病歷檔案管理無“小事”

郭丹

病歷檔案簡稱病案，是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中直接形成的客觀地，完整地反映每個患者的病情變化情況和診療過程的原始記錄，也是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，它具有嚴(yán)格的科學(xué)性和嚴(yán)肅的法律性。

病案是醫(yī)療活動中臨床多學(xué)科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)院管理中最主要的信息資料。隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理條例》的實(shí)施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫(yī)院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫(yī)院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據(jù)，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責(zé)任越來越大。

一、病歷管理責(zé)任重大

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請復(fù)印患者的病歷資料，都應(yīng)按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴(yán)格審核提出復(fù)印病歷申請人的材料，是保障合法復(fù)印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫(yī)或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報銷、醫(yī)療保險以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅持原則依法辦事

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復(fù)印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復(fù)印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細(xì)致的給他講明復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復(fù)印病歷，這樣就能更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來查閱、復(fù)印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認(rèn)為是患者的代理律師，就不需要委托書了，其實(shí)不然，這種情況只能按“申請查閱人為代理人”來處理，而復(fù)印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應(yīng)該是患者本人簽字認(rèn)可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無權(quán)查閱，他問道：“我有律師事務(wù)所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復(fù)印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴(yán)格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無權(quán)復(fù)印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復(fù)印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者代理關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復(fù)印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細(xì)致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調(diào)我的病歷，千萬不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責(zé)任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據(jù)。

五、病歷檔案管理的要求

要及時、科學(xué)地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務(wù)很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評比制度，定期進(jìn)行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴(yán)格要求的。

六、病歷管理仍需完善

從我們多年管理病歷檔案的工作經(jīng)驗(yàn)來看，我們的體會是這項工作既艱巨又嚴(yán)肅，總的感覺是這項工作仍需不斷探索和完善。如需不斷加大普法力度，患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多做法律知識宣傳，尤其是有關(guān)病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，以提高法律意識水平和職業(yè)道德水平，增強(qiáng)大家的法律、責(zé)任意識。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，以便更好的使患者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益得到保護(hù)。

（作者單位：秦皇島市第一醫(yī)院）