié)平均直徑≥10 mm為判定標(biāo)準(zhǔn)，BCG接種仍會對該人群的結(jié)核感染判定造成影響[20]。因此，盡管BCG接種對免疫反應(yīng)的影響可能出現(xiàn)隨時間推移而衰減，在使用PPD試驗(yàn)檢測有BCG接種史人群的結(jié)核感染情況時，是否有必要區(qū)分判定標(biāo)準(zhǔn)值需要進(jìn)一步研究。(3)事實(shí)上，BCG接種可能在數(shù)十年后仍然對結(jié)核感染有保護(hù)作用。中國臺灣某監(jiān)獄的調(diào)查顯示，無BCG卡痕者、1個BCG卡痕者及有加強(qiáng)BCG卡痕者采用QFT檢測結(jié)核感染陽性率分別為47.0%、25.5%和19.3%，推測BCG接種對成年期結(jié)核感染仍然有保護(hù)作用[15]。

本調(diào)查采用PPD試驗(yàn)來判斷是否結(jié)核感染，對于無卡痕者根據(jù)試劑使用說明以硬結(jié)平均直徑≥6 mm 為陽性標(biāo)準(zhǔn)，與全國第四次流行病學(xué)調(diào)查使用標(biāo)準(zhǔn)一致[9]；而對于有卡痕者，若采用相同標(biāo)準(zhǔn)，則會發(fā)現(xiàn)有BCG卡痕者陽性率遠(yuǎn)高于無卡痕者，顯然不合理。屠德華[6]認(rèn)為，在根據(jù)PPD反應(yīng)判斷結(jié)核潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)時，如沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾，診斷LTBI的PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑≥5 mm，在普種卡介苗或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)診斷LTBI的PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑≥10 mm，強(qiáng)陽性反應(yīng)為硬結(jié)平均直徑≥15 mm或有水泡等反應(yīng)。因此，本研究對有BCG卡痕者采用硬結(jié)平均直徑≥10 mm為潛伏感染標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)陽性標(biāo)準(zhǔn)采用硬結(jié)平均直徑≥15 mm或水泡等反應(yīng)具有一定的合理性。硬結(jié)平均直徑≥15 mm或水泡等反應(yīng)與近期感染和活動性肺結(jié)核關(guān)系更為密切，與全國結(jié)核病防治指南和學(xué)生結(jié)核病接觸者檢查的界定相一致[21]，并與國內(nèi)一些健康人群的結(jié)核感染調(diào)查判定標(biāo)準(zhǔn)相接近[22-23]。

由于監(jiān)獄安全管理的特殊性，調(diào)查人員不允許與羈押人員交流，而監(jiān)區(qū)負(fù)責(zé)人對信息表的核實(shí)不充分導(dǎo)致部分變量有較多缺失，可能造成單因素和多因素分析時有效樣本量降低，導(dǎo)致遺漏結(jié)核感染的可能影響因素，是本研究的局限之處。但本研究對比缺失值較多者和無缺失值者的差異，僅在戶籍分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他因素與結(jié)核感染率和PPD強(qiáng)陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此這些變量的缺失應(yīng)不影響危險(xiǎn)因素分析。盡管有不足，本研究結(jié)果仍可提示監(jiān)獄羈押人員結(jié)核感染率高，應(yīng)在開展患者發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)化療的基礎(chǔ)上重視加強(qiáng)結(jié)核感染的篩查和控制。有既往入監(jiān)史、并發(fā)其他慢性病史、年齡較長的羈押人員應(yīng)作為結(jié)核感染的重點(diǎn)檢測人群。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Survey of prevalence of latent TB infection and risk factors among inmates in a prison in Tianjin

ZHANGGuo-qin,WEIWen-liang,ZHANGYu-hua,ZHANGZhi,ZHONGDa,FUYan-yong.

TianjinTuberculosisControlCenter,Tianjing300041,China

FUYan-yong,Email：fuyanyong@sina.com

Prisons； Mycobacterium infection，tuberculosis； Risk factor； Regression analysis； Infection control

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.011

天津市科協(xié)科技團(tuán)體決策咨詢項(xiàng)目(TJSKX2015-JC22)

300041天津市結(jié)核病控制中心

傅衍勇，Email：fuyanyong@sina.com

2016-01-12)